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Séance du mercredi 9 janvier 2008
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CHIRURGIE PEDIATRIQUE : CHIRURGIE VISCERALE PEDIATRIQUE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Christine GRAPIN
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Résumé La cholecystectomie par voie laparoscopique chez l’enfant est universellement validée. Notre revue de 135 dossiers a analysé le taux et le type des complications rapportées et les a comparé aux résultats des séries chez l’adulte. De mars 1992 à mars 2007, dans les services de chirurgie pédiatrique de Bicêtre, Lausanne et Créteil, 135 enfants ont été traités pour lithiase vésiculaire. L’âge médian était de 11,3 ans (3,7 à 18,1). Parmi eux, 131 ont subi la cholecystectomie sous coelioscopie dans ces services ; 4 ont été réopérés pour des complications survenues en dehors et ont été exclus de l’analyse. Les signes révélateurs ont été des douleurs abdominales chez 74 enfants, 18 fois associées à un ictère ; 6 cholecystites et 6 pancréatites par migration de calcul ont été relevées. L’étiologie était connue dans 81 cas en raison d’une anémie hémolytique, alors que dans 57 cas la lithiase était asymptomatique. L’indication opératoire a été confirmée par une échographie la veille de l’intervention, et dans 4 cas la voie biliaire principale (VBP) était dilatée. La durée opératoire moyenne, hors conversion, a varié de 30 à 180 minutes. Une cholangiographie per-opératoire a été faite dans 24% des cas. Une conversion en laparotomie a été faite 5 fois (3,7%), 2 fois en raison de lithiase de la VBP, 2 fois pour lésion de celle-ci, 1 fois en raison d’une perforation intestinale. Il n’y a pas eu de mortalité, mais 9 fois (7%) une survenue de complication : les 2 lésions de la VBP, la perforation intestinale, et en post-opératoire 1 hémorragie, 2 pancréatites et 1 hernie incisionnelle. Un enfant a dû subir une hépatico-jejunostomie. La durée médiane du suivi a été de 24 mois. Dans cette étude le taux de complication est plus élevé que ceux rapportés dans les séries d’adultes, en particulier pour les complications biliaires (3% versus 0,5%). Des impératifs techniques doivent être soulignés, tel l’exposition adéquate du triangle de Calot. Les principes de conversion en laparotomie, ainsi une durée opératoire anormalement prolongée ou une imprécision dans le contrôle d’un saignement, sont à respecter scrupuleusement. La plupart des indications de cholecystectomie sous coelioscopie chez l’enfant concernent des pathologies lithiasiques non compliquées ; parfois il s’agit d’une chirurgie préventive. Les complications majeures sont d’autant plus inacceptables. L’observation rigoureuse des principes techniques doit les réduire.
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Résumé Introduction: L'apparition de l'instrumentation de 3 mm en 1994 nous a permis de débuter la vidéo-chirurgie néonatale. L'abord de l'atrésie de l'œsophage a été réalisé à Montpellier en 1994 permettant la dissection des cul de sac, mais leur anastomose a nécessité une mini-thoracotomie. C'est Steven Rothenberg qui ouvrit la voie de cette chirurgie en présentant en 2000 à Atlanta le premier cas de cure complète d'une atrésie de l'œsophage sous thoracoscopie. But: Montrer que la cure thoracoscopique de l'atrésie de l'œsophage est possible avec des résultats comparables à ceux de la technique ouverte. Matériels et méthodes: D'avril 2002 à juin 2007, 18 nouveau-nés ont été opérés sous thoracoscopie. Le terme moyen était de 36 SA, avec un poids moyen de 2500 gr ( 1600 gr à 3100 gr). Le choix de la thoracoscopie était lié aux conditions hémodynamiques du patient. Les malformations majeures associées ont été: 2 malformations