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La démographie des pays occidentaux confronte médecins et chirurgiens à des patients de plus en plus âgés. La cardiologie n'y échappe pas, le rétrécissement de la valve aortique (RA), affection dégénérative, est une pathologie extrêmement fréquente chez les sujets âgés. Dans la période 1970-2000, nous avons opéré 6110 RA, dont 621 patients âgés de 80 à 93 ans (moyenne 82,5 +/- 2,4) rapportés dans ce travail. Au prix d'un risque opératoire relativement modéré (10,8 %), le résultat obtenu par le remplacement de la valve aortique (RVA ) est régulièrement bon, voire spectaculaire, à la mesure de l'importante incapacité fonctionnelle préopératoire. Cette sensible amélioration de la qualité de vie va de pair avec une augmentation de l'espérance de vie. La survie actuarielle des opérés à 5 ans est de 65 %, ce qui rejoint celle de la population normale appariée en âge et en sexe. Le remplacement de la valve aortique, par une bioprothèse de préférence à une prothèse mécanique, est l'unique traitement du RA calcifié, les autres tentatives (décalcification chirurgicale, dilatation au ballonnet lors du cathétérisme), n'ayant conduit qu'à des échecs, et le traitement médical donnant seulement 25 % de survie actuarielle à 3 ans. La place de la chirurgie est donc très large, même à un âge avancé ou très avancé, avant la détérioration de la fonction ventriculaire. L'indication opératoire repose sur une discussion au cas par cas, prenant en compte la fonction ventriculaire, l'état coronarien, l'état mental et les morbidités associées.
Reconstruction de la racine aortique et/ou plastie mitrale associée à un pectus dans les syndromes de Marfan : prise en charge simultanée et programmée.
La dilatation de la racine aortique peut être associée dans 10% des cas à une malformation thoracique chez les patients Marfan. Les techniques de reconstruction valvulaire, ne nécessitent pas l’utilisation des AVK, permettant d’envisager simultanément une correction du sternum. Cinq patients ont bénéficié de la technique de Tyron David sur la racine aortique ou d’une plastie mitrale, associée à une procédure de Nuss ou de Ravitch sur le sternum : pour trois d’entre eux les procédures ont été simultanées ; pour les deux autres la réparation valvulaire a été programmée lors de l’ablation du matériel orthopédique par une sternotomie conventionnelle. Pour les procédures simultanées, le saignement post opératoire moyen des 24 h était de 510ml. Il n’y a pas eu de reprise chirurgicale, ni d’infection. L’échographie de sortie ne met pas en évidence de fuite valvulaire. Les barres orthopédiques ont été retirées entre 12 et 36 mois après la réparation valvulaire.
Chirurgie cardio-vasculaire du sujet âgé : Point de vue du chirurgien, Point de vue du cardiologue
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Thierry LANGANAY, Yves LOGEAIS, Alain LEGUERRIER (Rennes) La chirurgie cardio-vasculaire du sujet âgé, le point de vue du chirurgien : Le rétrécissement valvulaire aortique
L’incidence du rétrécissement valvulaire aortique augmente avec l’âge, aussi un nombre croissant de patients âgés sont proposés pour un remplacement valvulaire aortique compte tenu de l’augmentation de l’espérance de vie dans les pays industrialisés. Entre 1978 et 2011, 2005 patients, âgés de 80 ans ou plus, ont eu un remplacement valvulaire aortique (1988 bioprothèses et 17 valves mécaniques). 54% étaient en stade NYHA 2 et 37% en stade 3. Une fibrillation auriculaire était présente chez 13% (263/2005), 650 patients (32%) avaient des lésions coronaires associées. Un opéré sur deux présentait une ou plusieurs comorbidités extracardiaques associées. 1515 patients (76%) ont eu un RVA isole et 396(19%) un pontage(s) coronaire(s) complémentaire. La mortalité hospitalière globale récente (années 2000-11) est de 6,9% (83/1193), 5,5% en cas de RVA isolé. Les principaux facteurs de risque opératoire sont une bronchopathie chronique, une insuffisance rénale préopératoire, une cardiopathie évoluée (insuffisance cardiaque droite ou gauche, fibrillation auriculaire, NYHA4..) ou une coronaropathie associée. La survie actuarielle est respectivement de 91% ,69% et 27,5% à 2,5 et 10 ans avec un total de 8849 années-patient et une médiane de survie à 7,1 ans. Cette survie se compare favorablement avec celle d’une population appariée ne présentant pas de valvulopathie. Plus de 96% des opérés se disent améliorés ou très améliorés par l’intervention. Le RVA conventionnel reste la technique de référence, elle permet d’offrir aux patients une survie prolongée avec une excellente qualité de vie. L’indication opératoire doit reposer sur une évaluation précise et individualisée de chaque patient, en tenant compte de l’âge physiologique plus que de l’âge civil