Séance du mercredi 19 mars 2014

CHIRURGIE HÉPATIQUE EN-DEHORS DE LA TRANSPLANTATION
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : François- René PRUVOT (Lille)

Résumé
Trois raisons motivent aujourd’hui la tenue d’une séance de l’Académie sur les techniques de chirurgie du foie : (i) la France est un des pays au monde où la chirurgie du foie, discipline jeune (la 1ère hépatectomie réglée fut faite à Paris en 1951) en constante évolution, est parmi les plus innovantes, (ii) c’est une chirurgie digestive complexe comprenant un panel d’interventions élevé, où l’intégration des technologies ergonomiques, optiques et robotiques voire de chirurgie amplifiée a été compliquée à mettre en œuvre compte tenu du poids et de l’anatomie du foie et du risque hémorragique, (iii) c’est une chirurgie dont les progrès techniques, associés aux progrès de la chimiothérapie, ont révolutionné le pronostic du cancer colorectal métastatique et du foie, respectivement 4ème et 2ème cause de cancer.[1] Le nombre d’hépatectomies (7500/an, 14 pour 100.000 habitants) est difficile à estimer en France compte tenu des imprécisions de codification par le système PMSI (Olivier Farges). Moins de 20% sont faites par voie coelioscopique. Moins de 6% des plateaux techniques en font plus de 50/an. La mortalité opératoire est de 3,2%, corrélée au volume d’activité. [2] La révolution coelioscopique a pris sa place dans l’arsenal des hépatectomies, le plus souvent tumorectomies ou segmentectomies pour des segments accessibles. La lobectomie gauche par laparoscopie est devenue un standard chirurgical et un modèle d’apprentissage. Mais la réalisation d’hépatectomies majeures reste peu codifiée (pertes sanguines, repères anatomiques fiables, séquences reproductibles). Une technique d’hépatectomie droite par laparoscopie, mise au point par Olivier Soubrane et Olivier Scatton a été prospectivement évaluée entre 2011 et 2013. Trente malades ont été inclus. Le taux de conversion était de 30%, le taux de transfusion était faible (7%) et le taux de complications de 20%, avec un résultat carcinologique satisfaisant. [3] L’immersion complète dans le champ opératoire est, depuis peu, rendue possible par la vision stéréoscopique et le robot. L’apport de la 3D (Brice Gayet) reste discuté car les études publiées sont contradictoires. La vision 3D faciliterait la réalisation pour les débutants et pour les experts, avec gain de temps et de qualité des gestes. La pixellisation aux mouvements de la caméra, la déformation des structures lointaines sont des limites technologiques. La fluorescence au vert d’indocyanine en lumière infrarouge permet de visualiser les voies biliaires ou la segmentation du foie. Dans un futur proche, l’incrustation d’images et le recalage temps réel vaincront la rigidité des représentations virtuelles. [4] La résection hépatique robot-assistée (Karim Boudjema) semble une technique sure, reproductible entre des mains expérimentées. Les séries rapportées dans la littérature sont courtes. Douze malades opérés sur une période de 18 mois révèlent les problématiques suivantes: l’absence de retour de force et l’importance du volume spatial de déplacement peuvent imposer une conversion en laparotomie (saignement ou défaut d’exposition). [5] Dans les résections hépatiques étendues le volume de foie fonctionnel restant est insuffisant pour supporter des contraintes hémodynamiques locales lié à l’hépatectomie. Afin de prévenir ce « barotraumatisme » hépatique qui est l’origine de lésions tissulaires, un anneau en silicone (Anneau MID-AVR™) a été inventé pour diminuer le flux portal avec un gradient de pression porto-cave intra-hépatique inférieur à 10 mm Hg dans les 48 premières heures après hépatectomie (Éric Vibert). Une meilleure compréhension du mécanisme physiopathologique responsable de l’insuffisance hépatique a généré le projet iFLOW (Intraoperative Fluorescence Liver Optimization Workup) financé par l’ANR pour la réalisation d’une modélisation mathématique du foie. Ce projet intégrant l’INSERM U787, l’INRIA et 2 sociétés (Fluoptics et MID) va évaluer les variations hémodynamiques, volumétriques, histologiques et fonctionnelles du foie restant après hépatectomie chez le porc. Ces données, analysées à une échelle macro- et microscopique, serviront à la réalisation d’une modélisation numérique du foie après hépatectomie (sur le modèle du « Virtual Liver Network » (http://www.virtual-liver.de/).
Ainsi, en termes d’analyse de santé publique, de développement des standards et des innovations opératoires coelioscopiques, du défrichement des techniques robot-assistées et de la modélisation du comportement anatomo-hémodynamique la chirurgie du foie en France tient une place de premier plan dans le débat scientifique international.

