Séance du mercredi 18 février 2015

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Georges MANTION

Résumé
Le premier enfant issu d’une transplantation utérine est né en Suède en septembre 2014. Cet évènement conclut plus de dix ans de recherche méthodique de la part de l’équipe multidisciplinaire dirigée par Mats Brännström à l’Université de Göteborg. De multiples questions se posent désormais face à cette réalité, questions techniques, (donneuse vivante ou prélèvement cadavérique ?), éthiques, (quels garde-fous pour une greffe non vitale ?), voire philosophiques (quel prix à payer pour le désir d’enfant ?). Les réponses seront aussi sociétales.

Abstract
The first baby born after uterine transplantation, was delivered in september 2014 in Sweeden. This event is the result of more than ten years of research by the multidisciplinary team of Mats Brännsröm at the University of Götebörg. It raises multiple questions concerning what is now a reality, technical questions (live donnor or post mortem organ donation?), ethical questions (what guide lines for a non vital transplantation?), even philosophical questions (what is the physical and psychological price to pay for bearing its own child?). Answers will also be societal.

Résumé
L’anatomie de la prostate a toujours été une énigme. On espère en effet, de sa connaissance une adéquation entre ce qui est réalisé au cours de la chirurgie et les résultats fonctionnels sans avoir toujours satisfaction.
Plusieurs paramètres rentrent en jeu :
1. l’aspect de la prostate petite ou volumineuse, comportant un lobe médian plus ou moins importants, des saillies apicales diverses
2. le col vésical et sa physiologie qui risque d’être perturbée entrainant des fuites urinaires mais aussi sexuels
3. le sphincter strié ou plutôt le système sphinctérien qui enveloppe l’apex d’une manière complexe
4. Les réseaux vasculo-nerveux péri-prostatiques, véritable énigme de par leur variation, leur origine et leur physiologie dans cette partie du bassin.
5. Les fascias véritables voies de dissection chirurgicale
L’anatomie chirurgicale moderne a progressé d’une manière spectaculaire grâce aux nouvelles technologies. Ceux-ci ont permis, du fait de l’ergonomie et la vision apportés par les appareils utilisés en particulier les systèmes laparoscopiques haute définition et les télémanipulateurs, une meilleure compréhension de ce que l’on voit, ce que l’on fait et ce que l’on peut attendre des résultats de la chirurgie du cancer de la prostate.
Les données préopératoires sont bien sur fondamentales pour établir une stratégie adéquate en particulier le PSA, l’examen clinique, l’IRM, les biopsies ciblées.
Cependant une fois les décisions prises, la réalisation va dépendre de ce que l’ont voit, interprète et décide pendant la chirurgie, donc de l’anatomie.
Les résultats de la littérature sont concordants.
Commentateur : Xavier CATHELINEAU (Paris)

Résumé
L’appendicectomie laparoscopique (AL) pour appendicite aiguë au cours d’une hospitalisation de moins de 12 heures n’est pas réalisée en routine, faute de critères prédictifs de succès. Plusieurs études ont montré la possibilité d’écourter la surveillance postopératoire après AL pour appendicite non compliquée sans augmenter la morbidité postopératoire. Cependant, aucune étude n’a rapporté l’expérience d’une véritable prise en charge ambulatoire qui implique une hospitalisation de moins de 12 heures sans hébergement de nuit. Le but de cette étude était de déterminer les critères préopératoires prédictifs de sortie à J1 après AL puis de les valider sur une cohorte prospective, en réalisant les AL en ambulatoire.

Patients et Méthodes : Tous les patients ayant eu une AL entre le 1er Janvier 2010 et le 31 Décembre 2012 ont été inclus rétrospectivement. Les critères préopératoires associés à une sortie à J1 ont été déterminés par une analyse uni- et multivariée. La cohorte prospective comprenait tous les patients ayant consulté pour une appendicite aiguë entre 1er Janvier 2013 et le 1er Décembre 2013.

