Séance du mercredi 1 février 2006

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
L’objectif de ce travail a été de réaliser un film didactique sur l’anatomie chirurgicale de la superficie du foie. Nous avons utilisé 10 cadavres frais, des schémas et des montages sur ordinateur. La technique d’injection-dissection à la silicone a été utilisée dans 6 cas et celle d’injection-corrosion à la résine acrylique dans 4 cas. La conformation extérieure du foie et ses principaux rapports sont décrits, en avertissant des conséquences d’une thoracocentèse en-dessous du “triangle de sécurité”. Les principaux moyens d’attache de l’organe sont montrés : veines hépatiques, ligaments coronaires, falciforme et rond et petit épiploon où l’on distingue les 3 parties: pars condensa, flaccida et vasculosa. Lors d’une intervention chirurgicale, on obtient la mobilisation du foie et sa pédiculation après: le sectionnement des ligaments falciforme et rond; la dissection du ligament falciforme jusqu’au bord postéro-supérieur du foie, où il se prolonge par le feuillet supérieur du ligament coronaire; le sectionnement du ligament triangulaire gauche et de la partie gauche du ligament coronaire jusqu’à la veine cave; le sectionnement du ligament triangulaire droit et de la partie droite du ligament coronaire pour obtenir la pédiculation du foie par les veines hépatiques; l’identification et la vérification du pédicule porte dans la pars vasculosa du petit épiploon, après l’ouverture de sa pars flaccida. Le sectionnement des ligaments et des feuillets du péritoine basé sur les connaissances anatomiques est essentiel à la mobilisation précoce du foie lors d’une intervention chirurgicale. La mobilisation facilitera ainsi les éventuels gestes chirurgicaux délicats qui suivront.

Résumé
L’objectif de ce travail a été de réaliser un film didactique sur l’anatomie chirurgicale de la distribution intra-hépatique du pédicule porte et de ses rapports avec les veines hépatiques. On a utilisé 10 cadavres frais, des schémas et des montages sur ordinateur. La technique d’injection-dissection au silicone a été utilisée dans 6 cas et celle d’injection-corrosion à la résine acrylique dans 4 cas. Le film montre que la division porte permet de séparer l’organe en deux territoires indépendants par la scissure porte principale, qui est la base des hépatectomies droites et gauches. Dans le foie, les trois éléments des pédicules portes conditionnent 8 segments (S). Le drainage veineux des segments se fait par les veines hépatiques qui à l’origine, cheminent dans leurs scissures. Le lobe caudé est une exception puisqu’il draine directement dans la veine cave. La branche gauche de la veine porte (V.P.) origine une veine postérieure, qui irrigue SII, et une antérieure. Celle-ci bifurque au niveau de la scissure du ligament rond en originant une branche gauche pour SIII et une branche droite pour SIV. La branche droite de la veine porte émet deux collatérales, une antérieure pour SV et une postérieure pour SVIII. Dans le lobe droit, elle émet des branches pour SVII et pour SVI. L’hépatectomie droite enlève les segments 5, 6, 7, et 8. L’hépatectomie gauche enlève les segments 2,3 et 4. Il y a deux types de veines hépatiques, les principales et les accessoires. La vérification chirurgicale de la veine hépatique gauche est généralement plus facile que celle des autres car ce vaisseau se jette isolé dans la veine cave, contrairement aux veines sagittale et gauche qui s’unissent d’abord en un tronc commun intra-hépatique. La connaissance de l’Anatomie normale du foie et de ses nombreuses variations est fondamentale au chirurgien et au radiologue car elles peuvent constituer un risque accru de complications opératoires.

