Séance du mercredi 9 avril 2014

LA RIGUEUR EN CHIRURGIE VISCÉRALE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel HUGUIER (Paris)

Résumé
Il est nécessaire d’apprécier objectivement la valeur des examens complémentaires utiles à un diagnostic. Trois définitions sont fondamentales :
1. la population sur laquelle l’examen complémentaire a été évalué ;
2. les critères sur lesquels on a jugé que l’examen était anormal ou normal ;
3. le standard de référence externe.
Les outils mesurant la valeur de l’examen sont la sensibilité, la spécificité, des indices globaux et les courbes ROC. Mais ces outils ne répondent pas à l’interrogation du clinicien : si l’examen est anormal quelle est la probabilité que le sujet ait la maladie ? Inversement, si l’examen est normal quelle est la probabilité que le sujet n’ait pas la maladie ? La réponse à ces questions est donnée par les valeurs prédictives qui dérivent des probabilités bayésiennes.
Trois remarques complémentaires :
1. il y a un risque statistique d’erreur d’interprétation qui augmente avec le nombre d’examens que l’on demande (risque de première espèce) ;
2. au-delà de la valeur informationnelle d’un examen, il faut estimer son utilité décisionnelle ;
3. il faut tenir compte de la notion de coût-utilité.

Abstract
We need how to exactly evaluate the value of radiological and laboratory exams. Three basic definitions are:
1. Population on wich the exam has been evaluated;
2. Criteria of normal or abnormal results;
3. The frame of reference.
Main tools are sensitivity, specificity, likelihood ratio and receiving operative characteristics (ROC) curves. However, these tools did not answer to the clinician question: if the exam is abnormal what is the probability that the patient has the disease, and if the exam is normal what is the probability that the patient has not the disease Answers to these questions are supplied by bayesian predicitive values.
It is pointed out that:
1. Increasing the number of exams increases the statistical risk of type 1 of error;
2. It is necessary to evaluate the decisional-making value of exams;
3. Physicians must take in account cost-utility.

Résumé
Les analyses Multifactorielles(ou multivariées) sont très utilisées en recherche clinique, et en particulier en chirurgie, où les facteurs influençant les résultats sont multiples. Le plus souvent, le but des ces analyses est d’essayer d’identifier les facteurs « expliquants » de manière indépendante le résultat ou l’événement à expliquer.
Les analyses multivariées sont très diverses selon l'objectif recherché, la nature des variables et la mise en œuvre formelle. On peut identifier deux grandes familles : celle des méthodes descriptives (visant à structurer et résumer l'information) et celle des méthodes explicatives visant à expliquer une ou des variables dites « dépendantes » (variables à expliquer) par un ensemble de variables dites « indépendantes » (variables explicatives).
L'analyse multivariée, au sens large, désigne l'ensemble des méthodes d'analyse statistique qui traitent simultanément plus d'une variable. Avant de réaliser l'analyse multivariée, il est nécessaire de connaître la relation entre chaque facteur et la maladie (choix optimal des catégories, sous-population particulière...), de connaître les associations de facteurs entre eux : rechercher les interactions entre facteurs et les facteurs de confusion. Le préalable est donc la réalisation d’une analyse univariée. Les analyses univariées (ou unidimensionnelles) ne tiennent pas compte de liens qui peuvent exister entre deux variables « expliquantes». Elles ne permettent pas, lorsque plusieurs co-variables sont statistiquement liées au pronostic, d’identifier celles qui le sont indépendamment des autres. C’est ce qui rend logique la réalisation d’analyses multidimensionnelles. Enfin, elles peuvent permettre la réalisation de scores prédictifs.
Enfin de mieux comprendre leurs utilités, nous prendrons comme exemple le diagnostic de la lithiase de la voie biliaire principale par la cholangiographie per –opératoire ; les différents travaux sur le sujet ayant permis grâce aux études multidimensionnelles de déterminer les facteurs prédictifs de lithiase de la VBP, et par conséquent de définir, grâce à un score, une attitude sélective de réalisation de cet examen.

