Séance du mercredi 12 mai 2004

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANCAISE DE CHIRURGIE DIGESTIVE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques CHIPPONI

Résumé
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) représente une complication fréquente des hépatopathies chroniques avancées. La preuve histologique du CHC avant transplantation hépatique (TH) expose aux risques d'ensemencement tumoral ou d'hémorragie et le taux de faux négatifs est élevé. Cependant, le caractère artérialisé du CHC et les progrès récents en imagerie donnent moins d'intérêt à la réalisation d'une biopsie préopératoire. Depuis 1995, nous avons évité de la réaliser et porté le diagnostic de CHC en utilisant des critères non invasifs. Le but de cette étude était d'évaluer la validité de cette attitude.
Matériel et méthode. Entre janvier 1995 et Août 2003, 478 malades ont été transplantés dans notre centre. Durant cette période, nous avons analysé rétrospectivement 102 malades transplantés pour CHC sans confirmation histologique préopératoire. Le diagnostic de CHC était établi dès lors qu'un foie était cirrhotique, avec des données de l'imagerie évocatrices telles que l'apparition récente au cours de la surveillance d'un ou plusieurs nodules et/ou leur prise de contraste au temps artériel, avec un taux plus ou moins élevé d'AFP. Les résultats de notre attitude ont été vérifiés en comparant le diagnostic préopératoire et le résultat de l'analyse histologique du foie explanté.
Résultats. La présence d'un CHC était confirmée histologiquement sur 82 des 102 pièces d'exérèse soit 80,3% des foies explantés. Le taux de faux positif était de 19,6% (20/102). Chez 10 malades, la greffe était cependant légitime, les nodules suspects correspondant soit à un autre cancer (cholangiocarcinome, n=1) ou à une lésion précancéreuse (nodules dysplasiques, n=9).
Concernant les 10 malades restants (9.8% des cas), la TH n'était pas justifiable selon les standards actuels: aucune lésion n'était retrouvée 4 fois, dans les 6 cas restant il s'agissait d'un nodule bénin (1 hémangiome, 5 nodules régénératifs). Avant TH, ces 10 cas de faux positifs (sans CHC, sans autre cancer ou précancer) étaient uni (6) ou bi (4) nodulaires, 6/10 artérialisés, avec une taille moyenne significativement inférieure à celle des nodules du sous-groupe " vrai positif " (1,57cm 0,21cm vs 3.03 0.12cm, p<0.001). Le taux moyen d'AFP chez ces 10 malades était sub-normal à 12.2 4.2 mg/L. Globalement, la sensitivité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative de notre attitude étaient respectivement de 77.3%, 93.3%, 80.3% et 94.3%.
Conclusion. L'application de notre attitude a été à l'origine d'une greffe par excès dans 9,8% des cas. Ce taux élevé souligne la prudence qui doit entourer le diagnostic de CHC face à des petits nodules de moins de 2 cm. Une imagerie répétée pour visualiser la croissance des lésions, une résection ou une destruction percutanée (chaleur ou alcool, quand la résection est impossible) doivent alors être considérées plutôt que la biopsie, difficile et risquée sur ces petits nodules.

