e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Nous rapportons nos résultats du traitement des fractures
articulaires assisté par arthroscopie du poignet.
Nous avons opéré 28 patients avec cette technique. Le délai moyen
d’intervention était dans notre série de deux jours (entre 0 et 5
jours).
L’arthroscope était introduit par voie radio-carpienne. Il s’agissait
toujours de fractures articulaires. La fixation faisait appel à des
broches, associées dans 4 cas à une plaque antérieure. L’exploration
arthroscopique a permis de retrouver 21 lésions associées des
ligaments intrinsèques : 7 lésions du complexe triangulaire, 4
lésions du ligament luno-triquétral et 10 lésions du ligament
scapho-lunaire. Le traitement par brochage de 4 lésions du
ligament scapho-lunaire et 4 lésions du ligament luno-triquétral a
été réalisé dans le même temps opératoire.
Le recul moyen était de 16 mois. Les résultats étaient bons sur la
douleur, la mobilité et la force musculaire Nous n’avons eu aucun
déplacement secondaire notable ayant nécessité une reprise
chirurgicale. L’analyse globale par un score tenant compte des
résultats cliniques, fonctionnels et radiologiques nous a permis
d’avoir 17 excellents résultats, 7 bons résultats, 3 moyens et 1
mauvais.
La réduction des fractures intra-articulaires du radius assistée par
l’arthroscopie du poignet facilite l’obtention de réductions
anatomiques. La fixation des différents fragments est aidée par la
position du poignet en traction dans l’axe que nécessite
l’arthroscopie. La réalisation d’un montage stable est la garantie de
bons résultats fonctionnels.

Interest of wrist arthroscopy for the treatment of intra articular distal radius fractures : about a series of 28 patients

We report our results of treatment of intra articular distal radius
fractures assisted by wrist arthroscopy. Twenty eight patients (15
men and 13 women) were treated using this technique. All patients
were operated on under regional anaesthesia, the elbow flexed to
90°, and in-line traction applied using “Japanese” fingers traps (4 to
6 kg). After articular cleansing, reduction under arthroscopic and
fluoroscopic control was carried out using K- wires. All fractures
were intra articular. In seven cases of fractures with four fragments,
it was necessary to combine a volar plate with the K-wires. There
were 19 associated injuries (six TFCC tears, four lunotriquetral
ligament injuries and ten scapholunate injuries of which six
necessitated pinning).
Our average follow- up time was 23 months (9-36 months). There
was absence of pain in 27 cases and the results were good for wrist
motion and strength. We did not experience any severe secondary
displacement. Seventeen excellent, seven good, three average and
one poor results were obtained. The quality of these functional and
anatomical results seems to be directly linked to the quality of
reduction obtained under arthroscopy and the quality of internal
fixation carried out under wrist traction.

Les manifestations cliniques des radiculalgies lombaires par hernie
de la région foraminale sont différentes de celles qui résultent des
hernies endo canalaires.
Un exemple parfaitement démonstratif de compression du nerf L2
par une hernie latéro foraminale L2L3 met en évidence les difficultés
diagnostiques soulevées, imposant une démarche d’imagerie
particulière afin d’aboutir au diagnostic précis topographique permettant
d’orienter le geste thérapeutique .
Les auteurs rappellent les données de la littérature concernant ces
radiculalgies par hernies latérales.
Une revue des cas suivis dans le service confirme ces aspects cliniques
particuliers.
Après quelques notions anatomiques, des aspects très importants de
l’imagerie sont rappelés.
Les voies d’abord sont évoquées.
Ainsi il apparaît bien que les radiculalgies lombaires par hernie de
la région foraminale s’expriment dans un climat symptomatologique
particulier, (début brusque, douleurs intenses résistant aux médications,
déficits moteurs et sensitifs fréquents, prévalence des
étages lombaires supérieurs) différent des manifestations habituelles
de la hernie endo canalaire.
Il est donc essentiel de savoir reconnaître ce contexte clinique afin
d’évoquer rapidement le diagnostic et de guider au mieux les choix
d’imagerie les plus pertinents pour aboutir ainsi au diagnostic étiologique
et topographique précis, condition indispensable à la réalisation
d’un geste thérapeutique ciblé et efficace.

