Séances ordinaires

La pneumatose kystique du côlon est une entité peu fréquente caractérisée par la présence de collections gazeuses dans la sous-muqueuse de l’intestin diffusant parfois à la musculeuse ou à la sous-séreuse. Huit observations originales sont rapportées dont deux primitives et cinq paraissant secondaires dans un contexte de connectivite, de pneumopathie évolutive, ou de syndrome immunodéficitaire. Quatre patients ont eu un lavement baryté et trois une TDM. L’aspect bulleux aérique de la paroi colique est variable d’une partie à une autre du cadre colique et peut s’accompagner dans les localisations coliques droites d’une aéroportie. Les erreurs diagnostiques sont possibles lorsqu’une fibroscopie colique isolée est réalisée. L’exérèse chirurgicale est rarement justifiée en dehors de complications ou de lésions associées.

Les auteurs rapportent un cas de Schwannome de topographie diaphragmatique. L'affection est exceptionnelle et, à ce jour, 7 cas ont été publiés dans la littérature mondiale. Un premier bilan clinique et paraclinique orientait vers un incidentalome surrénalien. L'IRM précisait la topographie diaphragmatique inter-pleuromusculaire de la tumeur, confirmée lors de l'intervention chirurgicale. Le diagnostic de Schwannome bénin n'était posé que sur l'examen anatomopathologique et immuno-histochimique de la pièce opératoire. Le schwannome répondait au type B de la classification d'Antoni. La pathogénie et le point de départ de la tumeur sont discutés. Une origine nerveuse à partir du système sympathique para-vertébral, des nerfs phréniques ou intercostaux est discutée. L'intervention chirurgicale dans les 8 cas rapportés a été menée 5 fois par thoracotomie pure et 3 fois par laparotomie.

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La cimentoplastie consiste à injecter un ciment à travers un trocart dans une fracture ou une zone ostéolytique ou tumorale. Elle se pratique au rachis (vertébroplastie), mais aussi sur les autres os (cimentoplastie).
Vertébroplastie : Un trocart est introduit par voie percutanée sous contrôle fluoroscopique et/ou scannographique, par voie postérieure sur un patient en procubitus, et avancé, à travers l’arc postérieur et le pédicule, jusqu’au corps vertébral. Deux à 8 cc de polyméthylmétacrylate (ciment qui sert aussi à sceller les prothèses articulaires) sont injectés dans le corps vertébral sous contrôle fluoroscopique.
L’objectif de la vertébroplastie est double : elle permet de consolider la fracture et de diminuer les douleurs et donc de reprendre ou faciliter la déambulation.
Son efficacité sur les douleurs vertébrales a été un temps remise en question par le résultat négatif de deux premiers essais randomisés mais d’autres études randomisées sont venues par la suite montrer son efficacité.
Une condition absolue à l’indication de la vertébroplastie est le caractère douloureux et récent de la fracture dont témoigne la présence d’un œdème médullaire en IRM ou l’absence de consolidation de la fracture vertébrale (pseudarthrose).
Les recommandations américaines (FDA) et anglaise (NICE) sur l’indication de la vertébroplastie dans les fractures ostéoporotiques sont précises : il faut la réserver aux cas où la douleur ne cède pas au traitement médical antalgique.
Cependant, outre leur caractère douloureux et handicapant, les fractures vertébrales augmentent la cyphose vertébrale qui est un facteur de morbidité, du fait du déséquilibre sagittal du rachis, de la diminution des capacités fonctionnelles et respiratoires, de la majoration du risque de chute et donc de survenue de nouvelles fractures. Il faut aussi tenir compte du risque que fait courir un décubitus prolongé imposé par une douleur vertébrale invalidante chez le patient âgé.
On est donc souvent amené à proposer d’emblée une vertébroplastie dans les fractures vertébrales ostéoporotiques récentes en présence de plusieurs paramètres qui font craindre l’installation d’une cyphose importante : âge élevé, caractère spontané de la fracture, densité minérale osseuse mesurée par ostéodensitométrie basse, antécédents personnels et familiaux de fracture ostéoporotique combinés dans le score FRAX et surtout siège de la fracture à la charnière thoraco-lombaire et nombre de fractures vertébrales prévalentes, qui permettent de prédire, dans une certaine mesure, la survenue de nouvelles fractures vertébrales.
Outre la vertébroplastie, il ne faut pas oublier d’instaurer un traitement anti-ostéoporotique qui doit être systématique dès la première fracture ostéoporotique.
Sacroplastie : La fracture par insuffisance osseuse du sacrum touche le sujet de plus de 80 ans dans la majorité des cas. C’est une fracture très douloureuse et invalidante qui cloue le patient au lit. Dans les cas où la douleur résiste aux antalgiques et où l’alitement prolongé fait courir un risque au patient, il est possible de cimenter les traits de fracture verticaux par voie percutanée (Sacroplastie). Ce geste a souvent un effet assez spectaculaire sur la douleur.
Autres cimentoplasties : Un point est essentiel à saisir : la cimentoplastie accroit fortement la résistance de l’os à la compression. Elle donc efficace et logique dans les zones osseuses soumises presque exclusivement à des forces en compression comme les vertèbres ou le toit du cotyle. En revanche, la cimentoplastie simple n’est pas mécaniquement efficace dans les segments osseux soumis à des forces de cisaillement comme le col fémoral et les os longs de façon générale. Dans ces cas, il est nécessaire de faire une ostéosynthèse qui peut être complétée d’une cimentoplastie.

Vertebroplasty, Kyphoplasty and Cementoplasty in Osteoporotic Fractures

Vertebroplasty and cementoplasty consist in the percutaneous injection of a bone cement, usually polymethylmetacrylate, into a fractured or weakened bone.
In the case of vertebroplasty, a needle is introduced percutaneouly into the vertebral body through the neural arch and vertebral pedicle in a patient in a prone position under fluoroscopic or scannographic guidance.
Goals of vertebroplasty in osteoporotic fractures are to decrease the pain related to the fracture and to help the patient to resume walking and normal activities.
The efficiency of vertebroplasty in osteoporotic vertebral fractures was once challenged by the publication in 2009 of two randomized multicentric trials, which both found no statistical difference on vertebral pain between vertebroplasty and a shame intervention. However, more recent randomized studies comparing vertebroplasty to conservative treatment found a significant difference in vertebral pain in favor of vertebrolasty.
Vertebroplasty is indicated in osteoporotic fractures only in the case of recent and painful fractures with presence of bone marrow edema at spine MRI or in the case of unhealed vertebral fractures with the persistence of an intravertebral cleft filled with vacuum or water.
According to the FDA and Nice recommendations, the use of vertebroplasty in osteoporotic vertebral fractures should be restricted to painful fractures resisting to conservative treatment. However, vertebral height loss and vertebral kyphosis may increase during this step of conservative treatment and have adverse effects on patient general status. In addition, the risk of complications of prolonged bed rest due to vertebral pain in elderly patients should also be taken into account. Therefore, vertebroplasty may be indicated earlier in elderly patients or when some criteria suggest an increased risk of additional vertebral fractures and increased kyphosis.
Sacroplasty, which consists in the percutaneous injection of polymethylmetacrylate in the sacral wings, may be indicated in patients with intractable pain due to insufficiency fractures of the sacrum.
Overall, indications of cementoplasty should be restricted to bone areas submitted to compressive forces. Conversely, cementoplasty should not be used in bone areas where shearing forces are exerted.