Résumé
Préciser la faisabilité, les complications et les résultats des résections pancréatiques par laparoscopie à partir des résultats préliminaires d'une étude multicentrique européenne.
Matériel et méthodes : Les dossiers de 127 patients opérés dans 25 centres entre 1995 et 2002 avec intention de résection pancréatique par laparoscopie ont été analysés de façon rétrospective.
Résultats : Il s'agissait de 87 femmes (68,5%) et de 40 hommes (31,5%) d'un âge moyen de 50,6 ans (8 à 80 ans). L'indication opératoire était retenue pour 115 tumeurs présumées bénignes (91%) : cystadénomes mucineux =37, cystadénomes séreux =17, pancréatite chronique = 11, insulinomes =25, tumeurs neuro-endocrines =17, TIPMP =3, autres =5 et pour 12 tumeurs malignes : adénocarcinomes =4, métastases pancréatiques =3, tumeurs neuro-endocrines métastatiques =5. Toutes les lésions sauf 4 étaient repérées en préopératoire. Une échographie peropératoire a été réalisée chez 56 patients (44%). Les tumeurs étaient situées 58 fois (46%) au niveau de la queue, 54 fois (43%) au niveau du corps, 8 fois (6%) au niveau de l'isthme et 7 fois (6%) au niveau de la tête du pancréas. Une conversion en laparotomie a été nécessaire 17 fois (13,4%) : 5 fois après la phase d'exploration (1 tumeur occulte, 2 tumeurs malignes, 2 lésions en contact avec le wirsung) et 12 fois au cours de la résection (11 difficultés de résection ou hémorragie, 1 tranche de section envahie). 128 gestes de résection ont été réalisés chez 127 patients : 24 énucléations (21 en laparoscopie), 37 splénopancréatectomies distales (29 en laparoscopie), 61 pancréatectomies distales avec conservation splénique (58 en laparoscopie), 1 cystectomie (laparoscopie), 3 duodénopancréatectomies céphaliques (1 " Hand-Assisted ", 2 mini-laparotomie pour la reconstruction), 1 pancréatectomie médiane et 1 by-pass par laparotomie. Par laparoscopie, la section parenchymateuse a été réalisée par agrafage mécanique dans 90% des cas. Un sac d'extraction pariétal a été utilisé dans 79% des cas. Par laparoscopie, la durée opératoire moyenne a été de 181 mn (65 à 440 mn). La mortalité a été nulle. Six patients (5%) ont été transfusés. La morbidité a été de 39% (49/127). Trente neuf patients (31%) ont présenté des complications pancréatiques (22 fistules et 21 collections). Après exérèse par laparoscopie, le taux de fistule pancréatique a été de 23,8% (5/21) pour les énucléations et de 18% (16/89) pour les pancréatectomies distales. Cinq patients opérés pour une lésion bénigne présentaient une tumeur maligne en histologie (adénocarcinome =1, cystadénocarcinome =2, insulinome malin =2). Le suivi moyen a été de 20 mois (1 à 77 mois). Deux patients ont présenté une progression néoplasique sans greffe tumorale sur les orifices de trocarts. Un patient a présenté une éventration sur orifice de trocart.
Conclusion : Les résections pancréatiques sont réalisables par laparoscopie. Les meilleures indications paraissent être les exérèses de tumeurs pancréatiques bénignes ou à " malignité réduite " ne nécessitant pas de reconstruction biliaire ou digestive, c'est à dire accessibles à une énucléation ou à une pancréatectomie distale avec ou sans conservation splénique. La place de la laparoscopie pour les tumeurs pancréatiques primitives malignes reste à préciser.

Résumé
But. Comparer de manière prospective les résultats de la sigmoïdectomie élective par laparoscopie à ceux de la laparotomie, pour diverticulite sigmoïdienne.
Méthode. 332 patients consécutifs ont été opérés : 163 par laparoscopie et 169 par laparotomie. Les critères de jugement étaient la mortalité et la morbidité hospitalières. L'analyse était faite dans l'intention de traiter.
Résultats. La mortalité hospitalière était de 0,35%. La morbidité postopératoire était significativement moindre après laparoscopie que ce soit la morbidité globale (31% vs 16%, p<0,001), les complications pariétales (9% vs 4%, p<0,03) et les fistules anastomotiques (5% vs1%, p<0,03). La durée d'hospitalisation était significativement moindre après laparoscopie (18 vs 10 jours, p<0,000001). En analyse multivariée, la laparotomie, la contamination peropératoire et l'âge >70 ans étaient des facteurs indépendants de morbidité postopératoire.
Conclusions. Cette étude prospective multicentrique montre que la laparoscopie est associée à une réduction significative de la morbidité et plaide pour le choix de l'abord laparoscopique dans le traitement chirurgical électif de la diverticulite sigmoïdienne.

