Séance du mercredi 11 juin 2014

SÉANCE FRANCO-ALLEMANDE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Co-Présidence Joachim JAEHNE (German Society of Surgery), Jacques MARESCAUX (IRCAD-EITS), Daniel JAECK (French Academy of Surgery)

Résumé
La formation des chirurgiens en Allemagne est organisée et contrôlée par les Chambres des Médecins. La République Fédérale d’Allemagne se compose de 16 états fédéraux (Bundesländer). Correspondant à cette structure il y a 16 Chambres des Médecins Régionales (Landesärztekammer). Après avoir fini les études et passé l’examen final, le médecin reçoit un diplôme d‘Approbation du Ministère de Santé Régional, correspondant à un permis de travail. L‘affiliation à la Chambre des Médecins Régionale est obligatoire. Pour la spécialisation le jeune docteur agréé envoie sa candidature directement au chef d‘une clinique dont le choix est libre et qui est agréé pour l’instruction médicale par la Chambre des Médecins Régionale.
La formation chirurgicale dure au moins 6 ans. Après 2 années d’instruction de chirurgie élémentaire (tronc commun), l’assistant choisit une spécialité chirurgicale, p.e. la Chirurgie viscérale et digestive, plastique, vasculaire etc. Cette période de qualification comporte 4 années et comprend un catalogue d’opérations et de divers objets médicochirurgicaux définis par la Chambre des Médecins. Ayant passé l’examen de spécialisation à la Chambre des Médecins, le docteur est désigné spécialiste pour la Chirurgie viscérale et digestive ou plastique ou orthopédique et trauma etc. L’agrément obtenu permet au chirurgien d‘exercer indépendamment.
Malgré une augmentation continue du nombre total de chirurgiens en Allemagne il y a un manque de relève. Particulièrement à la campagne l‘adéquation des médecins aux habitants est insuffisante. La pénurie est partiellement compensée par l‘arrivée de médecins étrangers. Bien qu’on ait réussi à gagner plus de 20.000 médecins venus d’autres pays (la plupart venant de l’Union Européenne) le solde migratoire est négatif. Parmi les tâches prioritaires de la Société de Chirurgie Allemande la culture de la formation des chirurgiens occupe un rôle prioritaire.

Résumé
Les hépatectomies étendues constituent le procédé thérapeutique le plus radical des cholangiocarcinomes hilaires du foie.Les marges de sécurité sont naturellement de petite taille pour ces tumeurs en raison de leur localisation et c’est pourquoi il faut s’efforcer d’augmenter ces marges .Le recours à des éxérèses hépatiques élargies est apparu comme le standard nécessaire pour obtenir une éxérèse à visée curative,sous réserve de préserver une fonction hépatique correcte.Si l’extension locale de la tumeur et le volume du foie résiduel le permettent le recours à une hépatectomie droite constitue le procédé de choix car ce type de résection assure une meilleure radicalité oncologique par comparaison aux hépatectomies gauches.L’anatomie des voies biliaires favorise une éxérèse R0 pour les hépatectomies droites car le canal hépatique gauche présente un trajet extrahépatique plus long que le droit avant de se diviser en branches du segment 2 et 3.Les rameaux pour le segment 4 qui proviennent du canal hépatique gauche peuvent être réséquées par une trisectionectomie droite.Les tumeurs de type IV qui envahissent les canaux sectoriels droits sont également potentiellement résécables par trisectionectomie droite.
Au cours des hépatectomies droites l’artère hépatique droite n’a pas à être séparée de l’arbre biliaire et ,ainsi , le risque d’une dissémination tumorale peut être évitée à ce niveau.Dans notre pratique nous associons généralement une résection de la bifurcation portale à la trisectionectomie droite de façon à éviter une dissection de la portion dorsale de la bifurcation biliaire ce qui permet de rester à distance de la tumeur.
Cependant dans environ 1/3 des cas le lobe hépatique gauche est sévèrement atrophique en raison de la choléstase prolongée et/ou de l’occlusion de la branche portale gauche,rendant l’hépatectomie droite élargie irréalisable.
L’inconvénient majeur de la trisectionectomie droite est le relativement faible volume du foie restant (segments 2 et 3).Ceci explique une tendance à une relative augmentation de la morbidité et de la mortalité.Cependant le recours aux techniques multimodales utilisant le préconditionnement,le drainage biliaire préopératoire et l’embolisation portale a significativement amélioré la sécurité de la procédure.