ano-rectales hautes, 1 atrésie duodénale, une hypoplasie pulmonaire droite, une sténose congénitale de l'œsophage. L'intervention a été réalisée par le même opérateur dans 15 cas et par un jeune opérateur formé à cette chirurgie dans 3 cas. L'abord a été par thoracoscopie transpleurale droite dans 17 cas et extrapleurale dans 1 cas. Les types d'atrésie étaient selon la classification de Ladd: 13 de type III, 3 de type IV et 2 de type I. Résultats: La durée opératoire a été de 1h30 à 4 h avec une moyenne de 2h. Il n'y a eu aucune complication per-opératoire. Pour les atrésies de type III, l'extubation été possible entre le 3ème et le 5ème jour post-opératoire. L'alimentation a été débuté au 5ème jour en moyenne après le contrôle radiologique. Il n'y a eu aucune fuite anastomotique ni sténose significative. La durée d'hospitalisation était de 15 jours en moyenne. Pour 1 atrésie de type IV et les 2 atrésies de type I, une cure en plusieurs temps a été nécessaire. Dans le cas associé à l'atrésie duodénale celle-ci a été opérée par laparoscopie dans le même temps anesthésique avec des suites très simples. Conclusion: La cure chirurgicale sous thoracoscopie de l'atrésie de l'œsophage est possible avec des résultats comparables à ceux de la chirurgie ouverte. L'aspect cosmétique, le confort post-opératoires et la prévention des séquelles orthopédiques sont des avantages certains de la thoracoscopie. Cette technique est toutefois difficile et doit être réservée au chirurgien formé à la vidéo-chirurgie néonatale.
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Résumé Les malformations ano-rectales avec fistule recto-urethrale sont caractérisées par un cul de sac rectal situé au dessus du plan des muscles releveurs se terminant par une communication ou fistule avec l’appareil urinaire. La stratégie de prise en charge classique consiste en une colostomie néonatale, avec correction secondaire de la malformation puis remise en continuité digestive par fermeture de la colostomie. L’anorectoplastie par voie périnéale sagittale postérieure de De Vries et Pena (PSARP ; J Pediatr Surg 17:638-643, 1982) est actuellement le traitement de référence de ces malformations. La qualité de l’exposition, du traitement de la fistule et de l’abaissement rectal au sein de structures musculaires divisées puis reconstruites en sont les principaux avantages. Les résultats fonctionnels restent peu satisfaisants, seuls 25% des enfants ont une continence parfaite. Depuis 15 ans le développement de la chirurgie laparoscopie pédiatrique permet d’élargir ses indications à la chirurgie néonatale et aux malformations. Initié par Georgeson (J Pediatr Surg 35:927-931, 2000), le traitement des malformations anorectales par laparoscopie se propose de diminuer les conséquences possibles de l’abord périnéal sagittal postérieur sur la continence tout en conservant la qualité de traitement de la fistule uro-digestive et de l’abaissement rectal. La magnification de la laparoscopie apporte une précision dans la dissection du tube digestif jusqu’à sa terminaison fistuleuse, en évitant les traumatismes des structures périrectales. Le traitement de la fistule uro-digestive peut être réalisé par suture chirurgicale endoscopique ou à l’aide des techniques d’hémostase récentes. L’abaissement rectal se fait aisément au sein des structures musculaires pelviennes authentifiées et de l’appareil sphinctérien externe repéré par électrostimulation de la peau périanale. La chirurgie laparoscopique s’adresse aux malformations avec fistule uro-digestive haute, cervicale ou urethrale prostatique, la fermeture des fistule uréthrales bulbaires étant plus difficile ou dangereuse. Le bénéfice sur les résultats fonctionnels n’est pas démontré et nécessite un suivi prolongé.
