e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Reconnaître l’approche laparoscopique comme une solution privilégiée dans le traitement chirurgical des patients pédiatriques ayant des malformations génitales. Puisqu’il ne s’agit pas d’interventions standardisées, il est important pour le chirurgien d’évaluer les risques et les bénéfices de la technique vidéo-assistée dans chacun des cas cliniques. En Roumanie, les chirurgiens gynécologues hésitent à intervenir, déclinant leurs compétences en matière de patients pédiatriques et préfèrent opérer des patients adolescents et adultes.
Nous présentons deux cas de malformations génitales rares chez des patients pédiatriques, les premiers de ce type résolus dans notre pays par la chirurgie vidéo-assistée. Le premier est une hystérectomie laparoscopique, complétée par une orchidopexie bilatérale sur un garçon de six ans, dont le diagnostic était celui de cryptorchidie bilatérale associée à un reliquat de col utérin. Le deuxième cas a concerné une fille de onze ans, souffrant d’agénésie du col de l’utérus et d’utérus bicorne; on a pratiqué une plastie néo-cervicale utérine vidéo-assistée sous laparoscopie, avec un abord bipolaire abdomino-vaginal.
La difficulté des interventions vidéo-assistées consiste dans l’accomplissement de façon mini-invasive des techniques de chirurgie gynécologique, en conservant entièrement l’intégrité et la fonctionnalité des différentes sections de l’appareil génital chez l’enfant.

Commentateur : Philippe MONTUPET

Mathieu L1, Bertani A2, Barbier O3, Ollat D3, Rongiéras F2, Rigal S1
1- Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart
2- Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
3- Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé

Dans les conflits asymétriques récents, de nombreux enfants ont été traités dans les structures chirurgicales de l’avant en tant que victimes collatérales de la guerre ou dans le cadre de l’Aide Médicale aux Populations (AMP). La chirurgie pédiatrique représentait ainsi 18% de l’activité de traumatologie à l’Hôpital Militaire de Campagne (HMC) de Kaboul, avec une atteinte des membres dans 70% des cas. Des études rétrospectives ont montré que la moitié des patients étaient des traumatisés de guerre. Leur traitement était similaire à celui des adultes, avec cependant certaines spécificités liées au potentiel de consolidation élevé, et des indications de chirurgie d’anticipation des déformations secondaires à l’atteinte des cartilages de conjugaison. L’autre moitié était des enfants traités pour des traumatismes de pratique civile dans le cadre de l’AMP. Il est apparu, qu’à l’exception des brûlés graves et des polytraumatisés sévères, leur traitement chirurgical était relativement aisé avec les ressources disponibles. A la lumière de cette expérience, les auteurs discutent les particularités et problèmes posés par la prise en charge des enfants dans les structures chirurgicales de l’avant, en insistant notamment sur la formation des chirurgiens déployés, l’intérêt de la télémédecine, et sur la nécessité d’une coordination avec les formations sanitaires locales.

Commentateur : Joël LECHEVALLIER (Rouen)

Après plusieurs décennies de débats, la loi « Hamon » du 17 mars 2014 a introduit l’action de groupe en droit français dans les domaines de la consommation et de la concurrence. Entrée en vigueur le 1er octobre 2014, cette nouvelle procédure a connu un engouement immédiat de la part des associations de consommateurs, qui ne s’est pourtant pas prolongé. L’analyse des actions de groupe introduites à ce jour par les associations de consommateurs permet de tirer certains enseignements, qui sont notamment utiles pour anticiper la création des actions de groupe en matière de produits de santé