Importance and specificity of clinical features in foraminal disc herniations in the choice of imaging in order to guide radical treatment

Clinical features about lumbar radicular pain due to foraminal herniations
are different from those resulting from endocanalar herniations.
A very demonstrative example about a L2 nerve compressed by a
L2L3 level latero foraminal herniation clearly shows the diagnostical
difficulties encountered, commanding a very specific imaging
approach in order to obtain a precise topographical diagnosis, and
lead to the radical therapeutic gesture.
The authors review literature data concerning radiculalgiaes caused
by lateral herniations. After an anatomic survey, important imaging
features and various surgical approaches are studied.
A review of cases followed in our department demonstrates the
peculiar symptomatology concerning lumbar radiculalgiaes due to
foraminal herniations (sudden start, severe pain resisting to medications,
frequent motricity and sensorial deficits, predominance of the
higher lumbar levels), differing from usual endocanalar herniations
features.
Thus, it is essential to recognize this clinical context, in order to
rapidly evoke the diagnosis leading to the best imaging choice, and
to establish the aetiological and topographical diagnosis - essential
condition toward a precise and efficient therapeutical gesture.

L’arthroscopie de l’épaule a acquis en quinze ans une fiabilité qui
lui confère le privilège d’être aujourd’hui une méthode thérapeutique
aussi efficace et reproductible que l’arthroscopie du genou.
Réalisée sous anesthésie générale souvent associée à une anesthésie
loco-régionale, l’arthroscopie de l’épaule nécessite un équipement
très spécifique et onéreux. L’environnement musculaire et vasculonerveux
de l’articulation de l’épaule impose des voies d’abord précises
pour l’introduction de l’optique et des instruments dans l’art iculation.
L’indication d’arthroscopie diagnostique est rare et se
discute le plus souvent chez un sportif qui garde une épaule douloureuse
malgré un traitement fonctionnel codifié, et chez lequel les
techniques d’imagerie, type arthroscanner ou IRM, restent négatives.
L’arthroscopie de l’épaule est surtout devenue, comme au niveau
du genou, un moyen thérapeutique. Les avantages de la chirurgie
endoscopique sont bien connus : absence de cicatrice, douleurs
postopératoires diminuées du fait de l’absence d’incision des structures
capsulaires et musculaires, diminution du risque septique,
raccourcissement de la durée d’hospitalisation. Cependant, le temps
de cicatrisation est identique à celui de la chirurgie conventionnelle.
De nombreux gestes sont actuellement possibles : ablation d’un
corps étranger, d’un fragment ostéo-cartilagineux, lavage articulaire,
synovectomie. L’exérèse d’une calcification de la coiffe des
rotateurs, la suppression d’un conflit acromial par acromioplastie, et
la ténotomie ou la ténodèse de la longue portion du biceps sont les
interventions les plus courantes. La réparation arthroscopique des
ruptures transfixiantes de la coiffe et des lésions de Bankart dans
l’instabilité antérieure post -traumatique sont pratiquées seulement
dans des unités spécialisées dans la pathologie de l’épaule et ont des
limites d’efficacité imposées par l’extension des lésions anatomiques
à réparer. Au total, l’arthroscopie de l’épaule que nous pratiquons
depuis dix ans n’est ni une recette thérapeutique, ni une chirurgie
a minima. Elle représente aujourd’hui 50 % de notre activité
chirurgicale en matière d’épaule. Mais son développement doit être
contrôlé par un enseignement post -universitaire qui permette de
donner la maîtrise de cette technique à tous les chirurgiens orthop édistes
ayant à traiter la pathologie de l’épaule.

Shoulder arthroscopy in 2003

Shoulder arthroscopy is, in 2003, as reliable and efficient as knee
arthroscopy. Shoulder arthroscopy is realized under regional anesthesia
associated with general anesthesia. It requires specific and
expensive equipment. Muscular and neuro-vascular systems surrounding
the joint require very precise portals for optical and instruments.
Indications of diagnostic arthroscopy are discussed for athletes having
shoulder pain despite rehabilitation and negative imaging.
But operative shoulder arthroscopy is now performed with advantages
such as: no scar, reduced postoperative pain, reduced risk of
infection, shorter hospital stay. Many arthroscopic operative procedures
can be done: excision of calcium deposit of the cuff, acromioplasty
and tenotomy or tenodesis of long head of biceps.
Arthroscopic repair of cuff tears and Bankart repair are more sophisticated
procedures and have to be performed in specialized
shoulder units. Both have limits, depending on the type and size of
the lesions. Shoulder arthroscopy, which we have practiced for over
10 years, is used for more than 50 % of our patients. It requires
specific training to be done safely by most orthopedic surgeons.