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Indications de la thoracoscopie dans le traitement de la hernie diaphragmatique de l’enfant. Vidéo chirurgie et hernies diaphragmatiques
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BECMEUR F (Strasbourg) Résumé/Abstract
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Résumé Objectif : discuter la place de la vidéo chirurgie et des bénéfices attendus dans la prise en charge des hernies diaphragmatiques chez l’enfant. Matériel et méthode : 39 enfants ont été opérés par vidéo chirurgie pour hernie diaphragmatique ou éventration dans le service de Chirurgie Pédiatrique de Strasbourg depuis 1997. L’analyse de ces observations et de celles de la littérature permet de progresser dans la réflexion. Résultats : Le traitement des hernies de Larrey par cœlioscopie est codifié et le bénéfice établi. La résection du sac herniaire reste discutée. Une prothèse pariétale est rarement nécessaire. Les hernies para oesophagiennes sont difficiles à traiter notamment chez les nouveaux-nés mais l’avantage de la vidéo chirurgie dans le traitement du reflux gastro-oesophagien est démontré. Les éventrations diaphragmatiques peuvent être traitées par une plicature du diaphragme. L’abord abdominal ou thoracique reste discuté, sans avantage net pour l’un des deux. L’absence d’ouverture pariétale offre la perspective d’un meilleur résultat fonctionnel. Les hernies diaphragmatiques de Bochdalek à révélation tardive sont facilement abordées par vidéo chirurgie en dehors des cas d’étranglement herniaire. La réparation de l’orifice diaphragmatique pose peu de problème. Les résultats observés chez le nouveau-né sont bons quand les facteurs pronostiques périnataux sont favorables (hernie à gauche, hypoplasie pulmonaire modérée, estomac et lobe gauche du foie dans l’abdomen). Le choix de la laparoscopie ou de la thoracoscopie reste débattu pour les formes à révélation tardive alors qu’il se dégage un net avantage pour la thoracoscopie chez le nouveau-né.
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Résumé Les techniques mini invasives utilisant la vidéo chirurgie chez l’enfant sont maintenant bien répandues. Comme l’engouement qu’a suscité son avènement chez l’adulte dans les années 80, celui qui en découle chez l’enfant doit maintenant faire place à une réflexion sur les meilleures indications. Ses intérêts chez l’enfant apparaissent évidents : mini invasive diminuant l’agression que représente la chirurgie, cosmétique, diminution des adhérences post opératoires, des durées moyennes de séjours, et enfin pouvant être combinée avec une voie d’abord classique. Les limites et contre indications auxquelles peut faire face le chirurgien sont finalement peu importantes et essentiellemenmart liées à l’espace de travail réduit chez le petit enfant et le nourrisson. De ce fait, elle présente ses propres particularités quand elle est utilisée chez l’enfant. L’espace de travail impose l’utilisation d’instruments de diamètre et de longueur réduite, les installations au bloc opératoire sont parfois particulières chez le nourrisson, les pressions d’insufflation sont moindres que chez l’adulte. Toutes ces points font que les techniques mini invasives chez l’enfant doivent être réservées à des indications particulières, à des chirurgiens entraînés, travaillant dans des centres de chirurgie pédiatrique offrant a l’enfant des structures de prises en charges pré, per et post opératoire adaptées. Ce n’est qu’au moyen d’études prospectives portant sur de larges séries, donc multicentriques, que les meilleures indications et contre indications seront posées.
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Les malformations vasculaires congénitales, lymphangiodysplasies chez l’enfant
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BECKER C (Paris) présenté par M. GERMAIN Résumé/Abstract
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Résumé La prévalence des malformations vasculaires congénitales semble plus importante en Afrique du nord, Asie mineure et en Amérique latine que dans nos régions, sans pour autant avoir de statistiques publiées, probablement parce que cette pathologie, quoique répandue, fait partie des maladies "orphelines". Elles peuvent atteindre le système artériel, veineux et lymphatique à différents degrés avec atteinte spécifique d'un système plutôt qu'un autre, et interconnections variables. Cet exposé montre les différentes formes rencontrées et les possibilités thérapeutiques possibles, surtout dans les pathologies lymphatiques, et ceci à travers le monde .Mais de nombreuses questions subsistent .L'évolution de la génétique et de la biochimie nous ouvrent de nouvelles perspectives, complémentaires à la chirurgie
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