Résultats : Parmi les 468 patients inclus rétrospectivement, 181 (39%) étaient sortis à J1. Cinq facteurs indépendants prédictifs de sortie à J1 ont été identifiés: BMI<28, leucocytes<15000, CRP<30, abscence de signes radiologiques de perforation et diamètre appendiculaire < 1 cm.
Les taux de sortie à J1 étaient de 0%, 0%, 20%, 39%, 45% et 72% pour un score de 0 à 5 (p<0,0001).
Une sortie à J1 ne s’accompagnait pas d’une surmorbidité (5% vs. 8,7% ; p=0,1462).

179 patients ont été suivis prospectivement. Parmi eux, 98 (55%) avaient un score >= 4. 36 (37%) ont pu être pris en charge en ambulatoire et 62 en chirurgie conventionnelle principalement pour des problèmes logistiques.
Après AL ambulatoire, 1 patient (3%) a dû être admis pour la nuit. 16 patients (44%) sont retournés à leur domicile et ont été reconvoqués le lendemain du diagnostic.
Le délai moyen entre la chirurgie et la sortie était de 4,6h et la durée moyenne de séjour de 8,5h. Le délai de prise en charge (8,5h vs. 7,4h) était comparable dans ces 2 groupes, de même que les taux de morbidité (9% vs. 10%) et de réhospitalisation (3% vs. 6%).
Parmi les 143 patients avec une prise en charge conventionnelle, le taux de sortie à J1 était de 0%, 14%, 32%, 63%, 72% et 92% selon le score 0 à 5 (p<0,0001) validant prospectivement le score pronostique.
Conclusion : Ce score simple basé sur des critères préopératoires est fiable pour prédire une sortie précoce et peut être utilisé pour sélectionner les candidats à une AL en ambulatoire sans risque. Le taux de succès de l’AL en ambulatoire est de 97% en appliquant ce score. Nous n’avons pas observé de surmorbidité liée à ce mode de prise en charge même en cas de report de l’intervention au lendemain.
Commentateur : Jean-Pierre TRIBOULET (Lille)

Résumé
La recherche d'indicateurs de qualité est une préoccupation constante de l'activité médicale. En chirurgie, les analyses multivariées de la mortalité, qui est un indicateur de qualité simple, sortent en plus du débit du centre, deux autres facteurs indépendants : l’âge des malades et la comorbidité. Or les centres à haut débit ont significativement les malades les plus jeunes avec une comorbidité moindre responsable d’un biais de recrutement.
Pour illustrer ces propos nous avons pris la mortalité chirurgicale chez des patients opérés pour recto-colite-ulcéro-hémorragique au CHU d’Alger comparant deux périodes : A (2001-2006) et B (2007-2012). Le « bon sens sanitaire » permet de conclure que la mortalité opératoire durant la période B est significativement inférieure à la période A. En réalité, les malades du groupe B sont significativement plus jeunes, moins graves et moins tarés que dans la période A et le « bon sens scientifique » ne permet pas de conclure à la supériorité de la performance de la période B par rapport à la période A. Nous retrouvons les mêmes constatations après chirurgie du rectum et du pancréas. C’est la raison pour laquelle il est indispensable de comparer les résultats en utilisant un score prédictif chiffré et validé. Le score POSSUM, validé depuis 1991, est utilisé dans notre étude, à l’instar d'une étude menée en France par l'association de recherche FRENCH.
Dans la conjoncture actuelle en Algérie, cette option est obligatoire pour évaluer la qualité des soins et la sélection des centres experts.

Abstract
The search for quality indictors is a constant concern of medical activity.
In surgery, multi-variate analyses of mortality which is a simple indicator of quality, is bringing more to the mainstream two other independent factors; patient age and comorbidity. So centres with high patient turnover have a significant recruitment bias towards young patients with lesser comorbidity. To illustrate this concept we have taken surgical mortality rates of patients operated for ulcerative-hemmorragic-recto-colitis in the CHU of Algiers over two time frames ; A (2001-2006) and B (2007-2012). "Good health sense" permits the conclusion that the operative mortality rates in time frame B is lesser than that of time period A. In fact, the patients in period B are significantly younger, with less serious illness and less affected than those in period A and « good scientific sense » does not permit any conclusion of superior performance in period B over period A. We observed similar findings after surgery of the pancreas and the rectum. This is why it is essential to compare rates using a predictive score which is validated and provides numerical assessment. The POSSUM score, validated since 1991 has been used in our study as has similarly been used in France by the research association FRENCH.
In the current situation in Algeria, the use of this score is obligatory in any evaluation of the quality of care provided and selection of expert centres.

