Séance du mercredi 27 novembre 2013

THERAPEUTIQUE INTERVENTIONNELLE EN UROLOGIE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Pierre Conort (Paris)

Abstract
Six hundred and fifty patients underwent robotic cardiac surgery from 2007 to 2013 in PLA General Hospital. The procedures included totally endoscopic coronary artery bypass graft on beating heart, endoscopic atraumatic coronary bypass graft on beating heart, hybrid robotic coronary artery bypass graft, mitral valve repair or replacement, totally robotic myxoma excision, totally endoscopic atrial septal defect closure on beating heart, tricuspid valve repair, totally robotic repair of partial anomalous pulmonary veins connection with pulmonary stenosis, and VSD repair. The procedures were completed with the da Vinci S or Si robot. The mean age was 58.8±9.4 years old (33 to 78 years old). All patients had successful operations. There were no operative deaths. One patient was reexplored for bleeding in the trocar site, 1 patient had hemolysis after mitral valve repair. There was no intraoperative conversion to alternative approach, and there were no da Vinci system-related adverse events. All the cases were followed up with excellent results. Our study shows that da Vinci cardiac surgery is safe procedure in selected patients and the surgical results are excellent, and we believe that the robotic cardiac surgery is truly minimally invasive cardiac surgery in a well trained robotic team.

Intervenant : Daniel LOISANCE (Paris)

Résumé
Les biopsies de prostate permettent de réaliser le diagnostic et d’évaluer le pronostic du cancer de la prostate. En routine clinique, elles sont le plus souvent réalisées sous contrôle échographique en échantillonnant de façon aléatoire l’ensemble de la prostate par des prélèvements.

Les développements de l’imagerie IRM permettent aujourd’hui de localiser le cancer à l’intérieur de la prostate.

Les progrès récents de systèmes de fusion d’images permettent de fusionner les images IRM et échographiques. Il devient ainsi possible de cibler les biopsies vers les zones suspectes IRM sans changer de façon significative la pratique clinique habituelle. Des études cliniques prospectives multicentriques sont en cours mais il semblerait que cette approche ciblée des biopsies permette d’améliorer le diagnostic et l’évaluation du pronostic du cancer tout en en diminuant la morbidité.

Intervenant : Pierre CONORT (Paris)

Résumé
Introduction et Objectifs : L’amélioration de la détection du cancer de la prostate (CaP) par l’IRM multiparamétrique (IRM-mp) et les biopsies prostatiques (BP) repérées en 3 dimensions après fusion d’images, permettent de nouvelles perspectives thérapeutiques pour les cancers de petit volume confinés à la prostate. Les premières études cliniques de traitement focal (TF) ont déjà montré une évolution favorable. Une étude prospective sur la Thérapie Focale par Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (TF-HIFU) pour des CaP unifocaux a été initiée pour évaluer la tolérance et l’efficacité (évaluée par la même méthode de suivi que la surveillance active dans notre pratique) : nous rapportons nos premiers résultats.

Matériel et Méthodes : Depuis mars 2010, ont été inclus les CaP T1 ou T2a avec PSA ≤10 ng/mL, identifiés par un nodule visible en IRM-mp réalisée toujours avant les BP transrectales (utilisant l’Urostation®-Koelis, Grenoble-France) en sextants (soit 12 carottes) et additionnées de prélèvements ciblés sur le nodule qui doit être alors le seul site de biopsies avec adénocarcinome prostatique. Les critères d’inclusion comprenaient le grade 4 de Gleason. Les patients ont signé un consentement pour un traitement par TF-HIFU (Ablatherm Imagerie Intégrée®- EDAP TMS, Lyon-France) avec un suivi basé sur l’IRM-mp à 1 semaine, à 6 et 24 mois, sur le PSA à 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois. Les biopsies prostatiques de contrôle étaient prévues à 24 mois ou plus tôt selon l’évolution clinique, la croissance du PSA après 6 mois ou l’apparition, sur l’IRM-mp, de zones suspectes (ESUR≥ 10/15, score de Lickert ≥ 3/5).