Discussants : Bernard Launois et Henri Bismuth

Abstract
Extended hepatectomies are the most radical procedures for resection of hilar cholangiocarcinoma. Since safety-margins are naturally small in hilar cholangiocarcinoma, all efforts have to be undertaken to increase the resection margin. Therefore extended hepatectomies have evolved as the standard of curative treatment in hilar cholangiocarcinoma - adequate liver function provided. If permitted by local tumor extension and volume of the future liver remnant, a right sided hepatectomy is the procedure of choice, because of its higher oncological radicality compared to left hepatectomies. The anatomy of the biliary tract favours achievement of a R0 resection in right hemihepatectomies, since the biliary confluence is located on the right side of the hepatoduodenal ligament and therefore the left hepatic duct has a longer extrahepatic course until it traverses the left portal vein within the umbilical fissure and ramifies to the segments 2 and 3 branches. Branches to segement 4 which eventually join the left duct before the umbilical fissure can be resected by right trisectionectomy, if required. Thus, tumors invading the right sectoral ducts and the segmental ducts to segment 4 - by definition type IV tumors - are still potentially resectable by right trisectionectomy.
Using right hepatectomies, the right hepatic artery has not to be separated from the bile duct and thereby the danger of tumor cell dissemination is avoided at this location. In our own practice, the right trisectionectomy is combined generally with resection of the portal vein bifurcation to completely avoid surgical preparation dorsal to the biliary bifurcation.
However, in about one third of cases the left hepatic lobe is severely atrophic due to long-standing cholestasis and/or occlusion of the left portal branch, making right or extended right hemihepatectomy impossible.
Major drawback of right trisectionectomy is the relatively low remnant volume of the remaining segments 2 and 3. Therefore a trend towards an increased perioperative morbidity and mortality is reported for right trisectionectomies. However, the application of modern multimodal techniques for preconditioning including preoperative biliary drainage and portal vein embolization has markedly increased the safety of this procedure.

Abstract
Peritonectomy and HIPEC have gained increasing interest in the multimodal treatment of patients with peritoneal carcinomatosis of gastrointestinal origin. Pseudomyxoma peritonei, colorectal and gastric carcinoma are currently considered to represent an indication for this procedure. For staging and classification purposes the PCI-score and the CCS classification are applied. Although both staging systems are not validated they are useful for determing resectabiltity as well as prognosis. According to a consensus conference, a PCI score > 20 is considered as a selective contraindication for peritonectomy. Recent data from Japan, however, indicate that this cut-off needs to be reevaluated. It could be shown, that a PCI of </= 10 in colorectal and </=6 in gastric cancer patients result in improved long term survival. Peritonectomy and HIPEC are associated with a substantial morbidity, which is in part correlated to tumor burden. Morbidity may be as high as 60%, whereas mortality usually is around 3%, therefore not higher than after other major gastrointestinal oncological resections. These data, however, are only achieved following a learning curve. Regarding prognosis, 5-year survival rates in selected colorectal patients may be as high as 30% in some studies, but most data show a plateau of around 20% survival after the 3rd postinterventional year. Despite these promising results for a disease usually considered to be fatal, many controversial issues need to be adressed. This refers to the indication itself, the staging systems for the classification of the extent of disease, the description of the completeness of cytoreduction, the length, drugs, temperature and method of HIPEC as well as the morbidity and mortality rates of the procedure. Definite data for these questions are still missing, because most of the studies are unicentric and retrospective and do therefore not allow a definite conclusion. Additonally, pertionectomy and HIPEC need to be evaluated under the condition of comparative effectiveness research by exploring the results of systemic chemotherapy which show at least a comparable median survival due to improved chemotherapeutic regimens by adding monoclonal antibodies. These considerations elucidate the challenges of peritonectomy and HIPEC. They also demonstrate that further studies are necessary to precisely determine the value of this procedure in order to define those patients with peritoneal carcinomatosis who may benefit most.
Nevertheless, peritonectomy and HIPEC represent a glimmer of hope for selected patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal or gastric origin.

