Séances ordinaires

La dysfonction érectile bien que très médiatisée, demeure un sujet
encore confidentiel, elle occasionne une consultation spécifique en
France chez 22% des hommes.
La fracture de la diaphyse fémorale, conséquence d’un traumatisme
violent, concerne le plus souvent des hommes jeunes.
Frappés par le nombre de troubles de l’érection observés chez les
patients ayant été opérés d’une fracture de la diaphyse fémorale par
ostéosynthèse sur table orthopédique, nous avons voulu par un autoquestionnaire
IIEF en faire une évaluation réelle (41 % des cas).
Comment prévenir cette complication ?
Sur le cadavre frais, la dissection du nerf pudendal a permis de mettre
en évidence des zones de compression par le billot pubien de
contre appui. Une étude biomécanique sur le squelette a permis
d’identifier les niveaux lésionnels et à proposer des moyens de prévention
efficace.

Erectile dysfunction due to pudendal nerve injury following table traction in femur fracture

Erectile dysfunction, though much written about in the media, remains
a confidential subject and is the reason for a specific consultation
by 22% of males in France.
Femur shaft fracture, the result of violent trauma, most often affects
young men.
Struck by the number of erectile problems in patients who were
operated on by intramedullary nailing for femoral shaft fracture, we
conducted an evaluation (41% of the cases) by means of a selfquestionnaire
IIEF. How can this complication be prevented?
The validated IIEF questionnaire was addressed to a cohort of 84
patients; 47 patients responded, 20 of them complained of some
degree of E.D. Postoperative E.D. is caused by direct and indirect
lesions of the pudendal nerve, secondary to the pressure induced by
counter-traction on the perineum. Biomechanical study has allowed
us to identify the compression areas and to propose effective prevention.

d’attente
du receveur par rapport à une greffe d’organe cadavérique. Il
permet une greffe d’excellente qualité. Néanmoins, le prélèvement
rénal reste un geste lourd chez le sujet sain. Les greffes à partir de
donneurs vivants apparentés augmentent régulièrement : 50 % aux
Etats-Unis, entre 15 et 30 % en Europe, environ 5 % en France. Le
prélèvement par chirurgie classique entraîne un traumatisme pariétal,
des douleurs post-opératoires et une reprise de l’activité professionnelle
retardée. En 1995, Ratner réalisait un prélèvement de rein
par coelioscopie avec succès. On compte actuellement 200 centres
qui ont adopté la laparoscopie dans le monde, avec plus de 10 000
prélèvements. La technique trans-péritonéale paraît la plus adaptée,
utilisant 5 trocarts et une incision d’hémi-Pfannenstiel de 6 cm. De
juin 1995 à janvier 2005, nous avons effectué 55 prélèvements : 48
du rein gauche, 6 du rein droit. Les voies d’abord ont été 18 lombotomies
classiques, 20 lomboscopies et 17 coelioscopies transpéritonéales.
Complications : pour la lombotomie classique, un abcès de paroi,
un saignement per-opératoire ayant nécessité une transfusion, une
plaie partielle de l’artère contro-latérale avec sténose. Pour la laparoscopie,
une hémorragie per-opératoire par plaie veineuse contrôlée
par conversion, un hémopéritoine nécessitant une reprise le
lendemain pour un saignement à partir de l’iliaque primitive, un
lâchage de clip de la veine génitale et un abcès de paroi.
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 9,5 jours pour la lombotomie,
de 6,8 jours pour la lomboscopie, de 5,2 jours pour la
coelioscopie.
Résultats pour les receveurs : la reprise de la fonction a été comparable
pour les deux types de prélèvements. La fonction rénale était
identique dans les deux groupes, à la sortie, à 6 mois et à 12 mois.
Complications urinaires : pour la lombotomie une sténose ayant
nécessité une réimplantation urétéro-vésicale, pour la laparoscopie
un urinome avec réimplantation urétéro-vésicale.
Complications artérielles : pour la lombotomie, 3 sténoses de l’artère
rénale, dont deux ont nécessité une dilatation et une reprise
chirurgicale ; pour la chirurgie laparoscopique, 9 sténoses ayant
nécessité 5 angioplasties avec 2 stents et 3 ré-interventions chirurgicales.
Dans aucune de ces sténoses, une altération significative de la
fonction rénale n’a été déplorée après correction.
Trois greffons ont été perdus : l’un en raison d’une erreur de compatibilité,
un autre pour un problème hémodynamique, le dernier
pour une erreur technique (veine rénale trop courte).
Conclusion : les greffons prélevés par laparoscopie ont des résultats
comparables à ceux prélevés par chirurgie conventionnelle. La laparoscopie est une approche actuellement standardisée dans de
nombreux centres. Elle nécessite un long apprentissage, elle permet
d’espérer l’augmentation des prélèvements chez le donneur vivant.
La qualité des greffons est identique en chirurgie conventionnelle et
en coeliochirurgie.

