Séance du mercredi 13 juin 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Jacques Arsène d’Arsonval est le premier à avoir exploré l’effet des courants de Haute Fréquence sur le corps humain. Il a démontré l’échauffement des tissus sous l’action de ces courants avec comme retombée pratique la mise au point du bistouri électrique. C’est l’agitation des ions entre les pôles positifs et négatifs qui dégage de la chaleur par un mécanisme de friction. Les tissus peuvent être portés à des températures allant de 60 à 100 degrés. La dénaturation des protéines sous l’action de la chaleur aboutit en 3 jours à une nécrose thermique puis à une sclérose cicatricielle. L’étendue de la nécrose est proportionnelle à la taille des électrodes, à l’énergie utilisée, à son temps d’application et à la structure des tissus. La Radio Fréquence dans la gamme des 400 Htz peut être délivrée soit par un générateur Bipolaire soit par un Monopolaire. Les avantages et les inconvénients des 2 systèmes seront exposés. L’extension de la zone à nécroser peut être obtenue par la technique dite multipolaire (utilisation de 3 aiguilles). L’équipement des salles d’opération en système de navigation intra corporelle accroît de façon déterminante la précision de la technique et lui donne une efficacité proche de celle de la chirurgie dans le traitement des petites tumeurs du rein.

Résumé
Le TUNA est une technique de thermothérapie prostatique à haute énergie utilisant la radiofréquence. Cette technique a été développée dans les années 1990. Les premières études ont été publiées en Europe en 1993, puis au USA en 1996. Cette technique a été approuvée par la FDA en 1996. Aujourd’hui dans le monde, probablement plus de 80.000 patients ont bénéficié de ce traitement. En France cette technique n’est pas encore autorisée en pratique courante. L’HAS a publié en Avril 2006 un avis favorable et nous attendons très prochainement son inscription définitive à la CCAM. Le TUNA est composé de deux éléments : un générateur de radio fréquence et une aiguille rétractable en « dent de cobra » associée à un endoscope à usage unique. Cette intervention est réservée aux prostates de petits et moyens volumes (inf ou égal à 60cc). Cette intervention endoscopique consiste à piquer les lobes prostatiques à l’aide de ces aiguilles. L’énergie délivrée par le générateur est transportée au niveau du tissu prostatique par ces aiguilles et est transformée en chaleur qui va monter rapidement jusqu’à 110°. L’extrémité proximale de ces aiguilles est recouverte de téflon afin de protéger l’urètre. Les séquences de traitements durent près de 3 minutes par ponction. Le nombre de ponctions est défini par la longueur entre le col vésical et le veru montanum. Cette élévation locale de température va entraîner une nécrose de coagulation et une destruction des récepteurs alpha levant ainsi le tonus autour de l’urètre qui lui est conservé. Cette intervention peut se faire en ambulatoire, Elle nécessite une anesthésie locale par bloc prostatique ou une très courte anesthésie générale sans intubation. En fonction de l’état de patient, du volume de la prostate, de l’habitude du chirurgien, une sonde urétrale est souvent mise en fin d’intervention : dans ce cas cette sonde est gardée généralement 48h. Les complications per et post opératoires sont minimes : rétention aiguë d’urine et hématuries sont les complications les plus fréquentes. Cette intervention ne provoque pas d’éjaculation rétrograde ou d’autres troubles sexuels. Les résultats cliniques, évalués sur les critères habituels (sévérité des symptômes, gêne induite par ces symptômes, débit mictionnel, résidu post mictionnel) sont légèrement supérieurs aux résultats moyens obtenus avec les médicaments et inférieurs à ceux obtenus avec la chirurgie habituelle (REP). La stabilité dans le temps des résultats clinique est aujourd’hui un sujet de discussion : malheureusement il existe trop peu d’études de longues durées pour pouvoir conclure. Cependant, à 5 ans, les résultats semblent stables avec un taux d’échec nécessitant un autre traitement pour HBP de 20% : ce taux est similaire aux taux d’échec des traitements médicaux. En conclusion, le rapport de l’HAS précise « que le TUNA est une intervention dont le rapport efficacité / sécurité est satisfaisant ». Compte tenu de sa faible iatrogénie, son indication devrait être proposée aux patients ayant une « HBP symptomatique non compliquée en cas d’échec ou d’intolérance du traitement médical bien conduit, cette situation devant être posée en accord entre le médecin et le patient ». Cette intervention est particulièrement indiquée chez les patients ayant une activité sexuelle et ne voulant pas prendre le risque d’une éjaculation rétrograde post opératoire, fréquente avec toutes les autres techniques chirurgicales.