Abstract
Flexible interventional endoscopy has been able to replace a big part of major surgical interventions such as for the palliation of malignant esophageal or biliary obstruction, the treatment of bile duct stones, GI bleeding etc..
‘Endoscopic Submucosal Dissection’ (ESD) allows the safe ‘en bloc’ resection of ‘early’ cancers of more than 1.5 cm. Precancerous lesions and well differentiated mucosal cancers can probably be resected irrespective of their size as long as they lift after injection and secondary surgical resections may be limited to risk constellations (G3; L+, V+; sm++).
Long tubular resections of widespread high grade dysplasia or multifocal cancers such as in long Barrett’s segments can effectively be treated via tunneling techniques in the esophagus. The risk of stricture formation has been reduced significantly in first trails by high dose immunosuppression or the transplantation of mucosal grafts from the stomach to the esophagus. Large lesions in the rectum of > 70% of the circumference but limited to the mucosal layer can be resected by flexible endoscopy via preserving the lumen and natural functional anatomy especially in the distal rectum.
For the future a new species of endoscopist seems to appear at the horizon combining a high expertise in flexible endoscopy, a solid knowledge of surgical anatomy and principles combined with modern imaging and navigation. We have to prepare the future for this fusion of interventional GI endoscopy and minimally invasive surgery.

Résumé
La voie d’abord postérieure rétropéritonéoscopique aux glandes surrénales combine les avantages de l’abord postérieur ouvert avec la technologie mini-invasive. Ainsi cette approche minimise la morbidité périopératoire. Elle permet une reprise d’alimentation et d’activité physique le jour même de l’opération et les patients sortent de l’hôpital 1 à 2 jours après l’intervention chirurgicale.
Depuis 1994 nous avons acquis notre expérience avec plus que 1600 surrénalectomies par voie postérieure rétropéritonéoscopique (SPR). Les patients étaient atteints des différentes pathologies surrénaliennes y compris phéochromocytomes, adénomes de Conn, maladie de Cushing et syndrome de Cushing, tumeurs non fonctionnelles et métastases surrénaliennes jusqu’à 8 cm de diamètre. Il n’y avait pas de mortalité, conversion vers surrénalectomie par voie ouverte antérieure était nécessaire en 1,1%, complications majeures sont survenues en 1,6% et transfusions sanguines en 0,2%. La durée opératoire moyenne était 45 min.
Entre-temps des innovations et modifications comme la surrénalectomie partielle, par accès unique ou bilatérale simultanée ont été développées par voie rétropéritonéoscopique.
En raison de ces données et expériences nous concluons que la surrénalectomie postérieure rétropéritonéoscopique est la meilleure option en chirurgie surrénalienne.

Abstract
The posterior retroperitoneoscopic approach to the adrenal glands combines the advantages of the posterior open method with minimally invasive technologies. Thereby, the perioperative morbidity is minimized. Mobilisation and oral intake start on day of surgery, and patients may leave the hospital after 1-2 days.
Since 1994 we have gathered experiences in more than 1600 posterior retroperitonescopic adrenalectomies (PRA). Patients suffered from all kind of adrenal pathologies including pheochromocytomas, Conn-adenomas, Cushing’s disease and Cushing’s syndrome, nonfunctioning tumors, and adrenal metastases up to 8 cm in diameter. Mortality was zero, conversion to open adrenalectomy was necessary in 1.1%, major complications occurred in 1.6%, and blood transfusions in 0.2%. Median operating time was 45 min. Meanwhile, modifications and innovations as partial PRA, single access PRA or concurrent PRA have been devoloped.
Based on these experiences and data we conclude that posterior retroperitonescopic approach offers the best option in adrenal surgery.