Séance du mercredi 4 décembre 2002

14h30-17h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

Résumé
Dans ce rapport clinique, l’auteur présente une série de 84 patients
traités au cours d’une période de 15 ans. Les méthodes thérapeutiques
comprenaient : le traitement médical symptomatique pour des
patients avec lésions très évoluées, les dilatations oesophagiennes
associées ou non à une endoprothèse de type « tube de Celestin »,
une gastrostomie ou une jéjunostomie définitive pour alimentation,
une oesogastrectomie partielle avec rétablissement de continuité
selon la technique de Gavriliu modifiée pour lésion opérable du
tiers inférieur de l’oesophage, un contournement de la lésion par
une oesophagoplastie avec le côlon transverse selon la technique de
Belsey modifiée pour lésion oesophagienne fixée ou pour sténose
caustique.
Au vu des résultats obtenus, l’auteur recommande, dans des cas
bien choisis et si les conditions sont favorables, l’usage de ces deux
dernières techniques, dans les pays en développement où l’alimentation
orale est plus accessible que les autres types d’alimentation et
où les sténoses oesophagiennes paraissent être en augmentation.

Abstract
In this clinical report, the author present s a series of 84 patients
treated over a 15 year-period. Males were predominant: 76/8, with a
sex ratio of almost 10M / 1F. Mean age was 51 (extremes : 21 and
81 years ). Main causes were cancer (45/84); caustic stricture
(26/84); esophageal trauma (9/84); peptic stricture by reflux (3/84)
Therapeutic attitudes included: symptomatic medical treatment
without surgery for patients with advanced diseases, esophageal
dilatations with or without Celestin tube insertion, permanent feeding
gastrostomy or jejunostomy, modified Graviliu technique
after a partial esophagectomy for distal third resectable esophageal
disease, or a modified Belsey technique (to by-pass an unresectable
lesion or a caustic stricture using the transverse colon)
Results showed a 21% (20,83) mortality rate within a two-year follow-
up with modified Gavriliu, 10% (9,67) with modified Belsey;
77% (76,92) after esophageal dilatations, 82% (81,81) after feeding
gastrostomy or jejunostomy, and 100% without surgical treatment.
Factors of morbidity and mortality were mainly related with associated
injuries (in trauma), bleeding, sepsis, malnutrition, cachexia
and the evolution of a malignant disease
The author pleads, in selected patients, for the use of modified Gavriliu
and Belsey techniques in developing countries where oral diet
is more available than other means and where esophageal strictures
frequency is increasing.

Résumé
Les cancers superficiels de l'œsophage (CSO) incluent les cancers Tis, T1a, T1b. L'extension lymphatique existe dès que le CSO atteint la lamina propria. Le but de ce travail était d'apprécier cette extension lymphatique et de connaître la survie à long terme. L'étude a porté sur cinquante cinq malades (52 hommes et 3 femmes, d'âge moyen 59 ans) ayant un CSO : Tis : 10 cas, T1a : 8 cas, T1b : 37 cas. Tous ont été réséqués par oesophagectomie : trans-hiatale (n=30), Lewis-Santy (n=13), Mac Keown (n=5), Akiyama (n=5) et Sweet (n=2). Les résections ont été curatives dans 51 cas mais il y eut 4 recoupes envahies. L'extension lymphatique était absente dans les Tis, présente 1 fois (N1) sur 8 T1a et 12 fois sur 37 T1b. La mortalité opératoire à 30 jours a été de 5 %. La survie actuarielle à 5 ans était de 52 %. Elle a été de 80 % pour les Tis et de 49 % pour les T1 (p < 0.01). Elle était de 60 % en l'absence d'envahissement lymphatique et de 19 % en présence de N+. Une récidive anastomotique est survenue dans un Tis. Quatorze des 45 patients T1 (31 %) opérés ont eu une récidive anastomotique et/ou métastatique, notamment 11 récidives sur 12 T1b N+. En cas de doute de cancer superficiel, une écho-endoscopie doit apprécier la profondeur avant la réalisation de la biopsie. En cas de cancer T1b, le risque d'envahissement lymphatique avec un pronostic péjoratif justifie soit la lymphadénectomie étendue soit un traitement néo-adjuvant préopératoire.

