Séance du mercredi 13 juin 2012

THERAPEUTIQUE INTERVENTIONNELLE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Iradj Gandjbakhch

Résumé
L'évolution clinique de l'accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) est fortement corrélée à la recanalisation précoce. Les patients qui ont une occlusion d'artères de gros calibre, ceux qui ont des scores de sévérité clinique élevé, (score NIHSS > 12) sont peu susceptibles de bénéficier des traitements fibrinolytiques (rt-PA) et ceux pour lesquels le traitement fibrinolytique a échoué sont des candidats potentiels pour les techniques de revascularisation mécanique.
Les systèmes de désobstruction mécanique font appel soit à la thrombo-aspiration, soit au retrait mécanique de caillots par stents non implantables. De multiples études monocentriques rétrospectives ont montré l'intérêt de ces techniques. Des essais prospectifs et une seule étude randomisée contrôlée évaluant l'apport de la thrombectomie en cas d'échec de fibrinolyse intraveineuse (étude THRACE) sont en cours.
La thrombectomie présente des résultats acceptables en terme d'efficacité et de sécurité dans le traitement des patients présentant un AVCI et est une option thérapeutique intéressante chez les patients hors délai de la fibrinolyse ou présentant une contre-indication au traitement fibrinolytique.
La place des techniques invasives dans l'arsenal thérapeutique de l'infarctus cérébral en association avec le rt-PA ou comme traitement de première ligne d'une part et le mode de sélection des patients par IRM ou CT-Perfusion d'autre part sont les défis qui devront être relevés pour valider la thrombectomie mécanique.

Abstract
The clinical progression of acute ischemic stroke (AIS) is strongly correlated with early recanalization. Patients with occlusion of large arteries, those with scores of high clinical severity (NIHSS score > 12) are unlikely to benefit from thrombolytic therapy (rt-PA) and those for which the fibrinolytic treatment failed are potential candidates for mechanical revascularization techniques.
Mechanical systems used for revascularizationeither act as thrombo-aspiration or mechanical removal of by clots by non-implantable stents. Multiple single-center retrospective studies have shown the value of these techniques. Prospective trials and one randomized controlled trial evaluating the contribution of thrombectomy in case of failure of intravenous thrombolysis (THRACE study) are underway.
Thrombectomy has acceptable results in terms of efficacy and safety in the treatment of patients with AIS and is an attractive therapeutic option for patients out of time or contraindicated to fibrinolytic therapy.
Inclusion of invasive techniques in the armamentarium of cerebral infarction in combination with rt-PA or as first-line treatment on one hand and the method of selecting patients by MRI or CT Perfusion on the other hand are challenges that must be addressed to validate the mechanical thrombectomy therapeutic option in the future.

Résumé
L’embolisation directe des anévrysmes artériels est une technique récente, utilisée le plus couramment en seconde intention en cas d’échec de l’embolisation trans-artérielle ou d’endofuite autour des endoprothéses artérielles. La voie d’abord habituelle est une voie trans-pariétale de proximité et le matériel utilisé est habituellement une colle polymérique ou un recombinant de fibrine humaine. L’embolisation artérielle par voie trans-cave est une technique d’apparition récente dont l’utilisation est actuellement limitée à quelques équipes dans le cadre d’endofuites après la mise en place d’endoprothéses aortiques pour anévrysme.
Nous rapportons l’embolisation par voie trans-cave d’un faux anévrysme développé au dépend d’une branche de l’artère pancréatico-duodénale inférieure chez une patiente en échec d’embolisation trans-artérielle dans un contexte de déglobulisation aigüe. Une embolisation trans-pariétale était rendue impossible du fait d’interpositions digestives et viscérales multiples. Compte-tenu de la proximité entre la veine cave et le faux anévrysme, une ponction trans-cave de ce dernier était réalisée par voie trans-fémorale après repérage du faux anévrysme dans deux plans orthogonaux. L’embolisation directe du sac anévrysmal était réalisée à l’aide de fibrine. L’exclusion du faux anévrysme était vérifiée en peropératoire et confirmée par deux scanners réalisés à une semaine et deux mois. La patiente ne présentait pas de récidive d’épisode de déglobulisation.
L’utilisation de la voie trans-cave afin d’accéder à la vascularisation artérielle d’un organe de voisinage n’a jamais été rapportée auparavant, elle apparaît comme un instrument supplémentaire dans l’arsenal des techniques endovasculaires.

Abstract
Direct embolization of arterial aneurysms is a recent technique mostly used in case of failed trans-arterial embolization or in case of endoleak around covered stent. Usually, a trans-parietal approach is used and the embolization material is a polymeric glue or a human fibrin recombinant. Trans-caval approach for arterial embolization is new and limited to a small number of radio-surgical teams and used for the treatment of endoleaks after EVAR. We report the case of a trans-caval embolization of a pancreatico-duodenal branch aneurysm after an attempted failed trans-arterial on a patient presenting with acute bleeding, a trans-parietal embolization was not indicated due to the multiple visceral interpositions. Basing on the false aneurysm and the inferior vena cava proximity, a direct puncture of the false aneurysm was achieved via a right venous femoral approach after two orthogonal tracking and embolization was completed with fibrin. False aneurysm exclusion was confirmed by two CT made after the first week and the second month. There was no recurrence of bleeding.
This is the first report of a trans-caval report approach to access to a side organ arterial bed. It appears to be an additional tool in the area of endovascular technique.