Séance du mercredi 16 octobre 2013

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE OU ENDOSCOPIE FLEXIBLE CHIRURGICALE ?
17h00-19h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe Topart (Angers)

Résumé
Introduction. L'endoscopie flexible interventionnelle supplante progressivement de nombreuses interventions chirurgicales. Cela conduit à une diminution du nombre et des types d'opérations effectuées par les chirurgiens. Alors que seule une poignée de procédures NOTES sont devenues pratique courante, cela a stimulé l'intérêt pour les interventions endoscopiques comme l'ESD, les procédures bariatriques, polypectomy hybride, la réparation de perforations et fistules, etc.
La formation, et l'accès, à l'endoscopie flexible pour les chirurgiens sont très variables d'un pays à l'autre. Dans les pays où les chirurgiens ont été formés en endoscopie, les critères de formation sont renforcés et les sociétés spécialisées parrainent des « Cours d'endoscopie flexible pour les chirurgiens ». En France, où les chirurgiens ne sont pas traditionnellement formés en endoscopie, la situation est plus difficile. Il y a peu de possibilités de formation pour les chirurgiens et aucune organisation pour former les internes ou boursiers en chirurgie et presque peu de filières établies pour accréditer les chirurgiens en endoscopie dans la plupart des hôpitaux.
Conclusion. Soit les chirurgiens apprennent l'endoscopie flexible, soit les opérations et les traitements des maladies relevant de la chirurgie tomberont de plus en plus dans le domaine des collègues d'endoscopie médicale. Avec des chirurgiens relégués à quelques procédures de base, et incapables de gérer les états pathologiques complexes, l'intérêt pour une carrière de chirurgien va continuer à baisser et le déficit en chirurgiens prenant soin de nos populations vieillissantes va s'accélérer de façon alarmante. La France doit introduire l'endoscopie flexible dans le programme de base de formation en chirurgie, peut-être en utilisant le modèle de formation des États-Unis et aussi le « FES », examen de certification validée. Des cours postuniversitaires dans les applications de l'endoscopie flexible à la pratique chirurgicale doivent être organisés et les chirurgiens encouragés à y participer. Enfin, l'Académie de Chirurgie doit travailler avec les Sociétés d'endoscopie pour garantir les droits des chirurgiens pour qu'ils puissent être accrédités en endoscopie flexible et, qu'ils puissent accéder aux équipements et installations d'endoscopie dans les hôpitaux français.

Abstract
Introduction. Interventional flexible endoscopy is progressively supplanting many surgical procedures. This leads to a decrease in the number and types of operations performed by surgeons. While only a handful of NOTES procedures have become common practice, it has stimulated interest in endoscopic interventions like ESD, endoluminal bariatric procedures, hybrid polypectomy, fistula and perforation repair, etc.
Training in and access to, flexible endoscopy for surgeons are highly variable from country to country. In countries where surgeons are trained in endoscopy, training criteria are being strengthened and specialty societies are sponsoring "flexible endoscopy for surgeons" courses. In France, where surgeons are not traditionally trained in endoscopy, the situation is more difficult. There are few training opportunities for surgeons and no procedure to train surgery residents or fellows and almost no pathway for privileging surgeons in endoscopy in most hospitals.
Conclusion. Surgeons will either learn flexible endoscopy or increasingly operations and surgical disease treatments will be relegated to our medical endoscopy colleagues. With surgeons relegated to a few basic procedures and incapable of managing complex disease states, the interest in a surgical career will continue to decline and projected deficits in surgeons to care for our aging population will accelerate alarmly. France must introduce flexible endoscopy into the basic curriculum of surgery residency training, perhaps using the model of the US flexible endoscopy curriculum, and "FES" validated certifying exam. Post-graduate courses in applications of flexible endoscopy to surgical practice should be supported and surgeons encouraged to participate. Finally, the Académie National de Chirurgie must work with the endoscopy societies to secure the rights of surgeons to become credentialed in flexible endoscopy and to access endoscopy equipment and suites in French hospitals.

Résumé
Objectifs. La myotomie oesophagienne per-orale par endoscopie flexible (POEM) est une alternative non-invasive au traitement chirurgical de l’achalasie. La technique de ce procédé a été mise au point après une expérimentation animale préalable ayant permis de confirmer la bonne faisabilité d’une myotomie œsophagienne par abord sous-muqueux.
Méthode. Le procédé POEM a été officiellement approuvé par un Comité d’Évaluation et un consentement explicite obtenu de tous les patients avant l’intervention. Les interventions ont toutes été l’objet d’un enregistrement dans la base prospective de données de notre Université. Les indications opératoires ont concerné toutes les formes d’achalasie, à part les formes terminales justiciables d’une œsophagectomie. 420 patients ont été traités selon cette technique depuis 2008.
Sous anesthésie générale avec insufflation de CO² est inséré un endoscope /0° avec coiffe distale transparente (Olympus MH-588). Une lame à extrémité triangulaire (Olympus KD-640L) est utilisée pour la dissection du plan sous-muqueux et des fibres musculaires circulaires. Après injection sous-muqueuse de 10 ml de sérum physiologique, une incision longitudinale de 2 cm est pratiquée 13 cm en amont de la jonction œsogastrique. L’utilisation d’une coagulation par pulvérisation facilite la dissection de ce plan jusqu’à l’estomac, 3 cm au-dessous de la jonction. La section des faisceaux musculaires circulaires est pratiquée, dans une zone située sur l’œsophage à 2h, commençant à 2 cm de l’incision muqueuse et se prolongeant jusqu’à 2 cm au-dessous de la jonction œsogastrique. La muqueuse est fermée par des clips hémostatiques.
Résultats. Chez 43 patients, l’achalasie avait été à l’origine d’un œsophage de type sigmoïde. La longueur moyenne du tunnel pratiqué a été de 15 cm avec un maximum de 26, et sa largeur a intéressé approximativement le tiers de la circonférence de l’œsophage. Un pneumopéritoine s’est produit dans 6 % des cas et a justifié une ponction abdominale. Chez l’un de nos opérés, est survenue une péritonite convenablement contrôlée par les antibiotiques et, chez un autre, un pneumothorax a nécessité un drainage. L’amélioration considérable du score/symptômes a été notée dans tous les cas, avec toutefois la nécessité pour un petit nombre de patients d’une dilatation unique par sonde à ballonnet. Un reflux acide symptomatique a été observé dans 23,5 % des opérés, avec traitement par les IPP pour 4,8 %.
Conclusion. Le procédé POEM par endoscopie œsophagienne flexible est un procédé nouveau, peu invasif, du traitement de l’achalasie. Il peut être appliqué aux achalasies de tous stades de sévérité. Ses résultats à court et moyen terme sont excellents.