Résumé
Pour permettre la poursuite de la procédure et assurer l’homéostasie du patient, toute intervention chirurgicale nécessite le contrôle des saignements et des complications qui y sont inhérentes. Actuellement, l'usage de la thermo coagulation est devenu quotidien, mais au détriment d’un dommage aux tissus par un échauffement à 300°C entraînant leur carbonisation puis potentiellement la chute secondaire d’une escarre.
La transcollation (consistant en une combinaison de l’énergie de la radiofréquence (ERF) et un flux continu de solution saline) permet d'obtenir l'hémostase des tissus pendant les procédures chirurgicales en limitant leur agression (la température locale ne dépassera pas 100°) et élimine la création de fumées toxiques. La radiofréquence délivre une énergie thermique contrôlée aux tissus qui réorganise les fibres de collagène et de l'élastine, les vaisseaux collent leur paroi et un afflux de plaquettes survient qui va organiser une véritable cicatrisation des parois collabées.
Une première expérience porte sur soixante cas de prothèses de hanche ou de genou, analysée en prospectif sans aucun critère d’exclusion. Les résultats montrent des pertes sanguines minimes limitant le recours aux transfusions, des douleurs postopératoires moindres, une récupération fonctionnelle accélérée. La quasi absence de réaction inflammatoire à l'agression tissulaire se traduit par l'absence d'œdème local et régional, la plaie présente un aspect non infiltré persistant, la cicatrisation semble accélérée.
La transcollation assure une hémostase des vaisseaux étanche, solide, durable, définitive. Son usage a permis un retour anticipé des patients à domicile (matin du troisième jour) dans des conditions physiologiques et fonctionnelles optimales et oriente le schéma thérapeutique vers une sécurisation d'une hospitalisation de courte durée.

Abstract
To obtain a safe surgical procedure, hemostasis is a requirement. Nowadays use of electro cautery is commonness, but at the detriment of local tissue damage due to the thermal injury and charring. The transcollation using a bipolar sealer associated with a saline irrigation provide radiofrequency energy to the tissues, it obtains a superior hemostasis through a denaturation of the collagen and elastin contained in the vessel’s wall and sealing them by contraction. The much lower temperature (100°C versus 300°C for the electro cautery) reduce charring, decrease the tissue necrosis, decrease blood loss with no toxic smoke production. A prospective study including 60 cases of minimal invasive total hip and knee arthroplasties. The results show less risk of blood transfusion, an accelerated functional recovery due to the tissue preservation. For the global (age 71, range 53 to 90) population, the length of stay was three days shorter, no complication was noticed, no readmission.