Le concept du malade polyvasculaire est bien établi depuis 20 ans.
S'il est admis que la recherche et le traitement préventif des lésions
silencieuses permet de réduire les complications postopératoires du
traitement de la lésion symptomatique, il n'en est pas moins vrai que
les risques cumulés de ces interventions successives peuvent contrebalancer
les bénéfices attendus de cette stratégie.
Deux notions nouvelles doivent être prises en compte :
- le bouleversement révolutionnaire de notre arsenal thérapeutique
avec les nouvelles procédures endovasculaires et les récentes innovations
chirurgicales ;
- le vieillissement de la population avec l'augmentation des lésions
vasculaires qui conduit à la recherche du traitement le plus complet
et le moins agressif.
Le but de ce travail est de montrer que les méthodes endovasculaires
ont totalement modifié notre approche, tout en sachant que les
schémas proposés en 2003 risquent d'être très rapidement obsolètes
dans un futur proche.
La plupart des stratégies proposées sont discutables, car elles procèdent
d'une erreur et d'une confusion au départ du raisonnement. En
effet, le rôle du chirurgien qui traite la lésion qui a amené le malade
à consulter est d'assurer à ce dernier le meilleur résultat avec le minimum
de complications postopératoires.
Il s'agit d'une prévention primaire. La prévention secondaire appartient
ensuite au cardiologue ou au neurologue, qui prendront en
charge ce patient pour son suivi à long terme.
En ce qui concerne les coronaires, 80 % des lésions sont actuellement
traitées par les interventions percutanées. Parmi les 20 % qui
relèvent de la chirurgie, 30 % sont traitées à coeur battant ou par
méthodes endoscopiques, sans recours à la circulation extra corporelle.
Le problème d'une lésion carotidienne associée ne se pose
plus de la même manière qu'il y a quelques années.
En ce qui concerne les lésions carotidiennes. Si l'endartériectomie
carotidienne reste l'intervention de choix, l'évolution récente des
techniques de dilatation stenting avec protection cérébrale les rend
attractives avec des résultats comparables à ceux de la chirurgie. Le
problème de l'âge ou d'une lésion coronarienne associée ne se pose
plus.
Enfin, pour les anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale, si la
chirurgie conventionnelle a fait la preuve de son efficacité avec des
taux de morbidité-mortalité inférieurs à 5 %, il n'en est pas moins
vrai que les prothèses endovasculaires sont très attractives, dans la
mesure où elles peuvent être implantées sous anesthésie locale sans
complications cardiaques, rendant caduques les explorations cardiaques
préopératoires. Seul le taux élevé à l'heure actuelle des complications
à distance des endoprothèses peut limiter nos choix thérapeutiques.
Compte tenu de toutes ces nouvelles possibilités, nous envisageons
trois cas de figure :
- traitement du malade porteur de lésions carotidiennes et coronariennes
concomitantes ;
- traitement du malade porteur de lésions coronariennes et carotidiennes
concomitantes ;
- traitement du malade porteur d'un anévrysme de l’aorte abdominale
et de lésions coronariennes concomitantes.
En conclusion, il est probable que la technologie va encore se développer
et que la plupart de ces malades polyvasculaires pourront
être traités par des méthodes endovasculaires.

In which ways have endovascular techniques modified the management of polyvascular patients?

The concept of multifocal atherosclerotic patient is well established.
In the last decade, endovascular innovations that include balloon
angioplasty, stenting and endoluminal grafting have considerably
changed therapeutic strategies for vascular diseases and consequently
the management of "multifocal atherosclerotic patients".
Moreover, the number of patients undergoing vascular procedures
has risen dramatically due to the increase of the elderly population
in developed countries. Age becomes a more important risk factor
in patients undergoing common vascular operations and great
efforts must be made to treat these elderly patients with less invasive
methods.
The focus of therapy is now moving toward maximal revascularization with minimal invasiveness. Endovascular procedures target
the risk group of "multifocal atherosclerotic patients".
The purpose of this study is to define in which ways endovascular
techniques have modified the management of polyvascular patients.
The advent of percutaneous coronary interventions (PCI), for treat -
ing coronary arterial disease (CAD) resulted in a decrease in the
need of coronary artery bypass graft (CABG). Consequently, for the
treatment of CAD, the rate of PCI is 80% versus 20% of CABG.
Furthermore beating heart bypass operations are also used for selected
patients, with reduced morbidity. Now in Europe, around 30-
35% of procedures are carried out without extracorporeal circulation.
Abdominal aortic aneurysms (AAA) remain an important problem.
Although the reported operative mortality for elective AAA surgery
was frequently quoted as being less than 4%, Dr. Parodi revolutionized
the treatment of infrarenal AAA when he performed the first
successful endovascular aneurysm repair (EVAR) in 1990.
EVAR represents a drastic technical advance in the management of
infrarenal AAAs and already provides a relatively safe alternative
to traditional open operations, especially in high -risk candidates.
For treatment of patients with carotid stenosis, feasibility of carotid
angioplasty and stenting (CAS) has been proven by a wide range of
various works. CAS techniques continue to develop rapidly.
In the light of this exciting new technology, we will see in which
ways the endovascular techniques have modified our strategy and
what our current recommendations are in three cases :
- myocardial revascularization and carotid artery disease ;
- carotid stenosis and concomitant coronary artery disease ;
- abdominal aortic aneurysms and concomitant coronary artery disease.
Endovascular procedures will continue to mature and have the potential
in the future to monopolize the field of vascular surgery.
Probably, they will completely modify the management of the polyvascular
patient.