Résultats : L’étude a porté sur 30 patients (72 ans, 57-79) prospectivement inclus de mars 2010 à septembre 2012. Principaux paramètres à l’inclusion: PSA 6.5±2.0 ng/mL, volume prostatique (VP) 45±27cc (15-150) avec un nodule mesuré en IRM à 11.7±3.8 mm (5-21); les BP avaient montré un CaP uniquement dans cette zone : score de Gleason (SG) 3+3(18), 3+4 (9), 4+4 (3 : bilan d’extension négatif, comprenant TEP à la fluoro-choline). Une résection de prostate (RTUP) de 4 à 6 copeaux au niveau de la commissure antérieure a été réalisée dans le même temps opératoire pour 26 patients : 1 seul CaP (SG 3+3) a été découvert, concordant avec un nodule antérieur vu en IRM-mp. La durée du traitement HIFU a été de 36 mn (15-90) pour un volume traité de 8.1cc (3.4-12.7), soit en moyenne 30% (6%-50%) du VP. Le recul médian était de 15 mois en mars 2013. La tolérance a été très bonne en dehors de 2 rétentions urinaires (durée de 9 et 20 jours), 1 épididymite à J15. Les scores fonctionnels (mictionnel : IPSS et de sexualité : IEEF5) à l’inclusion, à 3 mois et au-delà ont été inchangés. L’efficacité a été évaluée sur l’IRM-mp précoce qui a toujours confirmé la nécrose de la cible sans autre complication, avec parfois extension de la nécrose au-delà de la cible. A 6 mois l’IRM-mp (n=30) a montré une diminution nette du volume prostatique (30±18cc, contre 45±27cc avant TF-HIFU) et 5 lésions suspectes. Ces 5 lésions ont été biopsiées : 2 étaient positives avec SG 3+3 : un 2ème HIFU a été réalisé. Le PSA (ng/mL) moyen à 3, 6, 12 et 24 mois était respectivement de 4.0±2.9, 4.3±2.7, 4.9±3.4, 4.7±3.3 respectivement. Au-delà de – mois, les patients (6) avec un PSA croissant ont eu une nouvelle IRM-mp et des BP : 2 avec SG 3+3 et 1 SG 4+3, 3 BP prévues. Au total 5 récidives (2 homolatérales, 2 controlatérales et 1 bilatérale), hors cible initiale, ont été mises en évidences, dont 2 sur l’IRM-mp à 6 mois : 4 nouveaux traitements HIFU ont été réalisés et 1 patient reste en surveillance active.

Conclusion : Le suivi sans BP systématiques semble une option raisonnable grâce à l’aide de l’IRM-mp et des variations (vélocité) du PSA. Le TF-HIFU est très bien toléré sans impact sur les scores et la qualité de vie des patients. Les résultats oncologiques initiaux sont encourageants mais nécessitent un suivi prolongé avant de conclure premièrement à une alternative à la surveillance active, et deuxièmement à une efficacité similaire au traitement complet pour les formes de CaP très limitées.
Intervenant : Albert GELET (Lyon) ?

Résumé
Le dépistage du cancer de la prostate est sujet à controverse depuis déjà de nombreuses années. Bien que l’Urologie française est largement contribuée aux avancées thérapeutiques ces deux dernières décennies, la France n’échappe pas à ce débat (1). Plus que le dépistage, la réelle problématique en matière de cancer de la prostate localisé, notamment à bas risque, reste le surtraitement avec ses effets secondaires redoutés. La première réponse apportée par la communauté urologique a d’abord été la surveillance active qui certes évite le surtraitement mais n’a aucun impact sur l’histoire naturelle de la maladie, laissant ainsi 60% des patients sortir de la fenêtre de curabilité (2). L’avènement des thérapies focales comme alternatives thérapeutiques semblent donc répondre à une réelle attente tant en terme d’efficacité oncologique que de bonne tolérance notamment sur la continence et surtout le maintien de la fonction érectile. La photothérapie dynamique de prostate est une technique chirurgicale qui vise, à l’aide d’un photosensibilisant activé par une lumière laser, à obstruer les vaisseaux de la zone traitée et par conséquent obtenir une nécrose de la tumeur et du tissu environnant. Les fibres laser sont positionnées en transpérinéale sous contrôle échographique endorectal. La prise en charge peut se faire en chirurgie ambulatoire mais dans le cadre des 3 phases 2 européennes et américaine ainsi que de la phase 3 européenne, les patients sortaient à J1. A 6 mois du traitement, les biopsies étaient négatives dans le lobe traité dans plus de 80% des cas. Dans le même temps, 85% des patients ne modifiaient pas leur qualité érectile et aucun n’était incontinent.