La possibilité de réaliser une résection chez les patients atteints de tumeurs malignes du foie est limitée par le futur foie restant (FFR), l'insuffisance hépatique postopératoire (IHP) étant la complication la plus grave après les résections majeures. L’association de la partition hépatique et ligature portale pour l'hépatectomie en deux temps (ALPPS) a récemment été proposée comme une stratégie prometteuse pour induire une grande hypertrophie du FFR dans un bref intervalle de temps. La technique consiste en combiner la ligature portale latérale avec une section du parenchyme hépatique pendant la première étape, suivie de 7 à 10 jours par une résection de l’hémi-foie malade. Cette nouvelle technique a démontré qu'on peut atteindre des taux de résécabilité élevés chez les patients jugés initialement non résécables, situation dans laquelle presque tous les patients finissent par bénéficier potentiellement d'une résection. Malgré les taux de morbidité et de mortalité élevés rapportés dans la plupart des séries initiales, des études récentes indiquent que l’ALPPS peut être réalisée avec une morbidité et une mortalité acceptables. Également, les résultats oncologiques disponibles à court terme sont similaires à ceux des approches conventionnelles. Il semble donc que l’ALPPS pourrait devenir une bonne option pour certains patients présentant des tumeurs bilobaires et un risque élevé de IHP. Étant donné que l’ALPPS est une innovation chirurgicale complexe et en cours de développement, elle ne devrait être effectuée que dans des centres spécialisés, chez des patients sélectionnés par une équipe multidisciplinaire et dans le registre international d’ALPPS.

Commentateur : René ADAM (Villejuif)

S’il y a incontestablement place pour l’allotransplantation de tissu composite au niveau de la face chez l’adulte, même si le bilan des 35 greffes de visage en dix ans est loin d’être aussi positif que ne le laisse apparaître la littérature, il n’est pas sûr qu’elle puisse être extrapolée chez l’enfant en l’état.
La question n’est pas chirurgicale. Elle est liée d’abord aux pathologies dont le traitement requerrait un tel geste. À cela s’ajoute la difficulté à trouver un donneur dont les critères immunologiques, mais aussi d’âge, de phototype soient compatibles. Spécifique du nouveau-né, la malformation faciale ne répond pas à un déficit de tissu. Il n’y a pas donc place pour la greffe à ce niveau.
Enfin, rien n’est connu de la durée de vie de la transplantation, nonobstant les complications propres aux traitements immunosuppresseurs. Bref, tous les indicatifs sont négatifs.
Poser la question a cependant le double mérite de rappeler que toute innovation chirurgicale vient le plus souvent d’une observation clinique non imaginable, ou non imaginée, et que le cadre spécifique de la transplantation néo-natale vient reposer la question de la tolérance.


Commentateur : Dominique GOGA (Tours)

Les étiologies de la spasticité sont diverses : infirmité motrice cérébrale, traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, tétraplégie traumatique ou non, en particulier incomplète.
Toute la difficulté du traitement chirurgical réside dans ses indications. La chirurgie n’est envisagée que dans certains cas sélectionnés sur des critères précis.
C’est dire l’importance de l’examen clinique. Ce dernier est particulièrement difficile au membre supérieur, sujet à variations et à interprétations diverses. Il est multi-disciplinaire, comprenant l’équipe médicale, les rééducateurs (kinésithérapeutes, ergothérapeutes) et l’équipe chirurgicale. Il étudie la spasticité, les rétractions musculaires, les déficits moteurs et sensitifs. Ces différents éléments sont souvent associés, contribuant chacun à la déformation et au déficit fonctionnel. L’examen se termine par l’évaluation fonctionnelle en situation d’examen et dans la réalité quotidienne. Il permet de définir le but de la chirurgie : fonction, douleur, nursing, vie sociale.
Le but des interventions est de rééquilibrer les forces en présence en atténuant la spasticité, en libérant les rétractions musculaires et ou articulaires, et en réanimant les fonctions paralysées.
La spasticité, quand elle est isolée, peut être atténuée par neurectomie hypersélective.
Les rétractions musculaires sont traitées par allongement, qui peuvent se faire à plusieurs niveaux : insertion proximale, jonction tendino-musculaire ou tendon.
Les raideurs articulaires concernent surtout le poignet. Quand elles sont sévères, elles peuvent nécessiter une arthrodèse en bonne position.
Si l’objectif est fonctionnel il est parfois possible de réanimer les muscles paralysés par transfert tendineux (extenseurs du poignet).
Dans la mesure du possible, on effectue tous les gestes chirurgicaux en un temps
Commentateur : Dr Pascal JEHANNO (service d’Orthopédie Pédiatrique, Hôpital Robert Debré, Paris)