La malacoplakie est une maladie rare avec lésions pseudo tumorales
constituées de macrophages contenant des bactéries coliformes non
phagocytées par déficit des microtubules macrophagiques diminuant
la bactéricidie. Elle est caractérisée par un granulome spécifique
constitué de cellules de Von Hansemann à cytoplasme éosinophile
contenant des corps calcifiés de Michaelis- Gutmann, reliquats
membranaires phospholipidiques intra cytoplasmiques colorés par
le P.A.S. Les lésions sont essentiellement urologiques avec une prédominance
vésicale et génitale. Elles peuvent être digestives surtout
coliques et rectales.
Cette étude rétrospective et multicentrique a porté sur quatorze malades.
Il s’agissait de 9 hommes et 5 femmes d’âge moyen 62 ans
(37 à 85 ans). La localisation était : prostatique, épididymaire et/ou
testiculaire, vésicale isolée ou extensive vésico- urétérale dont cinq
avaient un retentissement sur le haut appareil avec altération de la
fonction rénale. .
Les résultats des traitements ont été évalués avec un recul de 4 à
120 mois.
Sur le plan du traitement médical : une antibiothérapie adaptée a été
utilisée dans les 14 cas. Le traitement par béthanéchol chloride
(UrécholineR ou MyocholineR) n’a été utilisé que dans 5 cas sur 14
et dans deux formes très extensives, ce traitement a permis la guérison.
Sur le plan du traitement chirurgical : les atteintes localisées ont été
guéries par un geste endoscopique ou une exérèse avec drainage
chirurgical associés au traitement médical.
Dans les cas avec retentissement sur le haut appareil, un traitement
endo urologique (néphrostomies percutanées, sondes double « J »
uni ou bilatérales) a permis l’action du traitement médical avec
normalisation ou amélioration de la fonction rénale.
Globalement sur 14 cas avec un perdu de vue, 13 cas ont pu être
contrôlés sans récidive. Deux malades sont décédés de l’évolution
d’un cancer, sans lésion de malacoplakie. Deux patientes sont toujours
sous traitement associant antibiotique et béthanéchol chloride
avec des biopsies vésicales négatives.
La fréquence de la malacoplakie est sous estimée. Des facteurs favorisants
comme une maladie intercurrente avec immuno suppression
ou une corticothérapie ont été rapportés. Le germe le plus fréquemment
retrouvé est l’Escherichia Coli. Sur le plan physiopathologique,
les rôles respectifs des cholinergiques sur le GMP cyclique
et des agents adrénergiques élevant l’AMP cyclique intra cellulaire sont discutés. La baisse du rapport GMPc sur AMPc intra cellulaire
a été observée dans la malacoplakie et dans la maladie de Chediak-
Higashi. Les agonistes cholinergiques rétablissant ce rapport
GMPc / AMPc intra cellulaire en restaurant les fonctions des polynucléaires
neutrophiles favoriserait le processus thérapeutique.
Les atteintes urogénitales épididymo testiculaire ou prostatique isolées
sont rares avec une cinquantaine de cas publiés : une antibiothérapie
d’au moins 4 semaines permet la guérison.
Les atteintes vésicales isolées ou diffuses avec retentissement sur le
haut appareil peuvent compromettre la fonction rénale. Le pronostic
des atteintes du bas appareil est favorable sous antibiothérapie prolongée.
Dans les formes très sévères des gestes d’exérèse large ont
pu être réalisés. Dans un cas de sténoses étagées des deux uretères,
des dérivations par néphrostomies percutanées, sondes double « J »
et une antibiothérapie au long cours associée au béthanéchol chlorid,
ont permis d’éviter une chirurgie complexe sans toxicité importante;
il n’est pas possible de recommander une dose et une durée
de traitement. La surveillance des malades doit être longue en raison
du risque de récidive à distance.
Le traitement médical actuel de la malacoplakie est basé sur l’antibiothérapie
adaptée au cotrimoxazole triméthoprime ou aux fluoroquinolones.
Le rôle du béthanéchol chloride est à préciser. Trois
groupes de malades sont à distinguer :
- les malades infectés chroniques où la maladie est caractéristique et
peut être traitée par l’antibiothérapie associée à un geste chirurgical
ou endo-urologique adapté au siège de la lésion.
- les immunodéprimés où la corticothérapie aggrave l’affection imposant
son arrêt. L’antibiothérapie et la chirurgie sont efficaces.
- chez les cancéreux, le pronostic est conditionné par la néoplasie,
même si la malacoplakie a pu être contrôlée par une antibiothérapie
adaptée.

