Séance du mercredi 10 mars 1999

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANÇAISE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Baptiste RICCO

Résumé
41 malades ont été hospitalisés au cours des 20 dernières années pour une fistule aorto-digestive (FAD), 38 hommes et 3 femmes d'un âge moyen de 66 ans. La mortalité à 30 jours a été de 41,4 % (17 malades). L'étude rétrospective des dossiers nous a conduit à considérer 3 groupes de patients différant par le diagnostic, le traitement et le pronostic : FAD primaires, FAD secondaires vraies et fistules para-prothétiques qui ne sont en réalité qu'une érosion digestive au contact de la prothèse mais sans communication réelle avec la lumière aortique. La mortalité a été de 42,8 % dans le groupe 1, de 55,5% dans le groupe 2 et de 21,4 % dans le groupe 3. Tous les patients furent traités par ablation de la prothèse et pontage axillo-fémoral ; le geste digestif fut variable allant de la suture simple à la résection duodénale avec gastro-entérostomie, anse en Y et drainage biliaire. Les progrès dans le traitement des FAD ne pourront venir que d'un diagnostic plus précoce et d'une meilleure information des médecins internistes et des gastro-entérologues qui voient ces patients.

Résumé
La réparation chirurgicale d'une plaie artérielle, en particulier lors d'un traumatisme fermé, impose le recueil d'informations précises dans un délai compatible avec l'urgence. L'artériographie pré ou peropératoire est souvent prise en défaut lorsqu'il s'agit de localiser précisément un drapeau intimal masqué par un thrombus parfois étendu, les zones exactes de début et d'arrêt d'une dissection artérielle, la présence d'autres plaies intimales en amont ou en aval d'une lésion évidente. L'angioscopie peropératoire, réalisée selon des modalités rigoureuses, visualise ces importants détails, sans allonger significativement le temps d'ischémie et permet ainsi d'éviter les principales causes d'échec technique. Nous l'avons utilisée avec succès lors du traitement de lésions artérielles fémoro-poplitées et carotidiennes.

Résumé
L'embolie pulmonaire (EP) est une complication responsable d'environ 10 000 décès par an en France. Le Tempofilter mis au point par Bovyn et Gory a été conçu pour être laissé en place de 4 à 6 semaines. Le cathéter porteur du Tempofilter n'a plus d'émergence cutanée et son extrémité distale est enfouie sous le muscle peaucier du cou. La première évaluation clinique multicentrique du Tempofilter a été publiée en 1997. La moyenne d'âge des 66 patients inclus était de 51,8 ans. La durée moyenne d'implantation était de 30 jours, un filtre avait été laissé en place 55 jours. Aucune récidive embolique n'avait été observée dans cette étude. Une occlusion partielle du filtre par un thrombus avait été observée dans 15 % des cas. Le filtre temporaire de longue durée permet d'assurer une filtration cave efficace dans les indications suivantes : -contre-indication temporaire de quelques semaines du traitement héparinique ; -complications liées au traitement héparinique ; -échec ou insuffisance temporaire du traitement héparinique ; -polytraumatisés et malades chirurgicaux présentant des facteurs de risques multiples et devant être opérés. ; -MVTE survenant dans les dernières semaines de la grossesse. Le concept de filtration temporaire de longue durée est logique. Il met le malade à l'abri des complications tardives des filtres caves et en particulier du risque de thrombose cave qui a été confirmé par l'étude PREPIC. Les résultats encourageants devront être confirmés par d'autres études.

Résumé
L'hyperhydrose palmaire peut être responsable d'un handicap sévère sur le plan socio-professionnel. Le traitement médical ne donne que des résultats incomplets et transitoires. La sympathectomie thoracique bien qu'étant le seul traitement efficace de l'hyperhydrose palmaire était rarement indiquée en raison du caractère invasif d'un geste nécessitant dans la plupart des cas une thoracotomie bilatérale. Le développement de la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée a certainement multiplié les indications de ce geste qui peut être effectué d'une façon moins invasive. Le geste chirurgical peut être réalisé de façon unilatérale et séquentielle ou bilatérale en un temps. L'intervention consiste en la résection de la chaîne sympathique ou la section des rameaux communicants de T2 à T 4 . le résultat immédiat au plan fonctionnel est satisfaisant dans plus de 95 % des cas. Les complications sont rares (2 %) et dominées par les pneumothorax, les hémothorax et le syndrôme de Claude Bernard Horner transitoire. L'inconvénient postopératoire majeur est représenté par l'hypersudation compensatrice dans d'autres territoires cutanés (tronc, face, pieds) dont la fréquence évolue dans la littérature de 30 à 85 %. Les résultats à distance restent satisfaisants car la plupart du temps, l'hypersudation compensatrice est ressentie par le patient comme beaucoup moins gênante que l'hyperhydrose palmaire initiale. La sympathectomie thoracique par thoracoscopie vidéo-assistée reste cependant une chirurgie fonctionnelle dont les indications doivent être posées sélectivement en présence d'un trouble fonctionnel avec retentissement socio-professionnel sévère et d'un patient très motivé qui aura été clairement mis au courant de la forte probabilité d'une hypersudation compensatrice réactionnelle.