Résumé
Qu’il s’agisse d’une collection tardive ou d’un sinus chronique, la prothèse elle-même, est toujours infectée. Que faire ? Faut-il l’explanter ou tenter de la conserver ? Le traitement classique de l’infection péri-prothétique est l’ablation complète de la prothèse (« explant »), et de ses moyens de fixation, qui règle rapidement le problème infectieux mais pose d’autres problèmes, tout aussi épineux, notamment la réparation en milieu septique d’un défect plus grand que le défect initial. Il nécessite classiquement une chirurgie en deux temps : Le premier temps consiste à fermer la paroi « comme on peut ». Avec des difficultés croissantes selon les dimensions du défect et l’inflammation des berges. Parfois l’ablation complète est obligatoire, mais facile, la prothèse, séquestrée, flotte dans le pus, son ablation est facile. Parfois elle est obligatoire mais difficile a réaliser, en cas de prothèse profonde. Le plus souvent l’ablation complète de la prothèse apparait difficile et/ou risquée. Surtout si certaines parties de la prothèse sont « trop » bien intégrées et proches des viscères. Laisser en place des portions de prothèse peut se faire avec succès, si celles-ci sont très bien intégrées. On peut même sauver des prothèses superficielles par un large débridement chirurgical complété d’irrigations et d’une cicatrisation dirigée nécessitant des soins attentifs méticuleux quotidiens prolongés. Les greffes cutanées ou les lambeaux de recouvrement sont rarement nécessaires : La rétraction des berges due à la cicatrisation réduit la taille du défect cutané dans des proportions surprenantes. Les délais de récupération semblent plus courts grâce à l’emploi d’un VAC (« vacuum assisted wound dressing »). L’imagerie permet d’envisager ou non une tentative de conservation de la prothèse Dans certains cas la prothèse peut être sauvée par drainage sous TDM, surtout s’il s’agit d’une collection homogène, liquidienne sans fistule digestive, avec une prothèse bien étalée. Quelques succès ont été publiés notamment après cure laparoscopique ventrale. Ce n’est malheureusement pas la règle ; seulement 20 % de succès (Johanet Club cœlio 2011) Le fistulo-scanner peut permettre de repérer la portion de prothèse à exciser.
De même la fistulo « au bleu » permet de repérer la partie de prothèse à exciser. Technique d’excision à la demande des seules zones non intégrées de la prothèse, (marquées par le bleu) décrite par P. Verhaeghe, R. Stoppa, (Amiens) : Exciser tout ce qui n’est pas bien intégré (cornets, replis), permet (dans les cas favorables) de conserver l’essentiel de la prothèse.
En conclusion devant une collection tardive ou un sinus chronique, Que faire ? Discuter le dossier entre chirurgien, radiologue interventionnel, infectiologue : Evaluer si la prothèse apparaît conservable ou non Ce qui suppose technicité, ténacité, patience. Sinon explant et traitement en deux temps, ce qui n’est pas forcément plus facile …

Abstract
Regarding the clinical presentation, whether it be a late abscess or simply a chronic sinus, the mesh itself is always infected. How to deal with this challenging complication: Partial or complete removal of the mesh, or an attempt for a conservative treatment?
The reference treatment is the complete removing of the mesh and it’s fixation means. This treatment quickly heals the infectious part of the problem but leads the surgeon to being faced with the challenging parietal repair of a larger defect in contaminated tissues. This parietal repair requires a 2 step-surgery. The first step consists in closing the gap, as well as can be. The technical difficulty increases with the size of the defect. Which may require technical adaptations to avoid a compartment syndrome.
Sometimes the complete removal is mandatory, but easy done, especially when a sequestered mesh is floating in pus. Sometimes it is mandatory but difficult or dangerous to address, especially if some parts of the mesh are strongly integrated and/or real close to the abdominal viscera. Leave in place, some parts of the mesh can be done, provided they are very well integrated.
Moreover superficial prosthesis can be salvaged by detersive and watchful daily dressings. Free grafts or pedicle flaps are rarely required. The retraction of the edges due to the scar formation dramatically reduces the size of the defect. Wound healing is shortened using a negative pressure dressing therapy.
For intra-peritoneal prosthesis, especially after laparoscopic repairs, this kind of treatment cannot be done.
The medical imaging helps to assess whether a conservative treatment can be attempted or not. In some cases the mesh can be salvaged by percutaneous drainage under CT scan vision provided the collection is fluid, homogeneous, without wrinkled mesh and enteric fistula. In a large series of unselected cases the success rate was only 20% but the success rates are higher in the selected cases recently published.
The fistulography combined to CT scan may helps to individualize the part of the mesh to be removed. A similar technic, simpler and helpful in the operative room, has been described by R. Stoppa and P. Verhaeghe: Inspired from the anal fistulectomy it consists in removing in block the fistula tract and the not fully integrated part of the mesh coloured with the methylene blue, thus sparing this way the main part of the mesh.
In conclusion: This kind of challenging problem may lead to a local collegial discussion in the way to consider all the treatment options, including a referral to a specialized team.