Séances ordinaires

La mortalité du traitement classique est comprise en 0,7 et 4 % contre 0 à 0,4 % pour la chirurgie endovasculaire. Les résultats à long terme sont comparables lorsque les indications sont bien sélectionnées. En effet, les résultats de la chirurgie endovasculaire varient en fonction du type de lésion et de la localisation. Ces résultats semblent améliorés par la mise en place d’une endoprothèse mais aucune étude randomisée n’a été publiée. Pour les thromboses des artères iliaques primitives, le reperméation avec endoprothèse donne de bons résultats à long terme mais 15 % des lésions sont infranchissables.

De nombreuses études ont montré les avantages de la coeliochirurgie par rapport à la chirurgie "classique". Le traitement chirurgical des anévrysmes de l’aorte abdominale (AAA) par voie totalement coelioscopique se heurte à 2 problèmes : le contrôle des artères lombaires et la difficulté de réalisation des anastomoses. La majorité des équipes réalisent donc les dissections sous coelioscopie et effectuent secondairement les anastomoses par une courte voie d’abord , mais la dissection coelioscopique peut s’avérer longue et difficile ; elle demande de plus un apprentissage spécifique
Le but de ce travail a été de rapporter la faisabilité et les résultats immédiats du traitement des AAA par une courte voie d’abord où la coelioscopie est utilisée dans le contrôle des artères lombaires et dans le contrôle de l'anastomose aortique .
Technique :
Par une mini-voie première latérale, rétro péritonéale, de 8 à 10 cm sans aucune section musculaire, la dissection du collet de l’anévrysme est effectuée, ainsi que le contrôle des artères iliaques. Le temps coelioscopique sans insufflation permet (après avoir aidé au contrôle des artères lombaires) le contrôle de l’anastomose qui est effectuée à la fois sous la vue et sous contrôle coelioscopique afin de sécuriser celle-ci.
Méthodologie : Il s’agit d’une étude prospective : tous les patients présentant un AAA ayant un collet aortique sous rénal d’au moins 2 cm et sans association à un anévrysme iliaque droit nécessitant une anastomose sur la bifurcation hypogastrique, ont été intégrés dans l’étude.
Résultats :Entre mars et septembre 2001, 32 AAA ont répondu aux critères sus-décrits. La moyenne d’âge était de 69.8 ans (extrêmes 45-85). Il s’agissait de 29 hommes et 3 femmes, 4 patients avaient une insuffisance respiratoire chronique majeure, dans 10 cas une insuffisance coronarienne était observée, 7 patients avaient des antécédents de laparotomie médiane. La taille moyenne des anévrysmes était de 51,6 mm (extrême 40-78) ; une pathologie iliaque était associée dans 10 cas (6 thromboses ou sténoses, 4 anévrysmes) . Dans 30 cas, la chirurgie a pu être menée par la voie d’abord prévue. Dans 2 cas, un agrandissement était nécessaire devant la nécessité d’un clampage sus-rénal. La durée moyenne de l’intervention était de 148 mn (extrême 90-260), la moyenne de clampage aortique était de 66 mn (extrêmes : 30-135). Dans 7 cas une endartériectomie a été nécessaire pour implanter l’anastomose proximale et dans 1 cas pour l’anastomose distale. Les pertes sanguines ont été en moyenne de 778 mL (extrêmes : 221-1880), 21 tubes aorto-aortiques ont été implantés, 11 prothèses bifurquées (7 prothèses aorto-bi-fémorales, 4 prothèses aorto-bi-iliaques). En postopératoire, un décès est survenu à la 6ème heure d’un infarctus du myocarde. La morbidité a été de 3 cas (9.3%) : une hémorragie, un infarctus du myocarde ;une nécrose partielle urétérale traitée par sonde double J . La température corporelle de sortie de salle était en moyenne de 34.9 degrés. Tous les patients sauf 4 déambulaient au 3ème jour postopératoire. Les explorations fonctionnelles postopératoires n'ont pas été modifiées par rapport au préopératoire. La sonde gastrique a été retirée à 1.6 jours (1-18) , 1a déambulation obtenue à 3.7.jours (3-21);. le temps moyen d’hospitalisation était de 8.9.jours (5-29)..
Conclusion :Cette étude montre la faisabilité de cette technique qui ne nécessite pas un apprentissage long des techniques coelioscopiques et qui permet d’effectuer le traitement des AAA par une mini-voie d’abord mieux supportée par les patients et dans les conditions de sécurité habituelles.