La directive 2011/24/UE relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers a été transposée en loi nationale depuis le 25 octobre 2013.
En résumé on peut retenir les points forts de cette règlementation visant surtout à être en concordance avec les jugements de la Cour de Justice Européenne pour clarifier les droits des malades dans les soins transfrontaliers notamment dans les domaines :
- de la libre circulation ;
- du remboursement des frais hospitaliers et de traitements à la même valeur que dans le pays de l'assuré ;
- de la création de points de contacts nationaux pour informer les patients ;
- de la coopération renforcée des États membres concernant les maladies rares et des Centres d'Excellences ;
- de la reconnaissance des ordonnances médicales dans les autres états membres ;
Pour apprécier l'impact réel de cette directive dans les pays de l'UE, l'auteur se base sur :
- une enquête auprès des délégations nationales des membres de l'AEMH (Association Européenne de Médecins Hospitaliers) et de la FEMS (Fédération Européenne des Médecins salariés) ;
- un rapport de la Commission Européenne au Parlement et au Conseil.
Les deux démarches ont révélé qu'à ce stade la directive n'a pas encore été à la source d'un changement d'attitude notable aussi bien auprès des patients qui manquent encore visiblement d'informations sur leurs droits qu'auprès des Caisses de Maladie soucieuses de ne pas s'exposer à des frais supplémentaires et à des bouleversements mettant en danger, « l'intérêt majeur national ».
Avec l'évolution rapide de l'influence de E-health et de M-health, cette directive devra sûrement être adaptée rapidement à l'évolution des progrès technologiques en matière de communication.
Par ailleurs les études ont également permis de constater les différences de réaction auprès des pays de l'UE allant d'un protectionnisme caché à une ouverture totale pour le secteur de Santé Européen.

Commentateur : Michel MERLE (Luxembourg)

L’ingénierie tissulaire, dont le concept repose sur la mise en présence et l’implantation in vivo des éléments jugés nécessaires à un remodelage tissulaire vers le phénotype de l’organe voulu, pourrait représenter une alternative aux techniques classiques de remplacement œsophagien. Tout en préservant les organes intra-abdominaux, elle autoriserait un remplacement adapté à la longueur du défect œsophagien à traiter, ce qui est particulièrement intéressant dans le cadre des atrésies de l’œsophage et des sténoses réfractaires aux dilatations endoscopiques. Elle représenterait une alternative à l’alimentation définitive par jéjunostomie chez les patients sujets à des échecs répétés de reconstruction œsophagienne. L’approche hybride consistant à créer un substitut composé d’une matrice naturelle décellulairisée, de cellules épithéliales et de cellules musculaires est jusqu’à présent la voie de recherche la plus aboutie. Dans un avenir proche, les cellules souches mésenchymateuses, de par leur multipotence et leurs propriétés immunomodulatrices et anti-inflammatoires, pourraient supplanter les cellules différenciées dans les modèles expérimentaux, puis chez l’homme. Dans un avenir plus lointain, la confection de « matrices intelligentes » non cellularisées, mais contenant les facteurs permettant la régénération tissulaire permettrait de s’affranchir de l’implantation cellulaire et d’obtenir des réponses biologiques standardisées in vivo. A l’heure actuelle, les applications d’ingénierie tissulaire de l’œsophage chez l’homme se sont limitées à la réalisation de plasties d’élargissement par des matrices non cellularisées.

Commentateur : Emmanuel MARTINOD (Bobigny)

Lesions of the upper digestive tract due to ingestion of caustic agents still represent a major medical and surgical emergency worldwide. The work-up of these patients is poorly defined and current literature on foregut caustic injuries lacks homogeneous classification systems and prospective methodology. Currently, patients with severe endoscopic lesions (grade 3b) are considered for surgery while patients with low grade injuries are offered non-operative treatment. However, inability of endoscopy to predict accurately the depth of intramural necrosis may result in either futile surgery or in patient death due to inappropriate non operative treatment. Moreover, emergency endoscopy is futile in up to 30% of patients who do not have injuries of the upper digestive tract following ingestion of bleach or corrosive agents other than strong acids or alkali. Computed tomography helps palliate shortcomings of endoscopy-based algorithms and can effectively replace endoscopy in the management of caustic injuries. Transhiatal esophagectomy with gastric preservation and total gastrectomy with esophagojejunostomy can be performed if transmural necrosis is limited to the esophagus or the stomach, respectively. Extended surgery beyond esophagogastrectomy should be attempted in case of associated organ injuries as caustic lesions invariably progress. Tracheobronchial necrosis requires transthoracic esophagectomy and pulmonary patch. Factors with a negative impact on outcome include advanced age, tracheobronchial injuries, emergency esophagectomy, and the need for extended resections. The need to perform emergency surgery for caustic injuries has a persistent long-term negative impact both on survival and functional outcome. Moreover, esophageal resection is an independent negative predictor of survival after emergency surgery.

