Séances ordinaires

De 1985 à 1995, cent cinquante patients (127 sous traitement par auto-injections intracaverneuses, 16 drépanocytaires, 6 opérés sous héparine et 1 après administration orale de trazodone) ayant eu un ou plusieurs épisodes priapiques d’une durée de 3 à 72 heures, ont été traités de façon ambulatoire voire en auto-traitement par administration intra-caverneuse de diverses médications a - agonistes (adrénaline, phényléphrine ou etilefrine) précédée ou non d’une ponction simple de l’un des deux corps caverneux. Le priapisme a pu être réduit dans tous les cas et la fonction érectile préservée dans l’état antérieur à (aux) épisode(s). L’expérience clinique ainsi acquise, permet de proposer une attitude thérapeutique conservatrice univoque pour le traitement du priapisme installé et un traitement préventif lorsqu’il existe une cause déclenchante avérée (drépanocytose), permettant d’éviter l’intervention chirurgicale et de prévenir les séquelles fibreuses liées aux incertitudes de celle-ci, car elles conduisent à l’impuissance dans plus de 50 % des cas.

Quatre vingt treize patients traités par prostatectomie totale (PT) et se plaignant d'impuissance ont été évalués et traités après un délai allant de 3 mois à 10 ans après l'intervention. Les données des examens de la fonction érectile (indices cliniques, test d'érection provoqué, échographie-doppler, électromyogramme) ont été comparées à celles d'une série témoin de patients du même âge. L'insuffisance érectile après PT est plus sévère, avec une atteinte artérielle et neurologique significativement plus marquée et plus fréquente que dans la série témoin. Sur le plan thérapeutique, seulement 2 % des patients répondent au sildénafil par voie orale ; 96 % des patients répondent favorablement aux injections intracaverneuses lorsqu'on utilise une polythérapie, avec une tendance à la reprise des érections naturelles lorsque ce traitement est initié tôt après l'intervention.

Cette chirurgie s’adresse à des patients souffrant de la brièveté ou de la gracilité d’un pénis par ailleurs d’aspect normal morphologiquement. La longueur en érection est inférieur à 8 cms tout comme le périmètre caverneux. Ces « mini-pénis » se différencient du « syndrome du vestiaire » par leurs conséquences fonctionnelles et psychologiques impactant leur vie sexuelle. De fait le plus souvent l’aspect anatomique empêche toute vie sexuelle ou l’a interrompu. A l’aide d’une courte série personnelle (10 patients) et d’une revue de la littérature, nous souhaitons présenter un état des lieux de cette forme intermédiaire entre le micropénis et la chirurgie purement cosmétique. On peut en distinguer trois formes distinctes : les pénis courts et trapus, les pénis graciles et les pénis enfouis.. Dans tous les cas une évaluation physique et psychologique est indispensable pour évaluer le bénéfice-risque d’une intervention chirurgicale réclamée avec insistance par le patient. L’examen clinique de l’organe flaccide et en érection pharmacologiquement induite avec mensurations précises vise à valider la pertinence de la demande. Dans notre expérience, plus de 85% des demandeurs ont un pénis ayant une dimension dans les normes moyennes de la population. Notre rôle est alors pédagogique : expliquer sans rejeter formellement la demande mais en démontrer l’absence de fondement, en se souvenant que toute chirurgie fonctionnelle et/ou morphologique, et tout spécialement au niveau d’un organe comme le pénis est une prise de risque. Lorsque l’option chirurgicale est admise, en conformité avec les données anatomiques, elle ne sera pratiquée qu’après consultation du psychiatre qui évalue soigneusement la capacité du patient à gérer l’après chirurgie et les possibilités d’un échec. Sur le plan technique : trois types d’interventions ont été utilisés : l’allongement sur implant souple intracaverneux et couverture du manchon pénien ainsi dégagé par une greffe de peau totale selon Austoni; l’élargissement des corps caverneux par autogreffe de veine grande saphène et dans le cas d’enfouissement, le désenfouissement avec plastie de couverture avec la peau scrotale. Les trois gestes peuvent être utilisés ou associés. On peut les compléter dans certains cas d’une lipoaspiration de la graisse sus pubienne. Dans tous les cas une pompe à vide et recommandée dans les suites opératoires. Dans notre courte série huit patients ont bénéficié de l’allongement dont 4 avec section du ligament suspenseur du pénis abandonné depuis car suspect d’induire des insuffisances de maintien de l’érection. Dans 4 cas, deux associés à un allongement et deux isolés un élargissement par greffon saphène a été pratiqué. Les gains en longueur sont de 3 à 4 cms et en périmètre de 2,5 à 5 cms. Sept de ses opérés sont satisfaits du résultat et ont une activité sexuelle. Pour 4 d’entre eux la morphologie était responsable d’une totale absence d’activité. Les complications ne sont pas rares notamment au niveau sensitif, douleurs résiduelles et insensibilité passagère le plus souvent sont présentes dans 30% des cas. Dans 3 cas une insuffisance de maintien entraine une dysfonction érectile.
En conclusion, cette chirurgie doit être pesée avec soins. Aucune intervention n’est actuellement validée. Elle souffre de l’absence d’un programme expérimental ciblé et de l’absence de recommandations qui s’appuieraient sur des séries multicentriques avec des indications univoques.