Genito urinary Malakoplakia : a 14 case retrospective study.

Malacoplakia is a rare disease with pseudo tumoral lesions of non
phagocyted coliform germs due to microtubules macrophagic alterations.
The disease is characterized by specific Von Hansemann
cells granuloma with eosinophilic cytoplasm within which
there are P.A.S. positive Michaelis-Gutmann calcifications.
Urological localizations are the most frequent, mainly in the bladder
and genitals. Colon and rectal localizations are possible.
We did a multicentric and retrospective study of fourteen patients (9
men, 5 women), mean age was 62 year old (37 to 85). The localization
was unique on prostate, epididymis and bladder or extensive on
ureter and bladder with five cases with dilatation of upper urinary
tract and impairment of renal function.
Results of treatments were evaluated with a 4 to 120 month followup.
Medical treatment : antibiotics were used in 14 cases. Bethanechol
chloride (UrecholineR or MyocholineR) was used in 5 cases on 14.
In two extensive cases the patients were cured.
Surgical treatment : localized disease on prostate and epididymis
were cured with endoscopic treatment, excision and drainage in association
with medical treatment.
In cases with upper urinary tract dilatation, endo urological treat -
ment with per cutaneous nephrostomy tube and uni or bilateral double
« J » stents and medical treatment obtained normalization and
improvement of renal function.
On 14 cases, one was lost of follow-up and 13 cases were cured
without non evolutive disease. Two patients died from their evolut -
ive cancer without malacoplakia. Two female patients are still under
treatment with antibiotic and bethanechol chloride; bladder biopsies
were negative.
Frequency of malacoplakia is underestimated. Factors as intercurrent
immuno suppressive disease or corticoids therapy have been
reported. The most frequent germ is Escherichia Coli. On pathophysiology,
the respective role of cholinergics on cyclic-GMP and
adrenergic drugs increasing intracellular cyclic-AMP are discussed.
The decrease of intra-cellular c-GMP / c-AMP ratio has been observed
in malacoplakia and in Chediak-Higashi disease. Cholinergic
agonists revamp the intra cellular c- GMP / c-AMP ratio, increasing
treatment efficacy. Isolated testis and prostatic localizations are rare with 50 reported
cases : a 4 week antibiotic therapy usually cured the patients.
Isolated and extensive bladder localization with upper urinary tract
dilatation impaired renal function. The prognosis of lower urinary
tract lesions is favourable on long-term antibiotic therapy. In severe
cases, large excisions have been described. In one case with multiple
ureteral stenoses, percutaneous nephrostomy tube, double « J »
stent with long term antibiotic therapy and bethanechol chloride,
one female patient was cured without any toxicity. It is difficult to
make dose and length treatment recommendations. Long term follow-
up is mandatory because of the risk of recurrence.
Medical treatment of malacoplakia is based on cotrimoxazole
trimethoprime or fluoroquinolones therapy; bethanechol chloride
effect has to be precised. Three patients groups can be distinguished
:
- in chronic infected patients, the disease can be cured with antibiotic
therapy in association with surgical excision or endourological
procedures, depending on the localization of the disease.
- in immunodepressive patients, corticoid therapy is a factor of impairment
of the disease and must be stopped. In association with antibiotics,
surgery is efficient.
- in patients with cancer, the prognosis is under control of the neoplasm
even if malakoplakia has been controlled with antibiotic therapy.