Résumé
But du travail : Après résection d'un cancer du rectum, le taux de récidives locales (RL), essentiellement pelviennes et non résécables, variait de 20 à 50%. L'introduction de l'exérèse totale du mésorectum (ETM) a permis de diminuer ce taux à moins de 10%. Le but de ce travail était d'évaluer l'influence de l'ETM sur la présentation des RL.
Malades et méthodes. De 1998 à 2001, 204 malades ont eu une proctectomie avec ETM dont 32% après radiothérapie. Ils étaient suivis de façon prospective avec un examen clinique tous les 3 mois et une coloscopie à 1 an et 3 ans.
Résultats. Après un suivi minimal de 2 ans, 18 (8,3%) RL étaient diagnostiquées :
Neuf récidives pelviennes, symptomatiques dans 90% des cas, survenaient dans un délai médian de 16 mois (8-42). Le cancer primitif était de stade III ou IV dans 80% des cas. Deux malades ont été réopérés à visée curative et sont vivants, sans RL, à 19 et 31 mois. Sept malades ont été traités par radiothérapie et/ou chimiothérapie et son décédés dans un délai moyen de 9 mois (2-17).
Neuf récidives intra-luminales, symptomatiques dans 10% des cas, survenaient dans un délai médian de 21 mois (5-60). Le cancer primitif était de stade III ou IV dans 33% des cas. Tous les malades ont été réopérés avec un taux de résection R0 de 100% et un taux de conservation sphinctérienne de 67%. Avec un suivi moyen de 25 mois (6-50), les neuf malades sont vivants, dont 8 sans RL.
Conclusion. Après ETM, la proportion des récidives pelviennes a diminué au profit des récidives intra-luminales accessible à une résection curative. Ce nouveau profil des RL nous a conduit à modifier la surveillance post-opératoire en rélisant des endoscopies tous les 6 mois.

Résumé
But du travail. Pour un cancer colorectal avec MH synchrones non résécables (stade IV), l'intérêt d'une exérèse du cancer primitif reste débattu. Le but de ce travail était de comparer les résultats à long terme des malades ayant une tumeur stade IV traités initialement par chimiothérapie (CT) ou exérèse du cancer primitif.
Méthodes. De 1997 à 2002, 27 malades ayant un cancer colorectal stade IV sans symptôme digestif ont été traité par une CT néoadjuvante (gr CT). Ces 27 malades ont été appariés, à partir d'une base de donnée informatique, selon l'âge, le sexe, l'état général, le siège du cancer primitif, le nombre de MH, la cause de non résécabilité des MH, et le type de CT reçue à 32 malades sans symptôme digestif ayant eu une résection première du cancer primitif stade IV (gr résection).
Résultats. Dans le gr résection, pour l'exérèse du primitif, la mortalité et la morbidité étaient de O% et 19%. Dans le gr résection, 2 malades étaient décédés avant le début la CT qui était débutée en moyenne 44±22 j après la résection. Dans le gr CT, 4 malades (15%) étaient opérés en urgence pour une occlusion et 2 ont eu une simple colostomie. La durée d'hospitalisation pour l'ensemble du traitement était de 11±10 j dans le gr CT et 22±15 j dans le gr résection (p<0.01). La médiane de survie était de 19 mois dans le groupe CT et de 18 mois dans le groupe résection (NS). La survie actuarielle à 2 ans était de 41% dans le gr CT et de 44% dans le groupe résection (NS). Une résection à visée curative des MH a été possible chez 6 malades (22%) dans le gr CT et 6 (19%) dans le gr résection (NS).
Conclusions. En cas de cancer colorectal asymptomatique avec MH synchrones non résécables, la CT néoadjuvante permet d'éviter une intervention dans la majorité des cas, de diminuer la durée d'hospitalisation sans modifier le pronostic à long terme.