Résumé
La distraction osseuse a été développée dans les années 1950 par Ilizarov en chirurgie orthopédique. Dans le domaine de la chirurgie crânio-maxillo-faciale les premiers cas cliniques de distraction mandibulaire ont été rapportés par Mac Carthy en 1992 en utilisant des dispositifs extra-oraux. En 1993, le premier cas clinique d'allongement osseux mandibulaire utilisant un dispositif intra-oral était rapporté. Cela a rendu nécessaire une modification de la technique opératoire et la réalisation d'un transfert industriel pour aboutir à un dispositif miniaturisé compatible, commercialisé depuis 1995. Cette communication est le résultat d'une réflexion à propos de 35 patients opérés par cette méthode (même opérateur), âgés de 6 à 18 ans, présentant tous une hypoplasie mandibulaire sévère avec l'implantation de 9 distracteurs uni-directionnels, 41 distracteurs bi-directionnels (total de 50, du fait des cas bilatéraux). La technique de distraction a complètement modifié la prise en charge des malformations mandibulaires, elle permet une chirurgie interceptive replaçant l'enfant dans une meilleure configuration morphologique et fonctionnelle sans attendre la fin de la croissance. Ses indications se sont précisées. La distraction interne demeure une technique plus complexe que la distraction externe mais permet d'obtenir les mêmes résultats tout en assurant un meilleur confort sur le plan psychologique et social. Il n'y a pas de limites à l'allongement osseux si ce n'est la taille du distracteur. L'effet de relance sur la croissance n'est pas toujours observé et la distraction doit être considérée comme une première étape d'un traitement global de la malformation. Ses avantages, par ses effets en trois dimensions et sur les parties molles, ne sont pas négligeables.

Résumé
La gangrène périnéo-scrotale est une fasciite nécrosante intéressant
les parties molles de l’aire génitale qui impose une prise en charge
thérapeutique rapide, complète et multidisciplinaire en raison de sa
gravité.
Patients et méthodes : Soixante patients souffrant de gangrène des
organes génitaux externes ont été traités dans notre service de janvier
1985 à mars 2002. Nous avons analysé l’évolution en fonction
des différents moyens thérapeutiques institués. Le traitement instauré
repose sur un trépied d’inégale efficacité : réanimation avec ant ibiothérapie,
oxygénothérapie hyperbare et chirurgie (excision, drainage,
dérivations etc.).
L’âge moyen des malades était de 42 ans (20 - 65ans). Une tare a
été notée chez 19 malades (42%).
Résultats : Une cause ano-rectale a été trouvée 20 fois et une pathologie
uro-génitale 24 fois.
Chez trois malades la gangrène est survenue en postopératoire.
Chez 13 malades, la fasciite nécrosante n’a pu être rattachée à aucune
cause. Tous les malades ont été traités par triple antibiothérapie
et excision radicale des tissus nécrotiques avec mise à plat et
drainage. Vingt malades ont eu une oxygénothérapie hyperbare.
Il y a eu 12 décès soit 20%. Quarante deux patients, guéris sans
séquelles, et six au prix de gestes de reconstruction plastique, constituent
cependant des résultats encourageants.
Conclusion : La gangrène périnéo-scrotale demeure, malgré une
prise en charge multidisciplinaire énergique, une affection grave,
grevée d’une lourde mortalité que la correction des troubles généraux
et des déficiences immunitaires peut améliorer.

Abstract
The perineo-scrotal gangrene is a necrotizing fasciitis concerning
the soft parts of the genital area which necessitates a rapid, complete
and multidisciplinary care.
Patients and methods : Sixty patients with gangrene of the external
genitalia were treated in our centre from January 1985 to March
2002. We analysed the evolution in relation with various therapeutic
methods. The established treatment is based on a tripod with
unequal efficacy: reanimation with antibiotherapy, hyperbaric oxygen
therapy and surgery (excision, drainage …).
Mean age of patients was 42 years (20-65 years). Fifteen patients
were diabetic, two had corticosteroid treatment, one was a dialysis
patient and another one was cirrhotic.
Results : An anorectal cause was found in 20 patients and an urogenital
pathology in 24. In 3 patients, gangrene occurred in the postoperative
course. In 13 cases the necrotizing fasciitis could not be
related to any cause. All patients were treated with triple antibioth erapy
and radical excision of necrotic tissues. Twenty patients had
hyperbaric oxygen therapy.
There were 12 deaths (20%). Results were encouraging, with 42
patients cured without sequelae and 6 after plastic reconstruction.
Conclusion : The perineoscrotal gangrene remains, in spite of a
multidisciplinary care, a serious affection burdened with high mortality
that the correction of general disorders and of immune deficiencies
can improve.