Séance du mercredi 6 avril 2011

NEUROCHIRURGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jacques Philippon et GErard Saillant

Résumé
Introduction: Ajuster la réanimation au devenir des malades demande de connaitre leur chance de récupération. La clinique et les examens disponibles actuellement ne sont pas assez fiables pour donner un pronostic individuel. L’IRM en tenseur de diffusion apporte des données précoces et quantifiables de l’intégrité de la substance blanche.
Matériel et Méthode : Etude prospective, multicentrique, réalisée chez 104 traumatisés crâniens graves et 70 patients en coma post anoxique ne présentant pas de signe de réveil à l’arrêt de la sédation. Une IRM multimodale standardisée est réalisée en phase subaiguë (>7 jours après l’accident). La FA, la diffusibilité radiale et axiale sont analysées automatiquement dans 20 régions d’intérêts prédéterminées. Le pronostic est déterminé à 6 mois pour les patients anoxiques et à 1 an pour les traumatisés crâniens.
Résultats: L’anisotropie fractionnelle est plus basse chez les patients ayant un mauvais pronostic. La diffusibilité radiale est augmentée chez les traumatisés crâniens tandis que la diffusibilité axiale est diminuée chez les anoxiques. Les faisceaux sous corticaux sont majoritairement lésés chez les anoxiques, à l’opposé des traumatisés crâniens chez qui les fibres blanches du tronc cérébral et des régions profondes sont plus sévèrement atteintes.
Discussion: Les résultats sont concordants en termes de localisation avec les données de la littérature. Cette approche pronostique va nécessiter la mise en place de banques mondiales d’IRM standardisées dans leur réalisation. A terme, un système pronostic sera mis à disposition de toutes les unités de réanimation, permettant de définir une cartographie individuelle du pronostic neurologique dès la seconde semaine de l’accident.

Résumé
Les méningiomes, représentant environ 20% des tumeurs intracrâniennes, sont de nature histologique bénigne ; se développant en dehors du tissu cérébral, ils permettent généralement une exérèse totale, assurant alors une guérison définitive. Certes des complications post-opératoires peuvent parfois être notées (hématomes intra cavitaires, infarctus cérébral d’origine veineuse) responsables de déficit neurologique plus ou moins durable. La mortalité moyenne globale post chirurgicale est de l’ordre de 5 %, mais varie notablement en fonction du terrain et surtout de la localisation.
Il est des tumeurs où l’ablation totale peut être envisagée sans poser de problèmes majeurs : c’est le cas des méningiomes de la convexité, de ceux insérés sur la faux ou les parois du sinus longitudinal supérieur dans sa partie antérieure et de certaines localisations basales (olfacto-jugales, arête sphénoidale moyenne et externe.
Un deuxième groupe est représenté par des lésions où l’exérèse complète est difficile : ce sont celles situées au niveau de la partie médiane de la base, en rapport avec l’hexagone de Willis et de ses branches de division (axe carotido-sylvien, bifurcation du tronc basilaire). L’englobement des axes artériels, parfois sans plan arachnoïdien de séparation, peut amener à laisser en place une mince pellicule tumorale, nécessitant une surveillance régulière ultérieure.
Il est enfin des cas où une attitude chirurgicale peut ne pas s’imposer d’emblée : c’est d’abord celui des méningiomes asymptomatiques ou de certaines localisations parfaitement encloses (sinus caverneux). Chez le sujet âgé (plus de 70 ans), l’indication doit être réservée aux tumeurs s’accompagnant d’une symptomatologie clinique franche ou d’un important effet de masse visible radiologiquement.
La place de la radiothérapie ne doit pas être sous estimée soit dans le cadre d’une reprise évolutive non opérable ou d’une rare transformation anaplasique.

Résumé
Née en 1912 avec Harvey Cushing, la neurochirurgie n’a cessé d’évoluer, cherchant toujours à améliorer ses techniques pour optimiser son efficacité tout en réduisant les effets secondaires. De grandes étapes ont été franchies avec la stimulation corticale (Cushing), la ventriculographie (Dandy, 1918), la stéréotaxie (Talairach, 1957- Leksell, 1951), la voie trans-sphénoïdale (Guiot, 1963), le microscope opératoire (Yasargil, 1967), les gestes endovasculaires (Serbinenko, 1974), la neuroendoscopie, la neuronavigation (1992), ou encore les électrodes profondes (Benabid, 1985).
La chirurgie de demain naîtra de l’approche visionnaire que soumettront certains praticiens. L’endoscopie, la robotique ? Ne faut-il pas aller au-delà, véritablement vers l’impossible : espérer demain ne plus avoir à endormir ni à ouvrir, tout en continuant à diagnostiquer, phénotyper, coaguler, réséquer, réparer… cela sans douleur et en ambulatoire ?
Grâce à la convergence avec d’autres disciplines, comme la radiologie, l’informatique, la génétique, la physique, le génie des matériaux et la chimie des nanoparticules, cette chirurgie nouvelle se dessine. Bientôt les gestes du chirurgien seront remplacés par des ondes, ses yeux par la résonance magnétique, l’anatomie par l’imagerie moléculaire, le bloc opératoire par un espace virtuel, les cicatrices par un point de ponction, les heures par des minutes !
Déjà, les résultats avancés par certaines équipes font qu’aujourd’hui, les ultrasons focalisés traversent la boîte crânienne, la photo thermie laser se réalise en anesthésie locale sous IRM, les greffes de cellules souches remplacent les neurones défaillants, les nanoparticules deviennent théragnostiques, des sondes hybrides sont testées sur l’animal, …
« La neurochirurgie est une chirurgie en devenir. Ce qui est impossible
aujourd’hui ne le sera pas demain ... » Clovis Vincent 1938.

Résumé
La prise en charge des lésions de la moelle épinière a bénéficié d’une meilleure connaissance de l’histoire naturelle et de la physiopathologie des affections médullaires, permettant une meilleure sélection des indications opératoires. Les tumeurs intra médullaires présentent une distribution spatiale et un refoulement ou envahissement des cordons et faisceaux qui sont propres aux types histologiques concernés. Cette organisation (plan de clivage), permet d’envisager une exérèse complète des épendymomes intramédullaires dans 80% des cas, et un contrôle à long terme dans plus de la moitié des cas d’astrocytomes avec préservation des capacités locomotrices. Les microscopes opératoires de dernière génération, l’échographie, les bistouris à ultrasons, l’enregistrement intra-opératoire sont autant d’aide à technique. L’injection d’imagerie fonctionnelle multimodale dans le microscope, la neuronavigation, la fluorescence sont en voie de développement. Après intervention les techniques de rééducation proprioceptive accélèrent la récupération du schéma de la marche, lors de la réhabilitation du syndrome cordonal postérieur consécutif à la myélotomie commissurale.
La mise en tension du cordon médullaire, la sténose des espaces sous arachnoïdiens, les déformations vertébrales sont autant de facteurs environnementaux susceptibles d’engendrer une dégradation neurologique à long terme. Les séquences de flux en Imagerie par résonnance magnétique, le tenseur de diffusion précisent l’environnement médullaire et l’état fonctionnel du réseau conduisant à des interventions de libération médullaire, réfection des espaces sous arachnoïdiens, correction de déformation volontiers dans le cadre de collaboration neuro-orthopédique.
A plus long terme, les paradigmes d’interface homme machine et de restructuration médullaire constituent les deux principales voies de recherche en réhabilitation médullaire.