Séances ordinaires

Cinq patients ayant une indication de chirurgie reconstructrice aorto-fémorale par pontage ont été sélectionnés pour bénéficier d’une implantation abdominale par cœlio-chirurgie. Ces patients étaient des hommes dont l’âge s’échelonnait entre 48 et 71 ans. Ils ne présentaient aucune contre-indication de cette technique : antécédent de chirurgie abdominale, obésité, aorte calcifiée. L’abord a été intra-péritonéal dans deux cas (pontages aorto-bifémoraux), rétro-péritonéal dans trois (pontages unilatéraux). Trois trocarts ont été utilisés : un pour introduire l’écarteur, un pour la caméra et le troisième pour l’instrumentation. La dissection de l’aorte a été réalisée sous pneumopéritoine ou rétro-pneumopéritoine, le patient étant mis en position de Trendelenburg. Un clamp de Satinsky introduit par une courte laparotomie de 3 cm a permis le contrôle direct du clampage aortique. La suture a été réalisée sous cœlioscopie par un surjet de monobrin 4/0 et l’hémostase primaire obtenue chaque fois. Les tunnellisations ont été faites selon la technique habituelle et les anastomoses fémorales effectuées à ciel ouvert. Une épiplooplastie a été réalisée pour séparer la prothèse du tube digestif. Le temps opératoire a été compris entre 2 h et 3h30. La reprise du transit s’est effectuée au 2 ème jour chez les patients opérés par voie péritonéale. La sortie a été possible entre le 4 ème et le 6 ème jour post-opératoire. Aucune complication générale ou vasculaire n’a été notée. Cette technique, moins invasive, semble une approche intéressante pour la chirurgie vasculaire reconstructrice.

Le système HeartPort permet d'effectuer des CEC sans ouvrir le thorax. Il permet la chirurgie coronaire par de petites incisions thoraciques de quelques centimètres. Une étude prospective randomisée a été menée pour comparer les résultats immédiats et à moyen terme, des pontages mammaires sur l'interventriculaire antérieure (IVA) effectués par voie conventionnelle (sternotomie médiane) ou par cette nouvelle voie d'approche.

La principale cause de mortalité à distance des malades opérés de la carotide est la maladie coronarienne. On connait mal l'influence de la carotide controlatérale sur le devenir coronarien de ces patients. Nous avons étudié le devenir d'une série de 224 patients opérés d'une ou des deux carotides dans notre service entre 1985 et 1995. Nous avons défini trois groupes de patients ; groupe I (n=56) : les patients avaient une occlusion controlatérale, groupe II (n=56) : les patients ont été opérés des deux carotides, groupe III (n=112) : groupe contrôle. Les suivis moyens ont été de 62, 78 et 65 mois respectivement pour les groupes I, II et III. Les taux actuariels de survie globale ont été à 5 et 10 ans : 67%, 73%, 72,5% et 39%, 51,5%, 42% pour les groupes I, II et III. Les taux actuariels de décès cardiologiques ont été à 5 et 10 ans de : 26%, 23%, 19% et 49%, 42%, 37% pour les groupes I, II et III. Aucun de ces résultats n'a été significatif. L'état de la carotide controlatérale n'influence pas le devenir au long terme de patients opérés de la carotide. Le suivi cardiologique et vasculaire périodique tend à améliorer la survie des patients.

Cinquante-cinq patients ont été traités d'une artériopathie oblitérante aorto-iliaque ou d'un anévrysme de l'aorte abdominale en utilisant trois trocarts et une courte laparotomie de 4-5 cm. Une prothèse en Dacron a été mise en place sur l'aorte abdominale soit par suture latérale, soit par suture terminale, en s'aidant d'une caméra (55 cas) et en pratiquant une suture assistée par ordinateur (5 cas). Les résultats sont comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle en terme de morbi-mortalité (0 décès, une occlusion de greffe, une reprise hémorragique). Les suites ont été objectivement plus simples et plus courtes avec ces nouvelles techniques.

Chez les patients en attente de transplantation cardiaque, l'assistance circulatoire mécanique reste une alternative attractive. Le DeBakey Ventricular Assist Device (VAD) System est une turbine axiale branchée en dérivation entre le ventricule gauche et l'aorte ascendante. L'intérêt de ce système repose sur son principe permettant une anticoagulation réduite, sur ses performances hémodynamiques et son faible encombrement. Nous rapportons ici notre expérience à propos de six cas.

De mai 1996 à mai 1999, 54 patients ont eu un traitement endovasculaire de leur anévrysme de l'aorte abdominale par une endoprothèse: 34 de type Vanguard, et 20 de type Talent. Il s'agissait de 49 hommes et de 5 femmes d'âge moyen 70,5 ans. Toutes les implantations ont été réalisées par une équipe mixte chirurgicale et radiologique. Il y eut trois échecs de pose et un décès à 30 jours. À distance, 60 % des anévrysmes traités ont réduit leur diamètre, il existe 10 % de fuites persistantes. Trois thromboses de jambage sont survenues à distance et un patient a dû être opéré en chirurgie conventionnelle pour un accroissement de son anévrysme avec fuite persistante. Il s'agit donc d'une méthode dont la faisabilité est démontrée mais dont les résultats à moyen et long terme doivent être précisés.

Les anévrysmes thoraco-abdominaux dans leur forme la plus étendue (de l'artère sous-clavière à l'aorte sous-rénale) restent une indication chirurgicale et ne peuvent bénéficier actuellement d'un traitement par endoprothèse. Le risque de ces interventions est représenté par la paraplégie, les complications pulmonaires et la décompensation multiviscérale. Parmi les différentes méthodes de protection discutées actuellement, la circulation extracorporelle associée à la réimplantation précoce de l'artère médullaire semblent les plus bénéfiques.