Il semble que la photothérapie de prostate dans le cancer de prostate localisé soit une alternative intéressante à continuer à évaluer dans le cadre de la phase 3 européenne actuellement en cours.
Intervenant : Pierre MOZER (Paris)

Résumé
Contexte et objectifs : Le cancer du rein est le troisième cancer urologique avec plus de 11 000 nouveaux cas par an en France. Depuis 20 ans, l’incidence du cancer du rein localisé et de petite taille est en constante augmentation, liée en grande partie à l’essor de l’imagerie médicale. Les tumeurs de moins de 4 cm sont classiquement peu agressives et leur potentiel de croissance est faible, de l’ordre de 3 à 4 mm par an. Le développement récent des techniques ablatives (radiofréquence, cryothérapie) a permis de proposer une alternative à la surveillance et à la chirurgie partielle chez les patients fragiles et ceux répondant à des indications absolues de préservation du capital néphronique. La cryothérapie, jusque-là réalisée par voie laparoscopique, est devenue possible par voie percutanée, grâce au développement de cryosondes de diamètre 17 Gauge. Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer la faisabilité, la tolérance et les résultats à moyen terme de la cryothérapie percutanée sous anesthésie locale et contrôle scannographique pour les petites tumeurs du rein
Patients et méthodes : Les patients ayant une tumeur rénale localisée de moins de 4 cm et ayant soit une contre-indication anesthésique soit la nécessité d’une préservation du capital néphronique ont été inclus prospectivement dans l’étude. L’évaluation pré-thérapeutique comprenait une IRM et une biopsie rénale. La cryothérapie était effectuée sous anesthésie locale sous contrôle scannographique. Les données ont été recueillies prospectivement et le suivi a été effectué par une IRM avec injection à 24 heures du traitement puis à trois mois puis tous les six mois. La faisabilité était définie par (i) l’accès percutané à la tumeur, (ii) la tolérance à l’intervention sous anesthésie locale exclusive (échelle visuelle analogique), (iii) l’absence de complication et (iv) le traitement complet du volume de la tumeur (clinique et sur l’IRM de contrôle à h24). L’échec carcinologique était défini comme l’apparition d’une prise de contraste intra-lésionnelle ou l’augmentation du volume lésionnel au cours de la surveillance radiologique. Nous n’avons délibérément pas effectué de biopsies systématiques de contrôle.
Résultats : Cent quarante-trois traitements par cryothérapie percutanée ont été réalisées chez 129 patients (âge moyen : 69,7 +/- 10 ans) et 132 tumeurs rénales de moins de 4 cm entre juin 2009 et septembre 2013. La faisabilité de la cryothérapie percutanée a été de 98 %. Une anesthésie locale exclusive a permis de réaliser le geste dans de bonnes conditions et avec une excellente tolérance du patient (EVA moyenne peropératoire et post-opératoire respectivement de 1,59 et 0,70/10). La fréquence des complications a été de 9,1 % dont deux complications de grade 3 (1,4 %). La durée d’hospitalisation a été de 24h pour 93 % des patients. Quatorze patients (10,8 %) ont eu une deuxième cryothérapie pour échec (six patients), récidive (cinq patients) ou apparition d’une nouvelle tumeur (trois patients). Avec un suivi moyen de 27 mois, le taux de récidive a été de 7,8 %. La survie sans récidive à deux ans était de 92 %, la survie spécifique de 100 et la survie globale de 97 %
Conclusion : La cryothérapie percutanée sous anesthésie locale est une technique faisable et bien tolérée. Elle offre des résultats oncologiques satisfaisants à moyen terme. Il est nécessaire d’augmenter la durée de suivi pour juger de l’efficacité carcinologique. Il sera aussi utile d’optimiser le parcours de soins des patients pour pouvoir réaliser l’intervention en ambulatoire.

