Séances ordinaires

But de l'étude : L'endartériectomie carotidienne (ECA) est le traitement classique des sténoses athéromateuses de l'artère carotide. Il existe cependant des cas où l'ECA est difficile et la technique inappropriée. Le but de cette étude était de connaître les résultats immédiats et tardifs des pontages carotidiens (PC) prothétiques dans ces indications électives.
Malades et Méthodes : Nous présentons une série prospective de 198 malades consécutifs ayant eu un PC. Ces malades représentent 12,4 % des 1595 malades ayant eu une revascularisation carotidienne entre septembre 1986 et décembre 2006.
Les indications des pontages carotidiens étaient les suivantes : (1) lésions athéromateuses étendues sur plus de 6 cm de la bifurcation et de la carotide interne (n = 71 - 36 %), (2) sténoses distales de la carotide interne associées à une boucle carotidienne (n = 49 - 25 %), (3) resténose carotidienne après chirurgie ou après stenting carotidien (n = 47 - 24 %), (4) existence d'un amincissement excessif ou d'une perforation de la paroi de l'artère carotide après CEA du fait de l'existence d'une lésion athéromateuse calcifiée transmurale (n = 13 - 6 %), (5) sténoses athéromateuses des carotides survenant après radiothérapie (n = 18 - 9 %).
Dans cette série, 67 malades avaient fait un AVC (34 %) et 45 malades avaient fait un AIT (23 %) avant la chirurgie. 86 malades (43 %) étaient asymptomatiques. Le degré de la sténose carotidienne mesurée d'après les critères NASCET sur l'angio-IRM était compris entre 70 et 99 % chez tous les malades. Les malades étaient suivis chaque année par écho-Doppler couleur. Quatre malades ont été perdus de vue (2 %).
Résultats : Le taux combiné de mortalité et de morbidité à 30 jours était de 0,5 % (1 AVC). La durée médiane du suivi était de 9,5 années [IQ : 6,2 à 18,3 années]. À 10 ans, la perméabilité primaire des PC était de 97,9±3,4 %. Six pontages se sont occlus pendant le suivi (3,0 %), et un malade qui avait une sténose de plus de 50 % du PC a été réopéré. De plus, 18 malades (9,1 %) avaient des resténoses modérées de moins de 50 % et non évolutives. Aucun de ces malades n'a été réopéré et tous étaient asymptomatiques.
Pendant le suivi, 5 malades ont fait un AVC homolatéral (1 AVC postopératoire, 1 AVC à 103 jours avec un pontage perméable et 3 AVC en rapport avec l'occlusion du pontage à 4, 13 et 15 années après la chirurgie initiale). À 10 ans, le taux cumulé d 'indemnité neurologique, incluant l'AVC postopératoire était de 98,4±3,2 %, et le taux de survie actuarielle était de 78,8±7,0 %.
Conclusions : Le pontage carotidien en prothèse est une technique fiable qui donne de bons résultats à distance. Elle ne remplace pas l'ECA pour les lésions athéromateuses habituelles de l'artère carotide, mais c'est une excellente alternative quand l'ECA est inadaptée à la morphologie de la plaque athéro.

But de l’étude : Connaître les résultats de la chirurgie carotidienne (CEA) réalisée en urgence chez les patients ayant fait un AVC hémisphérique datant de moins de 7 jours ou un AIT hémisphérique datant de moins de 24 heures ou à répétition (AIT en crescendo). Chez tous ces patients, l’accident neurologique était en rapport avec une sténose serrée de l’artère carotide interne.
Patients et méthodes : De janvier 2000 à décembre 2009, 118 patients ont eu une revascularisation carotidienne en urgence soit pour un AVC récent peu invalidant (71 patients) avec un score NIHSS moyen de 4.± 3.1, soit pour un AIT récent (23 patients) ou crescendo (47 patients).
En cas d’AVC récent, l’intervention n’était proposée si les patients étaient conscients avec une artère cérébrale moyenne perméable à l’angio-IRM soit spontanément soit après fibrinolyse et avec un foyer ischémique cérébral limité.
Le critère de jugement principal était le taux combiné d’AVC et de décès (TCMM) à 30 jours. Le critère de jugement secondaire était l’indemnité neurologique à 5 ans analysée selon la méthode de Kaplan-Meier.
Résultats :
Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale avec un shunt peropératoire systématique et sans monitoring cérébral. 113 patients ont eu une endartériectomie carotidienne avec un patch en polyuréthane et 5 patients ont eu un pontage carotidien en PTFE. Tous les patients ont eu une artériographie de contrôle peropératoire.
Deux patients, un dans chaque groupe, sont décédés en postopératoire (1.7%). La cause du décès était un infarctus du myocarde (1 patient) et un AVC massif (1 patient), soit un TCMM de 1.4% chez les malades ayant fait un AVC récent et un TCMM de 2.1% chez les patients ayant fait un AIT récent.
Toutes les revascularisations carotidiennes étaient perméables à 30 jours et aucun patient n’avait fait un AVC hémorragique postopératoire.
La durée moyenne du suivi était de 49 mois. Chez les patients opérés pour un AVC récent, le taux moyen du score NIHSS à 3 mois (2.4±1.1) s’était amélioré de façon significative (p=0.01).
Une revascularisation carotidienne s’était occluse de façon asymptomatique pendant le suivi. Aucun AVC n’était survenu chez les patients opérés en urgence pour un AIT crescendo. Un AVC controlatéral était survenu chez les patients opérés en urgence pour un AVC, soit un taux d’indemnité neurologique de 95±3% à 5 ans.
Conclusions : La revascularisation carotidienne en urgence chez les patients sélectionnés ayant fait un AIT crescendo ou un AVC mineur est réalisable avec un faible taux d’AVC postopératoire.