Résumé
L’ablation par radiofréquence (RFA) est une technique mini-invasive de traitement des tumeurs du rein. Elle est réalisée le plus souvent par voie percutanée sous neuro-analgésie mais peut l’être également par voie laparoscopique. Le principe est d’introduire au centre de la lésion une électrode de rayonnements électro-magnétiques non ionisants. L’absorption de l’énergie véhiculée se traduit par une agitation ionique entraînant une élévation thermique qui varie de 50 à 100°C. Au-delà de 60°C, la mort cellulaire est instantanée. Il ne s’agit donc pas d’une exérèse au sens chirurgical. L’évaluation des résultats se fait exclusivement par tomodensitométrie ou IRM avec comme critère l’absence de rehaussement. Les indications sont limitées aux tumeurs rénales < 40 mm, chez des patients > 70 ans ou dans le cadre de carcinome rénal héréditaire déjà opéré (maladie de von Hippel Lindau VHL) ou de récidive locale chez des patients pour lesquels la préservation néphronique est souhaitable. La localisation tumorale juxta-hilaire ne semble plus être une contre-indication depuis que l’on refroidit préalablement la voie excrétrice par une sonde urétérale. Dans notre série concernant 15 patients VHL et 11 non VHL traités pour 33 tumeurs, de mars 2004 à mars 2006, les taux de succès étaient respectivement de 88% et de 69%. En cas de reliquat tumoral ou de récidive, une 2ème RFA peut être appliquée, augmentant alors les taux de succès. Les résultats publiés des premières séries sont encourageants, quoique parfois contradictoires, probablement du fait de la disparité en termes de matériel (sondes, générateurs, fréquence,...) entre 36 et 100 % de succès. Les taux de complications sont de l’ordre de 12 %, la plus redoutée étant la fistule urinaire, évaluée à 2 % des cas. La RFA est une technique en cours de développement et n’est plus expérimentale. Elle s’inscrit dans la palette thérapeutique permettant de traiter des tumeurs de plus en plus petites chez des patients de plus en plus âgés. Faute de séries plus importantes chez des patients mieux caractérisés et avec des suivis plus longs, elle garde, pour l’instant, des indications limitées.

Résumé
Le prélèvement de rein par voie laparoscopique assisté manuellement consiste à introduire une main dans l’abdomen par une incision qui servira en fin d’intervention à l’extraction du rein. Elle associe les avantages esthétiques et de suites post-opératoires de la laparoscopie, et la rapidité et la sécurité de la chirurgie ouverte. Cette technique a été proposée chez le donneur vivant en alternative à la laparoscopie pure pour réduire la durée opératoire, réduire le temps d’ischémie chaude lié à l’extraction du rein, et réduire les risques opératoires, en particulier le risque d’hémorragie per-opératoire, dont le contrôle est facilité par la main abdominale. Par ailleurs par rapport à la laparoscopie pure, cette approche simplifie le prélèvement laparoscopique dans certains cas difficiles, et semble réduire le risque de thrombose de la veine rénale et de dévascularisation de l’uretère. Nous avons comparé de façon rétrospective deux groupes de donneurs vivants de rein, réalisés dans notre centre par laparoscopie assistée manuellement (LAM) ou par lombotomie (Lom.) La durée opératoire était plus courte en LAM (120 min vs 132 min, p<0.001), la durée d’hospitalisation également (6.6j vs 8.3j, p<0.001). Le délai de reprise d’une activité quotidienne normale était plus court après LAM (13.9j vs 21.5j, p<0.001), ainsi que la reprise d’une activité physique (6.1 semaines vs 14.9 semaines, p<0.001). La durée de l’arrêt de travail était supérieure dans le groupe Lom (6.2 semaines vs 4.3 semaines). Il n’y avait pas de différence d’appréciation de la cicatrice par le patient (score de 3.4 pour LAM vs 2.7 pour Lom (score de 0 pas satisfait du tout, à 4 très satisfait)). Aucun des critères d’appréciation de la qualité du greffon n’a montré de différence entre les deux groupes (LAM vs Lom) : reprise de diurèse retardée (0 vs 1), nadir de la créatininémie (127.4 um/l vs 143 um/l), créatininémie et clairance à 3 mois. Les risques de sténoses artérielle (12% vs 8.7%) ou urétérale (8% vs 4.3%), ou de fuite urétérale (0% vs 4.3%) n’étaient pas différents entre les deux groupes. Le prélèvement par laparoscopie assistée manuellement apporte des bénéfices au donneur sans altérer la qualité du greffon.