Abstract
Background and objectives: Renal carcinoma is the third urological cancer with 11,000 new cases per year in France. During the 20 past years, the incidence of small and localized tumours increased, due to the development of medical imaging. These tumours, below 4 cm, are poorly aggressive and their growth is about 3 to 4 mm per year. The recent development of ablative techniques (radiofrequency, cryotherapy) offers an option for frail patients and those presenting absolute indications of nephron preservation. Percutaneous cryotherapy was developed with the help of 17 Gauge cryoprobes. The objectives of this study were to assess the feasibility, tolerance and results of percutaneous cryotherapy for small renal tumours under local anaesthesia and CT scan control.
Patients and method: Patients with localized renal tumours < 4 cm and being unfit for anaesthesia or needing nephron preservation were prospectively included in the study. The initial evaluation included kidney MRI and tumour biopsy. Cryotherapy was performed under local anaesthesia and CT scan control. The evaluation was performed by the means of MRI at 24 hours, three months and every six months. The feasibility was defined as (i) the percutaneous access to the tumour, (ii) tolerance under exclusive local anaesthesia (visual analogue scale), (iii) absence of complications and (iv) the full treatment of the volume of the tumour (on the clinical and MRI control h24). The treatment failure was defined as the occurrence of tumour contrast and/or increasing of tumour volume during follow-up. No systematic biopsies were performed during the follow-up.
Results: Between June 2009 and September 2013, 143 percutaneous treatments were performed in 129 patients (mean age 69.7 + / - 10 years) and 132 renal tumours < 4 cm. The feasibility of percutaneous cryotherapy was 98%. An exclusive local anaesthesia was done and we observed an excellent patient’s tolerance (average intraoperative and postoperative EVA respectively 1.59 and 0.70/10). The rate of complications was 9.1%, including two level 3 (1.4%). The hospital stay was 24h for 93% of the patients. Fourteen patients (10,8%) required a second cryotherapy for failure (6 patients), recurrence (5 patients) or new tumour (3 patients). With a mean follow up of 27 months, recurrence rate was 7.8%. Two years disease-free survival, specific survival and overall survival were respectively 92%, 100% and 97%.
Conclusion: Percutaneous cryotherapy under local anaesthesia is a feasible and well-tolerated technique. It provides good oncological outcomes. Long term follow-up is required to assess the oncologic efficacy. The optimization of the procedure is needed in view to do it in an outpatient setting.

Résumé
Avec l’explosion de la chirurgie robotique (2500 robots Da Vinci installés dans le monde, 65 en France, une courbe de croissance exponentielle et près de 2 millions d’interventions robotisées en 2012), dans de nombreuses spécialités (Urologique, Digestive, Gynéco, Cardiovasculaire, Thoracique, Pédiatrique, ORL…), de nouvelles questions se posent concernant la qualité de la formation à cette téléchirurgie, très différente à la fois de la chirurgie ouverte et de la cœliochirurgie.

Situation actuelle : La société Intuitive®, seul fabriquant actuel d’un robot chirurgical, assure une formation de 1 (aux USA) à 2 jours (en Europe) dans un de ses centres, pour les chirurgiens dont l’établissement a acquis un robot. La courbe d’apprentissage avec cette formation est maintenant connue et nécessite 20 à 30 cas, au cours desquels existe une augmentation du risque lié aux soins. Il n’y a par ailleurs pas d’évaluation des compétences au terme de cette formation.

Expérience nancéienne : Créé en 2008, le Diplôme Inter-Universitaire vise à faire réaliser cette courbe d’apprentissage au laboratoire préalablement à la pratique clinique. Il a progressé grâce à une recherche pédagogique et propose actuellement une formation de base diplômante, ouverte aux chirurgiens de toutes spécialités et aux Ibodes. Elle est progressive, basée sur l’utilisation de simulateurs (dV-Trainer® et DVSS®), du robot da Vinci Si sur sujets inanimés puis sur cochon, et comporte également de la microchirurgie, des cours en e-learning et du team-training. L’équipe pédagogique collabore avec les équipes américaines chargées de l’élaboration des FRS (Fundamentals in Robotic Surgery) qui pourraient servir de base à une réflexion multidisciplinaire et internationale.

Conclusion : L’expérience de la cœliochirurgie, introduite au cours des années 1990 et qui avait vu réapparaitre des complications disparues en chirurgie ouverte n’est plus acceptable. Il est de la responsabilité des universités et des sociétés savantes de participer à l’élaboration de critères de formation et d’évaluation des compétences des chirurgiens aux nouvelles technologies comme la robotique. L’ANC, société savante par essence transversale a probablement un rôle fédérateur à jouer, entre les spécialités utilisatrices
de cette technologie, au niveau national mais également international.