Abstract
Objective. Per-oral endoscopic myotomy (POEM) aims to represent a less invasive alternative to the surgical of achalasia. It was developed after experimental animal studies demonstrated the feasibility of submucosal myotomy.
Methods. The POEM procedure was approved by the institutional review board and informed consent was obtained from all patients. Procedures were registered in a prospective university database. Indications include all forms of achalasia except the terminal stage requiring esophagectomy. Since 2008, 420 consecutive patients were treated using this approach.
Under general anesthesia with CO2 insufflation, a 0° endoscope with a transparent distal cap (MH-588, Olympus) is inserted. A triangle tip knife (KD-640L, Olympus) is used to dissect the submucosal layer and to divide the circular muscle bundles. A 2 cm longitudinal incision is made on the esophageal mucosa after a submucosal injection of 10 ml saline 13 cm proximal to the gastroesophageal (GE) junction. Spray coagulation mode allows the dissection of the submucosal space down to the stomach, 3 cm below the GE junction. Circular muscle bundles are divided in a 2 o’clock position starting 2 cm from the mucosal incision to 2 cm below the GE junction. The mucosal opening is closed by hemostatic clips.
Results. 43 of the patients had sigmoid achalasia. The mean length of the tunnel was 15 cm with a maximum of 26 cm and its width was approximately 1/3 of the esophageal circumference. Pneumoperitoneum occurred in 6%, sometimes requiring needle puncture of the abdomen. One patient had a localized peritonitis controlled by antibiotics and another required a chest tube for a pneumothorax. Symptom score improved dramatically in all cases but a few patients required single balloon dilatation. Symptomatic acid reflux was observed in 23.5% and 4.8% of the patients were treated by proton pump inhibitors.
Conclusion. POEM is a novel less invasive treatment of esophageal achalasia with no skin incision. POEM can be applied to any grade achalasia. Short - to middle-term results are excellent.

Abstract
Endoscopy is playing a growing role in the management of obesity.

Transoral gastroplasty has been shown feasible and safe. It was demonstrated possible to create a vertical pouch with a distal endoluminal restriction. A 300 patients multicentric randomized sham controlled trial showed a significant advantage over the sham procedure but was judged insufficient by the FDA. Duodenojejunal sleeves induce a modest weight loss but are associated with significant improvement of diabetes. They are still a temporary treatment, given the fact that they can be left in place for only 6 months. Other implantable devices mimicking restrictive surgery are also under evaluation.

Endoscopy is also playing a major role in the management of complications associated with bariatric surgical procedures. Anastomotic leaks are probably the most difficult complications occurring after RYGBP and sleeve gastrectomies. The use of sealants and sclerosing agents has been described in small series, as well as in attempts to close staple line dehiscence. Endoscopic stiching has also been reported in small series. The largest experience has been reported in treating post-bariatric surgery gastrocutaneous leaks using self-expandable metal stent. An elegant technique of successive placement of metal stents for closure of the fistula followed by the placement, after 2 to 4 months, of a plastic stent which induces by pressure a necrosis of the hyperplasia and allows the removal of the metal stent allows to manage a majority of cases. Endotherapy is also effective in the management of migrated bands and rings.

Abstract
Low lying rectal polyps or T1 adenocarcinomas can be resected by transanal techniques (parachute or flaps), but these techniques can be used for small lesions, and up to the distal third of the rectum.

TEMS, described by Buess, is a specific surgical device that allows creating a stable pneumorectum as surgical field. Laparoscopic instruments are then used to perform the endoluminal resection and sutures if necessary. A full thickness resection is thus performed with easily controlled surgical margins. Comparative studies demonstrated that TEMS is more effective than traditional transanal resections for achieving complete resections and negative surgical margins. Large lesions can be resected, and up to 10 cm anteriorly or 12 cm posteriorly from the anal verge.

Morbidity is low, and peritoneal effraction can be managed either by direct suture or by laparoscopic conversion.

TEMS thus allows to avoid proctectomies for benign and superficial malignant lesions of the middle and distal rectum. However, the endorectal surgical field requires a specific learning curve. In addition, published results confirm that a rigorous selection of T1 tumours is mandatory in order to preserve patients’ curability. New technical single use devices are currently available as alternatives to the initial Buess rectoscope, thus minimizing the costs.