Séances ordinaires

Résumé
But de l’étude : Connaître les résultats de la chirurgie carotidienne (CEA) réalisée en urgence chez les patients ayant fait un AVC hémisphérique datant de moins de 7 jours ou un AIT hémisphérique datant de moins de 24 heures ou à répétition (AIT en crescendo). Chez tous ces patients, l’accident neurologique était en rapport avec une sténose serrée de l’artère carotide interne.
Patients et méthodes : De janvier 2000 à décembre 2009, 118 patients ont eu une revascularisation carotidienne en urgence soit pour un AVC récent peu invalidant (71 patients) avec un score NIHSS moyen de 4.± 3.1, soit pour un AIT récent (23 patients) ou crescendo (47 patients).
En cas d’AVC récent, l’intervention n’était proposée si les patients étaient conscients avec une artère cérébrale moyenne perméable à l’angio-IRM soit spontanément soit après fibrinolyse et avec un foyer ischémique cérébral limité.
Le critère de jugement principal était le taux combiné d’AVC et de décès (TCMM) à 30 jours. Le critère de jugement secondaire était l’indemnité neurologique à 5 ans analysée selon la méthode de Kaplan-Meier.
Résultats :
Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale avec un shunt peropératoire systématique et sans monitoring cérébral. 113 patients ont eu une endartériectomie carotidienne avec un patch en polyuréthane et 5 patients ont eu un pontage carotidien en PTFE. Tous les patients ont eu une artériographie de contrôle peropératoire.
Deux patients, un dans chaque groupe, sont décédés en postopératoire (1.7%). La cause du décès était un infarctus du myocarde (1 patient) et un AVC massif (1 patient), soit un TCMM de 1.4% chez les malades ayant fait un AVC récent et un TCMM de 2.1% chez les patients ayant fait un AIT récent.
Toutes les revascularisations carotidiennes étaient perméables à 30 jours et aucun patient n’avait fait un AVC hémorragique postopératoire.
La durée moyenne du suivi était de 49 mois. Chez les patients opérés pour un AVC récent, le taux moyen du score NIHSS à 3 mois (2.4±1.1) s’était amélioré de façon significative (p=0.01).
Une revascularisation carotidienne s’était occluse de façon asymptomatique pendant le suivi. Aucun AVC n’était survenu chez les patients opérés en urgence pour un AIT crescendo. Un AVC controlatéral était survenu chez les patients opérés en urgence pour un AVC, soit un taux d’indemnité neurologique de 95±3% à 5 ans.
Conclusions : La revascularisation carotidienne en urgence chez les patients sélectionnés ayant fait un AIT crescendo ou un AVC mineur est réalisable avec un faible taux d’AVC postopératoire.

Résumé
Les techniques, qu’elles soient chirurgicales ou endovasculaires, au niveau sous poplité, ne s’adressent qu’aux sauvetages de membre.
La chirurgie de pontage fémoro-poplité utilisant un matériel veineux autologue reste le gold standard en raison de taux de sauvetage de membre élevé associé à une perméabilité à distance excellente. Mais cette chirurgie n’est pas toujours réalisable en raison de l’absence ou de la mauvaise qualité de la veine saphène, de la mauvaise qualité des artères distales (calcifications), de l’existence de troubles trophiques empêchant l’abord artériel.
Même quand toutes ces conditions sont réunies, la chirurgie reste délétère (étude Privent III) en raison du terrain souvent très précaire des patients (âgés à très âgés, diabétiques, insuffisants rénaux).
Les méthodes endovasculaires représentent une alternative nouvelle alliant efficacité et innocuité :
Sous anesthésie locale, abord percutané à distance des troubles trophiques, faisabilité technique de l’ordre de 90%, lever précoce dès le lendemain, hospitalisation courte. Le taux de sauvetage de membre est de 80/90% quelque soit la technique utilisée (angioplastie intraluminale ou sous intimale, stent).
La perméabilité à un an est faible (<50%) mais n’altère pas le taux de sauvetage de membre.
Dans ce groupe de patients en ischémie critique, le taux de mortalité est très élevé, 25% à un an, 50% à 3 ans dans toutes les séries.
L’accompagnement médicamenteux, le traitement des facteurs de risque et la rééducation par la marche restent des éléments fondamentaux et la clé du succès des techniques endovasculaires dans la réduction de la mortalité à moyen terme.

Résumé
L’imagerie est de plus en plus essentielle à l’exercice chirurgical. Les progrès de cette imagerie sont en effet incontournables pour la stratégie des indications, la tactique et la technique opératoires, non seulement pour les techniques récentes non invasives mais aussi pour les techniques conventionnelles. Cette imagerie est de plus indispensable au contrôle péri opératoire et à distance des résultats obtenus.
En définitive, toute chirurgie de qualité nécessite une connaissance tridimensionnelle approfondie du site traité. Les modalités actuelles d’imagerie, X, RMN ultrasonographique et autres fournissent de quoi alimenter cette connaissance mais tous les modes de traitement et de présentation des résultats sont réducteurs.
Nos collègues radiologues sont depuis plusieurs années dotés de modalités de traitement des informations tridimensionnelles fournies par les modalités d’imagerie. Leur collaboration nous est indispensable pour tirer profit de cet équipement mais il est indispensable que les chirurgiens s’approprient ces technologies
La chirurgie vasculaire offre des exemples de la pénétration de tels usages, non seulement pour la planification des gestes endovasculaires