Résumé
La pratique des hépatectomies, classées parmi les interventions chirurgicales spécialisées et à haut risque, a été principalement rapportée à partir de l’expérience de centres experts. Les données nationales, qui seules permettraient d’avoir une évaluation objective des pratiques et des besoins sont pratiquement inexistantes.
L’analyse nationale des bases PMSI pour la période 2007-2012 montre que : (i) l’incidence des hépatectomies est actuellement de 14/100.000 habitants adultes (environ 7500/an) et progresse de 2%/an, (ii) l’offre, est très variable d’une région à l’autre (quotient de 4,5) mais les transferts de patients d’une région à l’autre permettent dans une certaine mesure de lisser l’accès aux soins (quotient de 2,2), (iii) ces hépatectomies sont réalisées dans plus de 500 hôpitaux, dont près des ¾ pratiquent moins de 10 hépatectomies/an, (iv) la mortalité à 90 jours est de 5,8%, corrélée de façon indépendante au type de structure et au volume annuel d’hépatectomie, (v) l’utilisation de la laparoscopie pour la pratique des hépatectomies n’a pas atteint le seuil des 20% définissant l’adoption d’une technique, ni au niveau des actes réalisés, ni au niveau des structures en réalisant.
Ces résultats incitent : (i) à encourager la création de filières de soin, (ii) à adapter la formation des futurs chirurgiens, (iii) au développement d’observatoires permettant une plus grande transparence des résultats, (iv) et à identifier les soutiens permettant de les rendre effectifs.

Discussant : René ADAM (Paris)

Résumé
Si la lobectomie gauche par laparoscopie est devenue un standard chirurgical, la réalisation des hépatectomies majeures reste peu codifiée. Le manque d’ergonomie et de vision ressenti en cœlioscopie rend ces interventions plus compliquées en particulier pour le contrôle des plans de section et la gestion du risque hémorragique. La standardisation de la technique des hépatectomies majeures est donc utile et était préconisée lors de la conférence de consensus de Louisville en 2008. Les résultats de 5 méta-analyses récentes ont démontré que les hépatectomies souvent mineures saignaient moins, et que le taux de complications post-opératoires était inférieur comparativement à la voie ouverte. Plutôt que de codifier la technique en fonction du simple « savoir-faire » chirurgical, l’idéal serait de proposer une technique qui tient compte d’objectifs ayant démontré une efficacité en terme diminution des complications et respectant les règles oncologiques. La technique d’hépatectomie majeure doit donc tenir compte essentiellement de la limitation des pertes sanguines, permettre des repères anatomiques fiables et reproductibles et enfin de limiter le risque de dissémination métastatique.
Après une phase d’apprentissage progressant de la gauche vers la droite, nous proposons une technique d’hépatectomie droite par laparoscopie dont les objectifs sont de répondre aux critères cités. La technique et son rationnel sont présentés dans cet exposé. Elle a été prospectivement évaluée entre 2011 et 2013. Trente malades ont été inclus. Le taux de conversion était de 30%, le taux de transfusion était faible (7%) et le taux de complications de 20%. Les résections étaient oncologiquement satisfaisantes.

Discussant : David FUKS (Paris)

Résumé
La résection hépatique robot-assistée est un nouveau mode d’exercice de la chirurgie du foie. Elle est une chirurgie mini invasive et offre, par rapport à l’approche laparoscopique conventionnelle, l’avantage théorique d’une immersion complète dans le champ opératoire et une manipulation moins rigide. Les séries courtes et peu nombreuses rapportées dans la littérature font de cette approche une technique sure, reproductible entre des mains expérimentées.
Douze malades ont bénéficié d’une résection hépatique robot assistée dans notre service sur une période de 18 mois: 4 tumorectomies (2 adénomes et 2 CHC/cirrhose), 5 lobectomies gauches (2 CHC / cirrhose ; 1 CHC/ foie sain, 2 HNF) 1 trisegmentectomie II-III-IV (CHC/foie sain), 2 hépatectomies droites (1 adénome et 1 CHC/ cirrhose). Le robot comportait 1 bras optique et 3 bras opérateurs. Un assistant, placé entre les jambes aidait le robot à l’aide de deux trocarts sus pubiens. Un clampage pédiculaire était appliqué dans tous les cas. Le parenchyme hépatique était ouvert par discision. L’absence de retour de force et l’importance du volume spatial de déplacement on été les deux principales difficultés ressenties. Aucun incident grave n’est survenu pendant la procédure. Une conversion en laparotomie était nécessaire dans 4 cas (33%) en raison d’un saignement sus hépatique (1 cas) ou d’un défaut d’exposition (3 cas). Les suites opératoires on été simples pour tous les opérés.
Ces premiers résultats nous encouragent à poursuivre notre pratique dans des cas encore sélectionnés et laissent penser que cette technique pourrait à terme supplanter la cœlioscopie classique en apportant l’avantage de gestes automatisés notamment au moment de la transsection du parenchyme.