Discussant :Bernard Launois (Rennes)

Résumé
Aujourd’hui, la grande majorité des chercheurs cliniques partage la conviction que la méthode adéquate pour évaluer un nouveau traitement repose sur une comparaison à un groupe témoin recevant le traitement de référence et sélectionné par tirage au sort. Cependant, lorsque l’on suit les journaux chirurgicaux on constate qu’une partie importante des résultats publiés continue à ignorer cette exigence méthodologique. En l’absence de groupe témoin l’évaluation des résultats n’est le plus souvent qu’un jugement personnel arbitraire ou une conviction intime. Si certaines évaluations préliminaires au regard de la “faisabilité” d’une nouvelle méthode ne se prêtent pas aisément à la randomisation dès le premier patient il est cependant préoccupant de constater le nombre important de méthodes ou d’indications thérapeutiques qui peuvent être diffusées et mises en œuvre sans évaluations contrôlées.
Les avantages des essais contrôlés randomisés (ECR) par rapport aux études rétrospectives sont connus de tous. Par exemple, les évaluations par tirage au sort ont démontré la futilité de certaines techniques chirurgicales et permis de lever les incertitudes quant aux résultats des opérations carcinologiques sous cœlioscopie. Une forme sophistiquée des évaluations sont les études qui comportent un groupe témoin recevant une opération placebo.
La confiance dans la méthodologie randomisée n’est cependant pas un intégrisme. De nombreux points justifient commentaires:
-Éminence-based versus évidence-based médecine
-Singularité des patients, standardisation des traitements et jugements de causalité
-Biais méthodologiques et validité externe des résultats des ECR
-Interprétation des résultats des ECR et intervalles de confiance
-Préférences des patients et éthique de la randomisation
pour n'en citer que quelques-uns.

Discussant : Jean Dubousset (Paris)

Résumé
La recherche clinique est un des fondement des avancées médicales, et la chirurgie viscérale ne déroge pas à la règle. Les exemples précédents ont illustré ce paradigme dans le domaine du diagnostic (les indices informationnels), du traitement (les études contrôlées), du pronostic (stadification des risque par les études multivariées).
Le but de l’exposé qui suit est de montrer qu’à côté de l’objectif initial, et moyennant une connaissance de base de la méthodologie de la recherche clinique, existent souvent des effets collatéraux bénéfiques qui en augmentent encore la portée. D’une manière différente on pourrait confirmer que “le train -de la connaissance- peut en cacher un autre”.
1. L’aide au diagnostic des douleurs abdominales (programme Bayesien) :
Elle a été développé par les associations de recherches en chirurgie dans le but d’aider les médecins à faire un diagnostic en urgence (notamment les chirurgiens de garde, les urgentistes et les médecins traitants), en utilisant une base de données recueillie pendant plusieurs années par une cinquantaine de centres, sur près de 10 000 malades (EMC -gastroentérologie- 1995; 9001 B 10).
Conjointement elle a permis d’enseigner de façon dynamique la sémiologie chirurgicale à plusieurs générations d’externes et, aux internes qui ont participé à son développent, d’argumenter et de raisonner leurs décisions prises en garde.
2. La radiothérapie préopératoire dans les cancers du rectum (étude contrôlée) :
Une étude randomisée conduite par des chirurgiens et radiothérapeutes hollandais est un modèle du genre. Pourtant si l’on n’y prend garde, la lecture rapide de l’article pourrait faire penser qu’un malade qui a un cancer du rectum a une perte de chance si on ne lui fait pas de radiothérapie préopératoire systématique.
Or, un simple calcul à partir des données du résumé de l’article (N Engl J Med 2001;345:638) permet d’affirmer qu’on n’évite une récidive que chez un malade sur 17. Soit, en inversant les facteurs, que l’on risque de traiter abusivement 16 malades sur 17…
3. La probabilité de la présence d’une lithiase de la voie biliarie principale lors d’une cholécystectomie (analyse multivariée pour calculer la probabilité d’un évènement) :
Le choix de faire une cholangiographie per opératoire de manière sélective, et non systématique à tous les malades, peut être fait en calculant la probabilité d’une lithiase de la voie bilaire principale associée (J Visc Surg 2012;149:66).
Les analyses multivariées sont des outils qui permettent, au-delà de la gradation des risques pronostique, d’éclairer les choix à tous les niveaux de la décision médicale, pronostique certes, mais aussi diagnostique et thérapeutique.
En conclusion, la recherche clinique permet d’amplifier les progrès chirurgicaux, qui sont ainsi passés d’une phase principalement technique à une vraie “Science Chirurgicale” complète. Désormais les principes de la méthode de cette recherche clinique doivent être connus de tout chirurgien. La Fédération de Recherche en Chirurgie (FRENCH) a permis depuis 10 de mieux structurer cette formation auprès de chirurgiens viscéraux et de leur faciliter l’accès à des publications de haut niveau international.

Discussant Denys Pellerin (Paris)