Séance du mercredi 20 mars 2013

LA CHIRURGIE AMBULATOIRE 2013 – SEANCE PLENIERE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jean-Pierre Triboulet (Lille) et Corinne Vons (Paris)

Résumé
La mise en place du programme RRAC (Récupération Rapide Après Chirurgie) a permis d'organiser des colectomies lors d'un chemin clinique de 48 heures. De plus, notre expérience importante en chirurgie ambulatoire (plus de 80 % des cures de hernie inguinale, cholécystectomie et anneau gastrique ajustable) nous a permis d'envisager une colectomie en ambulatoire.
Un patient de 66 ans, aux antécédents de cure de hernie discale, de cure de hernie inguinale bilatérale coelioscopique en ambula-toire, présentant un cancer non franchissable de la jonction recto sigmoïdienne non métastatique sur le TDM TAP, était inclus dans le programme RRAC en ambulatoire. Il a bénéficié d'une résection recto sigmoïdienne laparoscopique avec anastomose colorectale infra péritonéale.
Le protocole anesthésique spécifique, pré, per et postopératoire a essentiellement comporté l’utilisation de molécules de courte du-rée d’action, d’une analgésie anticipée multimodale avec épargne morphinique et d’une limitation des apports liquidiens. Aucune analgésie complémentaire en SSPI (Salle de Soins Post Interventionnelle) n’a été nécessaire et un relai par antalgiques usuels per-os a été pris dès la sortie de SSPI avec la reprise alimentaire.
Celle-ci était débutée 3 heures après la fin de l'intervention et le lever puis la marche à la cinquième heure. Le patient a regagné son domicile moins de 12 heures après son admission avec une surveillance biologique à J2 J4 et J8 et une surveillance par infirmière quotidienne jusqu'à J10.
L'histologie a confirmé l'existence d'un adénocarcinome classé T3N2b (7+/16) M0. Le patient a été revu à J14, il n'a présenté aucune complication et était très satisfait de cette prise en charge en ambulatoire.

Résumé
La chirurgie prothétique du genou et de la hanche en ambulatoire.
Le développement de la chirurgie ambulatoire nous a fait évoluer vers des actes de plus en plus lourds : pourquoi pas la PTG ou la PTH ?
Notre idée a été de « démédicaliser » le patient le plus rapidement possible (pas de perfusion, pas de drainage, lever immédiat…), après l’intervention.
Le problème majeur étant la douleur post-opératoire, nous avons utilisé une antalgie innovante par anesthésie locale pure, préser-vant la motricité du patient. Nous avons ainsi pu valider la faisabilité technique de la PTG et de la PTH en ambulatoire.
Mais il fallait surtout démontrer le bénéfice pour le patient.
La réponse est apportée par les patients eux-mêmes, qui plébiscitent la PTG ou la PTH en ambulatoire. La rapidité de récupération est spectaculaire et accélérée par rapport à une prise en charge classique. Les patients, très informés préalablement, et acteurs de leurs soins, appréhendent leur séjour et ses suites différemment.
En conclusion, toutes les PTG ou les PTH ne sont pas éligibles à l’ambulatoire, mais cette prise en charge pourrait rapidement être considérée comme la référence pour un grand nombre d’entre elles.
Intervenant : H Judet (Paris)

Résumé
Une prise en charge en ambulatoire, avec son circuit court et continu, son attention soutenue et un retour rapide au cadre de vie, peut présenter de réels avantages chez le sujet âgé : moins de désorientation, de troubles cognitifs ou confusionnels, moins de complications, en minimisant les risques d’hypoxie, d’hypovolémie et d’hypothermie et moins d’infections nosocomiales.
Mais un certain nombre de conditions doivent être remplies. La sélection doit être stricte mais ouverte en n’excluant pas par prudence excessive ni en incluant au-delà du raisonnable. La prise en charge peropératoire ne doit pas déstabiliser un sujet âgé vulnérable, aux fonctions et aux capacités de réserve altérées. Une attention particulière devra être portée à la prévention des troubles cognitifs et confusionnels post-opératoires et à la prise en charge de la DPO. La phase extrahospitalière, pré et surtout post-opératoire ne doit pas constituer un risque supplémentaire. Un environnement adapté, informé et réactif est essentiel. La présence et la qualité de la personne accompagnante joue souvent un rôle fondamental.
Des éléments d’avenir comme la chirurgie mini-invasive, la robotique, la télémédecine, la mise à disposition d’anesthésiques locaux à libération prolongée pourront peut-être faire bénéficier de plus en plus de sujets âgés d’une prise en charge en ambulatoire dans des conditions encore meilleures de sécurité et ce confort.

