Séance du mercredi 6 mai 2015

MICI (Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin)
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Yves PANIS (Clichy) Président du GETAID Chirurgie (groupe d'Etude Thérapeutique des Affections Inflammatoires du Tube Digestif) et Franck CARBONNEL (Kremlin-Bicêtre)

Résumé
Objectif : La présence d’une mutation de NOD2 est associée à un recours plus fréquent au traitement chirurgical et à la diminution de l’intervalle sans récidive dans la maladie de Crohn, suggérant un lien fort entre NOD2 et le développement d’une inflammation intestinale. L’objectif était de déterminer si une mutation de NOD2 pourrait entrainer l’aggravation de phénomènes inflammatoires en développant deux protocoles d’induction d’inflammation iléale sur un modèle murin porteur de la mutation 1007fs de NOD2 : un protocole chirurgical et une inflammation radio-induite.
Méthode : Dans le modèle chirurgical, un groupe de souris 1007fs et un groupe contrôle Wild Type (WT) ont subi une résection iléo-caecale. La zone d’anastomose iléo-colique était prélevée à 4 ou 6 semaines pour analyse histologique et analyse de l’expression des cytokines pro inflammatoires. Dans le modèle radique, une anse iléale a été irradiée dans deux groupes de souris : 1007fs et WT, à deux doses : 13Gy et 16Gy. Ces segments étaient prélevés à 7 et 21 jours pour analyse histologique.
Résultats : Dans le modèle chirurgical l’inflammation iléale apparaissaient plus importante chez les 1007fs mais aucune différence significative de l’expression des cytokines pro-inflammatoires n’était observée. Dans le modèle d’irradiation l’analyse histologique a révélé une inflammation significativement plus importante à 7 jours chez les 1007fs à 13Gy mais pas à 16Gy (respectivement p=0.01 et p=0.68). Cette différence n’était plus significative à 21 jours.
Conclusion : Nos résultats tendent à démontrer qu’une mutation invalidant la fonction de NOD2 augmente la sensibilité iléale à l’inflammation induite dans deux modèles expérimentaux complémentaires.

Abstract
The presence of NOD2 mutation is associated with an increased use of surgery and decreased recurrence-free interval in Crohn's disease, suggesting a strong link between NOD2 and development of intestinal inflammation. The aim of the study was to determine whether a NOD2 mutation could lead worsening inflammatory phenomena by developing two protocols inducing ileal inflammation on a mouse model with 1007fs NOD2 mutation: a surgical protocol and inflammation radio induced.
In the surgical model, a mouse 1007fs group and a control group Wild Type (WT) underwent ileocecal resection. The ileocolic anastomosis area was removed at 4 or 6 weeks for histologic analysis and analysis of the expression of proinflammatory cytokines. In the radiation model, an ileal loop was irradiated in two groups of mice: WT and 1007fs, with two doses: 13Gy and 16Gy. These segments were taken at 7 and 21 days for histological analysis.
In the surgical model, ileal inflammation appeared greater among 1007fs but no significant difference in the expression of pro-inflammatory cytokines was observed. In the radiation model, histological analysis revealed significantly greater inflammation at 7 days in 1007fs with 13Gy but not with 16 Gy (p = 0.01 and p = 0.68 respectively). This difference was no longer significant at 21 days.
Our results suggest that a mutation disabling the function of NOD2 increases the ileal sensitivity in two complementary experimental models of inflammation induced.

Résumé
En dépit des progrès des traitements médicaux dans la prise en charge des patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), un traitement chirurgical est nécessaire chez plus de 60% des patients atteints de maladie de Crohn (MC) et près de 30% des malades atteints de rectocolite hémorragique (RCH). Si la laparoscopie a rapidement démontré sa supériorité sur la chirurgie par voie ouverte dans le cancer du colon ou la diverticulose sigmoïdienne, elle a été plus longtemps questionnée pour la prise en charge des MICI. A ce jour, cependant, de nombreuses études ont démontré la bénéfice de cette voie d’abord mini-invasive par rapport à la voie ouverte, tant dans la prise en charge de la MC que de la RCH, permettant une amélioration des résultats à court terme (diminution de la morbidité, de la durée de prise du transit et de la durée d’hospitalisation) et à long terme (diminution du risque d’occlusion sur brise et d’éventration postopératoires). Des résultats récents ont même suggéré une diminution du risque de trouble de la fertilité après anastomose iléo-anale laparoscopique par rapport à la voie ouverte. Actuellement dans les centres experts, les risques ajustés de conversion et de morbidité grave après résection colorectales pour MICI sont faibles, de l’ordre de 8% et de 6% respectivement. En 2015, la voie d’abord laparoscopique doit donc être la voie d’abord de référence pour la prise en charge chirurgicale de l’ensemble des MICI.