Résumé
Introduction : le sphincter anal artificiel a été proposé pour le traitement de l’incontinence fécale sévère impossible à traiter par réparation conventionnelle. Il a également été utilisé en cas de colostomie péri anale après résection abdomino périnéale pour cancer rectal.
Buts : évaluer l’efficacité du sphincter anal artificiel en étudiant le taux de complication, la fonction anorectale, le niveau de continence et la qualité de vie.
Matériel et méthode : Un sphincter anal artificiel a été implanté chez 13 patients (6 hommes, 7 femmes, d’âge moyen 47,5 ans (25-67 ans), pour incontinence anale sévère et après résection abdomino-périnéale (2 patients), qui ont été inclus dans une étude prospective. Les causes de l’incontinence étaient d’origine traumatique dans 4 cas, neurogène dans 7 cas. La durée moyenne de l’incontinence était de 5,4 années (2-12 ans). La fonction anorectale était évaluée avant et après l’intervention par un questionnaire clinique standard et par manométrie anorectale. La sévérité de l’incontinence était déterminée par le Cleveland Clinic score. La qualité de vie a été évaluée au moyen d’un questionnaire spécifique pour l’incontinence fécale.
Résultats : Avec un suivi moyen de 25,4 mois (2-55 mois), 11 patients avaient le sphincter en place, 2 patients (15,4 %) ont dus être explantés en raison d’une érosion péri anale. En ce qui concerne les 11 patients opérés pour incontinence fécale sévère, les 9 patients avec un sphincter anal en place sont devenus continents pour des selles solides et liquides ; 3 d’entre eux (27,5 %) ont une incontinence aux gaz. Deux patients (18.2 %) se plaignent de difficultés d’évacuation modérées nécessitant de façon sporadique l’utilisation de petits lavements évacuateurs. Le score moyen de continence est passé de 18.2 avant l’opération à 2.1 après (p < 0.05). Une augmentation marquée de la pression de repos moyenne a été observée après la chirurgie (préop. : 26 mmHg/ postop. : 66 mmHg ; p < 0.05). La qualité de vie a été également améliorée de façon significative.
Conclusion. Le sphincter anal artificiel donne un taux peu élevé de complications, restaure une bonne continence, et améliore la qualité de vie des patients atteints d’incontinence anale sévère.

Résumé
Objectifs : Créer un outil pédagogique exploitant des enregistrements vidéo d’interventions chirurgicales afin de rendre compte des difficultés, incidents et erreurs rencontrés lors de la période d’apprentissage de la prostatectomie radicale laparoscopique.
Méthodes : Nous avons enregistré prospectivement 49 prostatectomies laparoscopiques réalisées par 6 chirurgiens durant leur période d’apprentissage. Trois protocoles chirurgicaux ont été utilisés. Chaque protocole opératoire a été segmenté en une suite de temps opératoires définis. Six prostatectomies radicales laparoscopiques ont été réalisées sur sujet anatomique pour définir les protocoles chirurgicaux et les différents temps opératoires qui devront être identifiés ainsi que les principaux repères anatomiques à chaque temps de l’intervention. L’analyse de la banque vidéo a été réalisée selon trois procédés : - analyse d’une fiche de recueil de données par chaque chirurgien après la fin de l’intervention, - lecture rétrospective des séquences indiquée par les fiches, -analyse comparative des séquences indiquées avec le reste de la banque vidéo et recueil des durées d’exécution de chaque temps opératoire.
On recherche pour chaque situation difficile identifiée, les conditions techniques, anatomiques et stratégiques présentes. La banque vidéo est numérisée afin de faciliter la comparaison des situations identifiées avec l’ensemble de la banque vidéo restante. On compare ces conditions à celles qui sont présentes lors des autres dissections de la banque vidéo. On identifie ainsi pour chaque situation difficile les différentes options techniques, ou stratégiques possibles. La digitalisation de la banque vidéo a été réalisée par capture du contenu des séquences identifiées sur disque dur à l’aide du logiciel E Movie 3.0. Le traitement des images numériques a été réalisé à l’aide du logiciel Adobe Photoshop. Les caractéristiques d’un simulateur vidéo-interactif qui autorise une navigation interactive à l’intérieur de ce contenu vidéo ont été définies.
Résultats : Trente quatre enregistrements sont disponibles pour l’analyse vidéo : - 24 par voie transpéritonéale avec dissection première et postérieure des vésicules séminales (VSAR), - 3 par voie transpéritonéale avec dissection antérieure des vésicules séminales (VSAV), - 7 par voie rétropéritonéale (RP).
L’analyse a permis d’identifier plus de 40 questions techniques anatomiques, erreurs et incidents, et les solutions correspondantes rencontrées dans la banque vidéo. Les enregistrements vidéo qui correspondent aux séquences difficiles et aux solutions trouvées dans la banque vidéo ont été identifiés. Les questions qui peuvent être représentées sur une image au cours d’une séquence vidéo ont été élaborées. La durée de chaque temps de l’intervention des prostatectomies VSAR a été calculée. Les caractéristiques de fonctionnement d’un navigateur vidéo-interactif ont été définies. Les premiers films du simulateur ont été élaborés et intégrés dans un DVD sous deux formes : - un contenu interactif qui mime la navigation du simulateur, - un film qui présente le premier contenu de la banque vidéo prêt pour la navigation.
Conclusion : La prostatectomie radicale est une intervention difficile dont l’apprentissage est long. Le navigateur ainsi créé semble constituer un outil inédit et intéressant pour faciliter l’apprentissage de cette intervention.