Discussant : Daniel CHERQUI (Paris)

Résumé
L’insuffisance hépatique est la principale cause de mort après hépatectomie, en particulier après hépatectomie majeure qui laisse en place un volume de foie inférieur à 0,5% du poids corporel. Dans cette situation, le volume de foie fonctionnel restant est insuffisant pour supporter des contraintes hémodynamiques locales lié à l’hépatectomie tout en conservant une capacité de régénération et une fonction. Nous avons montré qu’une pression portale peropératoire supérieure à 20 mm de Hg après hépatectomie majeure sur foie non cirrhotique chez l’homme est un élément prédictif majeur de l’insuffisance hépatique et de mortalité post-opératoire (Allard et al., Ann Surg 2013). Cette brutale augmentation de pression est le témoin de l’inadéquation entre le flux sanguin qui entre dans le foie et celui qui en sort. Afin de prévenir ce « barotraumatisme » hépatique qui est l’origine de lésions tissulaires responsables, au moins en partie, de l’’insuffisance hépatique, nous avons développé un anneau en silicone (Anneau MID-AVR™) se disposant autour de la veine porte et dont le diamètre interne est très finement modulable via un remplissage liquidien. L’anneau MID-AVR™ a pour objectif de conserver un gradient de pression porto-cave intra-hépatique inférieur à 10 mm Hg dans les 48 premières heures après hépatectomie avant d’être retirée par voie externe sans réintervention. Une étude chez le gros animal a démontré l’efficacité de l’anneau sur l’amélioration de la fonction hépatique lors de la première semaine après hépatectomie majeure et l’efficacité de son système d’extraction par voie externe au 3ème jour post-opératoire. Un projet d’étude de phase I/II démontrant l’innocuité de l’anneau MID-AVR™ chez l’homme est actuellement évalué par le Comité d’Ethique. L’optimisation de l’importance de la sténose portale et de sa durée implique une meilleure compréhension du mécanisme physiopathologique responsable de l’insuffisance hépatique. Pour ce faire, le projet iFLOW (Intraoperative Fluorescence Liver Optimization Workup) a été financé l’ANR pour la réalisation d’une modélisation mathématique du foie entre Septembre 2013 et Septembre 2017 sur le modèle du « Virtual Liver Network » (http://www.virtual-liver.de/). Ce projet intégrant l’INSERM U787, l’INRIA et 2 sociétés (Fluoptics et MID) va évaluer les variations hémodynamiques, volumétriques, histologiques et fonctionnelles du foie restant après hépatectomie de 75% et 85% chez le porc jusqu’en mai 2015. Ces données, analysées à une échelle macro- et microscopique, serviront à la réalisation d’une modélisation numérique du foie après hépatectomie afin d’optimiser la modulation portale avant de retourner à l’expérimentale animale au terme du projet. Ces résultats, s’ils confirment l’efficacité de la modulation portale, permettront d’utiliser de manière optimale l’anneau MID-AVR™ après hépatectomie majeure en évitant la réalisation d’une embolisation portale préalable. Ces travaux permettront la réalisation d’une étude de phase III chez l’homme.

Discussant : François-René PRUVOT (LILLE)

Résumé
La vision stéréoscopique peut faire appel à différents procédés qu’il faut connaitre.
L’apport de la 3D en videochirurgie reste discuté car les études publiées sont parfois contradictoires. Cependant le plus souvent elle facilite la réalisation des tâches simples et compliquées, pour les débutants comme pour les experts, avec gain de temps (pouvant aller jusqu’à 75%) et de qualité des gestes effectués (62% du nombre d’erreurs) même si notre expérience clinique semble loin des chiffres publiés. D’autres études sont moins positives montrant un bénéfice uniquement pour les gestes simples ou pour les débutants et enfin pour la qualité ou la durée du geste mais pas les deux. La 3D rend plus compliquée la réalisation de tâches simples Enfin d’autres études montrent que, avec Da Vinci, c’est uniquement la 3D qui facilite la formation des débutants ou l’apprentissage des gestes complexes.
Ces différences de résultats semblent liées à la méthodologie - faible nombre de sujets soumis aux tests - et surtout à la qualité de la 3D. Les limites actuelles sont la pixellisation aux mouvements de la caméra, la déformation des structures lointaines, la nécessité d’un champ sans fumée ni « neige » et d’une optique parfaitement propre. Enfin les personnes ayant une dominance oculaire marquée peuvent avoir en 3D une « diziness » avec malaise, nausée et céphalalgie.
La technologie de réalité amplifiée déjà accessible est la fluorescence basée sur le vert d’indocyanine en lumière infrarouge qui permet de visualiser les voies biliaires ou la segmentation du foie. On a aussi proposé d’évaluer le drainage des cancers vésiculaires par des injections locales et on voit des travaux sur la fonction parenchymateuse en temps réel pour évaluer par exemple le drainage veineux après hépatectomie étendue. Les tentatives d’incrustation sont actuellement limitées par l’incongruence entre des structures virtuelles 3D dans une image 2D, par l’absence de recalage temps réel, par l’absence de repérage dans l’espace de l’optique et par la rigidité des représentations virtuelles. Tout cela va changer dans un futur proche ainsi que la place de la robotique en chirurgie.

Discussant : Henri BISMUTH (Paris)