Commentateur : Antoine BROUQUET (Kremlin-Bicêtre)

Résumé
La chirurgie est un traitement fréquemment employé dans les Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI).
On estime qu’à l’heure des anti TNF 20% des malades atteints de Maladie de Crohn (MC) et 10% des malades atteints de rectocolite hémorragique (RCH) sont opérés après 10 ans d’évolution. Les anti TNF, même employés au début de la maladie, diminuent mais n’abolissent pas le recours à la chirurgie. Les indications de la chirurgie des MICI sont : les complications (abcès, fistules, occlusions intestinales, mégacôlon toxique), la dysplasie et le cancer de l’intestin, l’absence ou la perte de réponse au traitement médical. La chirurgie peut aussi être une option thérapeutique chez les malades avec Crohn qui ont une atteinte iléale limitée et un risque faible de récidive. Le traitement chirurgical et médical ne s’opposent pas mais se complètent. Le sevrage en corticoïdes et la nutrition artificielle permettent de réduire le taux de complication postopératoire. Le traitement postopératoire décidé en fonction du risque de récidive et des données de l’endoscopie à 6 mois permettent d’obtenir un taux de rémission clinique et endoscopique de 50% 18 mois après la résection chirurgicale. Ainsi, la combinaison du traitement médical et chirurgical permet d’obtenir un taux de rémission très élevé. C’est pourquoi, les décisions thérapeutiques dans les MICI difficiles sont idéalement prises en RCP multidisciplinaire incluant des gastroentérologues et des chirurgiens.


Commentateur : Stéphane BERDAH (Marseille)

Résumé
Chez les patients ayant une maladie de Crohn, l’entéroIRM est l’examen d’imagerie de référence: elle permet de réaliser une cartographie de la maladie (étendue et localisation de l’atteinte) et d’évaluer l’inflammation, facteur crucial du choix thérapeutique. Elle permet également de rechercher les complications qui sont des indications à la chirurgie telles que sténoses et fistules.
Dans le cadre de l’urgence, et en raison de la faible accessibilité de l’IRM, on réalise plutôt un scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste intra veineux, ce qui permet de rechercher des complications aiguës telles qu’abcès ou occlusion ; en cas d’abcès, s’il est supérieur à 5 cm et accessible par voie percutanée, un drainage radiologique sera réalisé de préférence à une intervention chirurgicale.
Les atteintes ano-périnéales seront au mieux explorées par une IRM, qui précise la cartographie précise des lésions et la présence ou non d’abcès, permettant une prise en charge chirurgicale optimale.
Chez les patients ayant une recto-colite hémorragique, l’imagerie a une place en urgence pour le diagnostic des complications de la colite aiguë grave (colectasie, perforation) mais également en dehors de l’urgence, d’une part dans le bilan d’une RCH évoluée pour la recherche de cancer colorectal ou de cholangite sclérosante associée, et d’autre part dans la discussion d’une éventuelle chirurgie et du choix entre anastomose iléorectale et iléoanale en recherchant une microrectie.

Commentateur : Eddy COTTE (Lyon)

Résumé
Proposé à la fin des années 70, l’anastomose iléoanale (AIA) reste aujourd’hui le traitement de référence de la rectocolite hémorragique. Trente ans plus tard, elle est aussi réalisée pour la colite inclassable, mais aussi dans des cas sélectionnés de maladie de Crohn. En 2015, l’AIA doit être réalisé avec un réservoir iléal en J d’environ 15-18 cm, ce qui était déjà le cas il y a trente ans, mais le plus souvent avec une anastomose mécanique (plus que manuelle) car elle permet d’obtenir un meilleur résultat fonctionnel. La réalisation d’une iléostomie temporaire de protection reste encore la règle pour la majorité des patients. Enfin, sa réalisation qui était le plus souvent en deux temps opératoires (AIA, puis fermeture de la stomie) est de plus en plus souvent réalisé en trois temps opératoires (colectomie subtotale, AIA, puis fermeture de stomie), surtout en cas de colite aiguë grave, comme cela a toujours été le cas, mais aussi maintenant du fait des traitements antiTNF de plus en plus prescrits et qui sont accusés d’augmenter la morbidité postopératoire après AIA. Un des plus grands progrès récent a été l’utilisation de la laparoscopie pour la réalisation des AIA. En effet, il est démontré aujourd’hui qu’elle réduit non seulement la morbidité postopératoire, mais aussi et surtout qu’elle n’entraîne pas d’augmentation majeure de l’infertilité comme cela est observée après AIA faite par laparotomie.

Commentateur : Yann PARC (Paris)

Résumé
Les lésions anopérinéales de la maladie de Crohn associent des ulcérations, des fistules ou abcès et des sténoses qui engagent i) la qualité de vie des patients (suppuration, sétons, douleurs), ii) le pronostic de la maladie luminale (maladie plus grave et d’évolution plus péjorative) et iii) le pronostic fonctionnel anorectal (incontinence lésions tissulaires et sphinctériennes irréversibles). Les stratégies thérapeutiques visent les cibles suscitées et elles reposent principalement sur les gestes de drainage puis de reconstruction (ou d’obturation), les antibiotiques et les biothérapies. Le poids de chacune des stratégies dépend de la nature des lésions. La chirurgie trouve sa meilleure place dans le drainage des suppurations. Elle n’a aucun intérêt dans le traitement des lésions ulcérées. Les stratégies qui exposent à un risque de lésion sphinctérienne doivent être évitées. Les gestes de reconstruction ou d’obturation ne peuvent s’envisager que lorsque la maladie est en rémission. Les chances de succès sont plus élevées chez les malades bénéficiant d’un traitement par combothérapie (immunosuppresseurs, biothérapie, antibiothérapie). Tabac et lésions suppuratives étendues exposent à un moins bon résultat. L’objectif d’une fermeture complète des trajets n’est pas toujours réaliste : un trajet bien drainé peu productif sans retentissement sur la qualité de vie est parfois préférable.

Commentateur : Franck CARBONNEL (Kremlin-Bicêtre)