Abstract
Ambulatory surgery means taking charge of patients in a short, continuous and careful manner allowing a safe and quick return back to a usual and reassuring living environment. Concerning elderly people, this way of proceeding can be considered as a real advantage: less disorientation, less cognitive dysfunction and postoperative delirium, less adverse effects by minimizing risks of hypoxia, hypovolemia and hypothermia, less nosocomial infections. In order not to jeopardize these benefits, some specific conditions must be met. Patient’s selection for ambulatory surgery must be strict as well as realistic. Perioperative management must not lead to a destabilization of patient’s medical status already made vulnerable by impaired physiological capacities. Special attention must be dedicated to the prevention of cognitive dysfunction and postoperative delirium, also than to uncontrolled post-operative pain. The two periods before and especially after patient’s admission must also be managed very carefully. An appropriate, well informed and quick to react accompanying person is therefore essential. In the future, mini invasive and/or robotic surgery, telemedicine and the use of liposomal local anaesthetics may allow more elderly patients to take a real advantage of ambulatory surgery.

Résumé
Classiquement l’hébergement postopératoire se justifiait par : 1- l’identification et le traitement d’une éventuelle complication pos-topératoire liée à la chirurgie, selon le principe de précaution (reconnaissance d’un doute) ; 2- le traitement des symptômes postopératoires en rapport avec la chirurgie qu’ils soient immédiats et empêchent la sortie (douleurs, nausées et vomissements, trouble du transit, perte d’autonomie). En même temps que la chirurgie ambulatoire se développait, les professionnels ont appris à anticiper les suites et à gérer les risques postopératoires. La gestion du risque chirurgical en ambulatoire est celle des complications postopératoires et des suites opératoires « habituelles» (en dehors de toute complication) liées à l’acte chirurgical.
Gérer le risque chirurgical en ambulatoire c’est :
1- avoir évalué la probabilité de survenue, la gravité et le délai de survenue des complications postopératoires de l’acte chirurgical et d’avoir ainsi déterminé s’il était réalisable en ambulatoire (bénéfice/risque) ;
2- avoir anticipé pour suffisamment maîtriser tous les symptômes et handicaps postopératoires dont il est responsable pour que le patient puisse sortir le soir même de son intervention, et qu’il soit pas amené à revenir pour les manifestations de suites opératoires « habituelles». Le chirurgien a un rôle très important, qu’il ne doit pas sous-estimer, dans l’aptitude du patient à la sortie, et dans la prévention des consultations et/ou réadmissions imprévues après la sortie.
Illustration par les exemples de trois interventions : cholécystectomie par laparoscopie, thyroïdectomie et cure de hernie inguinale.
Intervenant : D JAECK (Strasbourg)

Résumé
Compte tenu des enjeux liés au développement de la chirurgie ambulatoire à la fois pour les patients, les professionnels de santé, les établissements et les tutelles, l’Anap et la Has ont construit un partenariat fin 2011 renforcé autour d’un programme de travail com-mun sur la chirurgie ambulatoire. L’objectif est de fournir aux acteurs de terrain des outils, guides, recommandations et des accom-pagnements. Le programme pluriannuel se décompose en 6 axes, depuis la revue de la littérature internationale jusqu’à la prise en compte des résultats des travaux communs dans l’évolution de la procédure de certification et d’accréditation. L’axe pivot de ce programme consiste en la publication de recommandations organisationnelles et d’outils à partir de deux démarches terrain. L’une consiste à identifier les facteurs clés de succès (organisationnels et culturels) à travers un benchmark ciblé sur les 15 établissements français les plus performants en ambulatoire, l’autre en une analyse de risque organisationnel à partir de méthodes éprouvées visant à identifier les défaillances potentielles et les barrières de sécurité à mettre en œuvre dans un échantillon de 5 établissements de santé. Les recommandations organisationnelles seront publiées fin mars 2013 et associeront des principes fondamentaux qui repren-nent les concepts de la chirurgie ambulatoire (gestion des flux et gestion des risques) et qui sont considérés comme les bases indis-pensables et préalables à toute démarche, des éléments stratégiques de niveau global, des éléments à visée opérationnelle et une vi-sion prospective du développement futur de la chirurgie ambulatoire.
Intervenant : JP TRIBOULET (Lille)

Résumé
Tirage d’une commission de cinq membres titulaires et titulaires honoraires chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres Titulaires le 20.3