Commentateur : Fabienne SAULNIER (Lille)

À l’heure actuelle, le traitement local est fondamental pour améliorer le pronostic fonctionnel de patients dont l’espérance de vie s’allonge. Le développement de nouvelles techniques de radiologie interventionnelle durant ces dernières années a permis de modifier considérablement la prise en charge locale de ces métastases.
Chaque technique a ses indications propres, dans la prise en charge antalgique, à visée consolidatrice ou carcinologique de la tumeur. Aussi ces indications doivent-elles être discutées au sein de réunions de concertation multidisciplinaires, associant chirurgiens orthopédistes, radiologues interventionnels, radiothérapeutes et oncologues.
Lors de traitements non curateurs, cas le plus fréquent, la stratégie thérapeutique dépendra non seulement des possibilités techniques mais également de l’état clinique du patient, de son espérance de vie et de l’objectif recherché, qu’il s’agisse de stabilisation osseuse, de destruction tumorale ou d’effet antalgique simple.
L’ensemble de ces techniques nécessite des conditions de réalisation et d’accompagnement du geste percutané adaptées :
- un environnement anesthésique, permettant une surveillance étroite per et post-procédure ;
- une salle de radiologie interventionnelle conforme aux règles de Radiologie Neuroradiologie ou de l’Interventionnelle (norme ISO 6) avec arceau de scopie, capteur-plan, iso centrique permettant la réalisation rapide de contrôles dans toutes les incidences, en particulier de face et profil, mais également des acquisitions rotationnelles volumiques.
Ces conditions permettant un contrôle optimal de la procédure et limitant considérablement le risque de complication.
Conclusion : L’apparition et le développement de nouvelles techniques de radiologie interventionnelle, endovasculaires et percutanées, associés à l’amélioration de leur sécurité d’utilisation permettent de traiter plus précocement les métastases osseuses, parfois asymptomatiques et d’améliorer ainsi la qualité de vie à long terme de patients présentant des métastases osseuses.

Commentateur : Gérard MORVAN (Paris)

Le SAOS est dû à un obstacle anatomique intermittent siégeant au niveau du carrefour aéro-digestif, qui perturbe, pendant le sommeil, le passage de l'air vers les poumons. La spécialité ORL est impliquée dans la levée chirurgicale de cette obstruction, autant que dans la mise en place de certaines prothèses, notamment la plus connue : le masque en pression positive. Dans cette prise en charge, le rôle de la France a été précoce et important. La section de la luette, pour traiter l’obstruction pharyngée due à l’oedème de cet organe, fut décrite pour la première fois en 1772 par Morand, chirurgien du Roy. En 1983, nous nous sommes intéressés à cette pathologie en constituant à Saint-Antoine à Paris une équipe pluridisciplinaire, qui nous a permis de contribuer à la définition de ce syndrome, de ses conséquences et des modalités de ses traitements, dépendant de l’obstacle responsable. Avant qu’elle ne s’installe, cette obstruction respiratoire nocturne est très souvent précédée, puis toujours accompagnée par un ronflement. Il existe un continuum évolutif entre le ronflement isolé bénin et négligé initialement, et le SAOS le plus sévère. Cette association nous a conduits à définir une maladie nouvelle, la rhonchopathie chronique, dont il existe plusieurs formes de gravité variable. Le bien-fondé clinique de cette description n’a, depuis, jamais été discuté. Jusque-là, cette association était méprisée et le plus souvent méconnue, tant le ronflement paraissait sans signification pathologique, gênant les couples dans leur sommeil et prêtant à rire. Nous décrirons ses divers traitements, de la simple adénoïdo-amygdalectomie chez l’enfant, ou le traitement postural, jusqu’à la stimulation électrique du nerf grand-hypoglosse télécommandée par le ronflement. L’augmentation de la prévalence actuelle de cette affection et les principaux changements apparus 30 ans plus tard seront évoqués