L’oesophagectomie reste le traitement de référence des cancers de
l’oesophage opérables. Après résection complète (R0), la survie est
significativement allongée par rapport aux résections incomplètes
avec résidus microscopiques (R1) ou macroscopiques (R2). Le but
de ce travail était d’identifier de façon prospective des facteurs
prédictifs de résection complète des cancers de l’oesophage
opérables.
De janvier 1995 à janvier 2002, 372 patients ont bénéficié d’une
oesophagectomie curative pour cancer. Une résection R0 a été
réalisée chez 304 patients (81,7%), R1 chez 28 patients (7,5%) et
R2 chez 40 patients (10,8%). Seize variables pré- et peropératoires
ont été incluses dans des analyses uni et multivariée.
Les facteurs prédictifs de résection R0 étaient : l’absence de
désaxation oesophagienne sur le transit oesogastroduodénal
(P=0,019) et une réponse partielle ou complète morphologique à la
radiochimiothérapie néoadjuvante (P=0,042). Trois groupes de
patients ont alors été identifiés : Groupe 1 : pas de désaxation
oesophagienne au transit (n=253) ; Groupe 2 : désaxation
oesophagienne au transit et réponse partielle ou complète à la
radiochimiothérapie néoadjuvante (n=66) ; Groupe 3 : désaxation
oesophagienne au transit et absence de réponse ou pas de traitement
néoadjuvant (n=53). Les taux de résection R0 et de survie à 5 ans
étaient respectivement de 90,1%, 74,2% et 50,9% et de 46%, 37%
et 0% (P<0,001).
La résection complète du cancer de l’oesophage est prévisible. La
désaxation oesophagienne au transit et la réponse morphologique au
traitement néoadjuvant sont des variables disponibles pour chaque
patient lors de la consultation de chirurgie.

Operable oesophageal cancer: preoperative prediction of complete resection

Esophagectomy remains a standard treatment for patients with
resectable esophageal cancer. After complete resection (R0),
survival is significantly longer than after incomplete resection, with
microscopic (R1) or macroscopic (R2) penetration. The purpose of
this work was to identify prospectively the factors predictive of
complete resection of operable esophageal cancers.
Between January 1995 and January 2002, 372 patients with
esophageal cancer underwent surgery with curative intent. R0
resection was performed in 304 patients (81.7%), R1 in 28 (7.5%)
and R2 in 40 (10.8%). Univariate and multivariate analysis included
16 preoperative and operative parameters.
Factors predictive of complete resection R0 were : absence of any
modification of the esophageal axis on the barium swallow
(P=0.019) and a partial or complete response to preoperative
radiochemotherapy (P=0.042). Three groups of patients were
identified. Group 1 : no deviation of the axis on the barium swallow
(n=253) ; Group 2 : deviation of the axis on the barium swallow and
partial or complete response to radiochemotherapy (n=66) ; Group
3 : deviation of the axis on the barium swallow and no response to
radiochemotherapy or no preoperative treatment (n=53). Rates of
R0 resection were 90.1%, 74.2% and 50.9% and 5-year actuarial
survival 46%, 37% and 0% respectively (P<0.001).
Complete resection of esophageal cancer is predictable. Deviation
axis on the barium swallow and morphological response to
neoadjuvant radiochemotherapy are variables available for all
patients at onset of therapeutic management.

Le regroupement des tumeurs neuroendocrines au sein d’une même
entité de recherche se justifie non seulement par l’existence d’une
définition et de propriétés communes à l’ensemble de ces tumeurs,
mais également par leur rareté. Cette revue fait le point des avancées
récentes en matière de classification, détaille la place prise par
la Chromogranine A dans le bilan biologique de ces tumeurs, de la
scintigraphie des récepteurs de la somatostatine dans le bilan d’imagerie.
Elle rappelle la complexité de la prise en charge des patients
porteurs de tumeurs endocrines associées à un syndrome de prédisposition.
Enfin, elle souligne les avancées en matière de définition
des facteurs pronostiques et notamment la place croissante que
prennent les marqueurs de prolifération et d’invasion vasculaire
dans cette classification. Enfin, l’individualisation progressive du
phénotype histologique, clinique, biologique et morphologique des
patients, répondeurs aux différentes thérapeutiques disponibles, est
rappelée.

Classification and treatment of Endocrine Tumors (ET)

Endocrine tumors (ET) are defined by positive immunostaining for
chromogranine A, synaptophysin and less specific markers such as
neuron-specific enolase and N-CAM. This definition includes various
tumors scattered within the body and which share common
characteristics : hormone secretion, association as part of inherited
syndrome, common prognostic parameters and therapeutic management.
Several points challenge the clinical management of these
tumors : confusion regarding previous definition (apudoma, carcinoid…),
their rarity, insufficient knowledge regarding prognostic
parameters of relapse and survival and poor chemosensitivity. ETs
stem from two main embryological tissues : the neuroectoderm
(medullary thyroid carcinoma and pheochromocytoma mainly) and
the endoderm (also called gastro-enteropancreatic (GEP) tumors).
In the latter group, ETs are subdivided into three subgroups with
various behavior regarding biological activity, association as part of
inherited syndrome frequency, prognosis : foregut-derived (head
and neck, thymus, bronchus, pancreas mainly), midgut-derived
(ileum), hindgut-derived (rectum) ET.
Classification aims at recognizing tumors with common clinical
presentation, prognostic or therapeutic behavior. Initial clinical management of these tumors has two main goals, to look for associated
hormone secretions and inherited syndromes, both being dependent
on the primary. The great majority of ETs secrete at least
one hormone with or without clinical consequences. Morbidity induced
hormone secretion (metanephrine, serotonine, insulin, gastrin)
should be early recognized and treated. Also, hormone secretion
may constitute helpful biological markers which high specificity
but various sensitivity. The recommended biological work-up
has been standardized according to the primary (Baudin et al, Ann
Oncol 2001). Of note, secretions in foregut -derived ETs, in contrast
with midgut-derived ETs are characterized by their biological diversity.
Screening for association as part of inherited syndrome is restricted
to neuroectoderm and well-differentiated endoderm-derived
ET. Familial and personal patient history, ET primary and tumor
presentation (multifocality, natural history) are major points to look
for a genetic screening. Main consequences of such a diagnosis are :
early diagnosis of associated tumors, and familial screening with a
various impact on cure rate depending on each syndrome. Main
inherited syndromes to be screened for are : multiple endocrine
neoplasia type 1 and 2, Von-Hippel-Lindau disease, type 1 neurofibromatosis,
mitochondrial complex type II disease. Genes responsible
for these syndromes are known and genotype-phenotype correlations
have been described for some.
ET prognosis mainly depends on pathological differentiation and
tumor stage. Primary impact on prognosis is still questioned, as well
as ET association as part of an inherited syndrome. Hormone secretion
is no more a major prognostic parameter. The best prognostic
approach has been brought by studying lung ETs. Travis demonstrated
that 4 subgroups of lung ETs can be distinguished according
to their survival by taking into account the mitotic count and necrosis.
Typical carcinoid is characterized by a low mitotic count (< 2 /
10 HPF), atypical carcinoid or well differentiated endocrine carcinoma
by mitosis ranging between 2 to 10 / HPF and or punctiforme
necrosis, large cell (poorly differentiated ) endocrine carcinoma by
a high rate of mitosis above 10 / HPF , large necrosis area and lost
of the endocrinoid pathological pattern. For intestinal ETs, the
WHO 2000 classification defines benign or uncertain well differentiated
endocrine tumors depending on size, depth invasion and angioinvasiveness.
For pancreatic ETs, the Ki67 positive percentage
of cells and the mitotic count is taken into account instead of depth
invasion. Patients with locoregional extension or distant metastases
are classified as well differentiated endocrine carcinoma. Poorly
differentiated endocrine carcinoma may be encountered mainly in
pancreatic, colon and rectum ET.
Therapeutic management aims at reducing both hormone secretion
(always first) and tumor burden. The only curative therapy is surgery in patients presenting with localized ET mainly, appendix,
rectum, bronchus and insulinoma. In the majority of metastatic ET
patients treatment remains palliative and should therefore take into
account the natural history of the disease. Poorly differentiated ET
and pancreatic ET are chemosensitive but complete responses are
rare. In no or slowly progressive ET, a wait-and-see policy and/or
locoregional therapeutic approaches should be considered. Protocols
should include patients with morphologically progressive ET.

Les tumeurs neuro-endocrines sont un groupe de tumeurs composées
de cellules ayant un phénotype commun caractérisé par l'expression
de marqueurs protéiques généraux, au premier rang desquels
les chromogranines, et éventuellement par des produits de
sécrétion spécifiques, ce qui ne préjuge pas d'une origine embryologique
commune. Des tumeurs neuro-endocrines peuvent être rencontrées
dans la plupart des localisations, mais elles siègent majoritairement
dans le tube digestif et dans le pancréas. Elles sont classées
en tumeurs de haut grade et tumeurs de bas grade d'après la
classification des tumeurs neuro-endocrines pulmonaires. La plupart
des tumeurs neuro-endocrines digestives et pancréatiques étant
de bas grade, une classification spécifique tenant compte de la
taille, du degré d'invasion, de la sécrétion prédominante et du taux
de prolifération a été proposée récemment par l'OMS. La plupart
des tumeurs neuro-endocrines sont sporadiques; quelques unes surviennent
dans le contexte d'une néoplasie endocrinienne multiple de
type 1.

Pathology of neuro-endocrine tumours

Neuroendocrine tumours are defined by a common phenotype,
which is not supported by a common embryologic origin. This common
phenotype is characterized by the expression of general neuroendocrine
markers and sometimes by cell specific hormonal products.
Neuroendocrine tumours are ubiquitous, but the major localizations
are the digestive tract and the pancreas. According to the
WHO classification of lung tumours, they are divided in low grade
and high grade tumours. Since most digestive and pancreatic tumours
are low grade tumours, a specific classification of neuroendocrine
tumours was recently proposed by the WHO. Size, degree
of invasion, major secretion and proliferation rate are the main criteria
of this classification. Most neuroendocrine tumours are sporadic.
A few cases occur in the context of a multiple endocrine neoplasia
type 1.

Les Troubles de la Statique Pelvienne (TSP) intéressent les trois
étages, urinaire, gynécologique et digestif du plancher pelvien et
sont fréquemment associés. Cette association s’explique par une
embryologie, une anatomie et une physiopathologie communes. Les
TSP sont en effet la conséquence :
- d’une modification de la résultante de la pression abdominale sur
le plancher pelvien : augmentation, défaut d’orientation ;
- d’une anomalie des viscères pelviens tant dans leur morphologie
que dans leur situation et leurs rapports ;
- d’une dégradation du conjonctif de soutien et d’une atteinte neuromusculo-
aponévrotique du périnée.
Toutes ces anomalies sont secondaires à la grossesse et à l’accouchement,
au vieillissement et à la carence hormonale, aux activités
sportives mal conduites, aux efforts de défécation, à une toux chronique
et enfin à une chirurgie périnéale ou pelvienne préalable. Ainsi
18 % des TSP intéressent les trois étages ; 7% des patientes avec
un prolapsus génital, entre 19 et 31% des patientes avec une incontinence
d’urine (IU) ont une incontinence fécale, et enfin 38%
des patientes avec une IU ont un prolapsus génital associé.
Dans ces conditions il paraît logique d’avoir une approche uniciste
des TSP. Chaque chirurgien, urologue, gynécologue ou digestif, qui
traite un TSP doit avoir présent à l’esprit que des troubles patents
ou masqués peuvent exister à côté de celui dont il s’occupe comme
spécialiste et qu’un geste sur un étage n’est pas sans conséquence
sur un autre étage. Il est donc logique que cette approche globale
s’intègre au sein d’une sous spécialité la Pelvi -périnéologie.

Global management of pelvic floor disorders : towards pelvic perineology.

Pelvic floor disorders involve the three components of the pelvic
floor : urologic, gynaecologic and coloproctologic. They are often
associated because of their common embryology, anatomy and physiopathology.
Pelvic floor disorders result from :
- a change in the abdominal forces : increase, change in the orient ation
;
- an anomaly of the pelvic viscera in the morphology and/or their
location and relationship ;
- a degradation of the supporting connective tissue.
The disorders can be secondary to pregnancy, delivery, old age,
hormonal deficiency or any increase in abdominal pressure such as
in chronic straining during defecation, sport or cough and finally
following perineal or pelvic surgery.
Thus, in 18 % of patients presenting a pelvic floor disorder, all three
levels are concerned : 7 % of patients with genital prolapse and
between 19 % and 31 % of patients presenting urinary incontinence
have fecal incontinence. Finally, 38 % of urinary incontinent patients
have associated genital prolapse.
All surgeons, urologist, gynaecologist and coloprocologist dealing
with pelvic floor disorders have to take into consideration that the
management of one of the levels will probably have an impact on
another level and that consequently a global approach to pelvic
statics disorders is necessary.
For these reasons it seems logical to gather pelvis and perineum on
one side, and the different levels of the pelvic floor on the other
side, in one single discipline : pelvic perineology.