Removal of kidneys from living donors. Comparison between open surgery and laparoscopy

Donor nephrectomy from living relatives reduces the waiting time
for the kidney recipient in comparison with cadaveric organ transplantation.
It provides good quality kidneys and improves the outcome
of transplantations. Nevertheless kidney removal is a heavy
operation performed in otherwise healthy subjects. In the USA,
more than 50 % kidneys donors are living donors, in Europe 15 to
30 % and in France only 5 %. The classical approach by lombotomy
is painful, and associated with a prolonged hospital stay.
Ratner performed the first laparoscopic nephrectomy in a living
donor (LNLD) in 1995. At the present time, 200 centres worldwide
routinely perform LNLD and more than 10 000 kidneys have been
removed through this new approach. The transperitoneal route is the
most often used. Five trocars are inserted, the organ is removed
using an Endobag through an hemi-Pfannenstiel incision (6 cm).
From June 1995 to January 2005, 55 transplantations with kidneys
from living donors were performed in our department. Forty nine
left kidneys and six right kidneys were removed. Eighteen open
approaches and 37 LNLD (20 through a retroperitoneal approach
and 17 through a transperitoneal one) were used.
The complications observed in the donor after open surgery were :
one wound infection, one haemorrhage, one partial wound of controlateral
renal artery, i.e. 3 out of 18 (17 %). After LNLD : one
abcess, one renal vein trauma and two postoperative haemorrhages
requiring a conversion, i.e. 4 out of 37 (11 %). The hospital stay
was 9.5 days after open surgery versus 6 days after laparoscopic
procedures.
In the recipient the graft function seems a little delayed after LNLD
but no impact on 6 and 12 months renal function was noticeable.
The urinary complications were : one ureteral stenosis after conventional
lombotomy and one urinoma after LNLD, both requiring
ureteral reimplantation into the bladder.
The arterial complications were : three stenoses after conventional
lombotomy (3 out of 18 : 17 %) treated by angioplasty (one case)
and surgical repair (one case), nine arterial stenoses (9 out of 37 :
24 %) after LNLD, treated by angioplasty (5 cases) with 2 stents
and 3 surgical repairs.
We lost three kidneys : the first by mismatching, the second by
renal vein thrombosis and the third by impaired hemodynamics in a
Takayashu female patient.
Conclusion: the results of nephrectomy in living kidney donors are
equivalent through conventional approach or LNLD. The latter has
become the standard approach for kidney removal in our center. It requires a prolonged learning time. It may increase the number of
renal donors since it may facilitate the acceptance of donation
from potential living donor relatives.

Objectifs : Comparer la morbidité et la mortalité de la cystectomie
par voie laparoscopique vs par chirurgie ouverte, chez des patients
présentant des troubles mictionnels d’origine neurologique.
Matériels et Méthodes : De janvier 1993 à mai 2006, nous avons
réalisé une cystectomie avec dérivation urinaire chez 49 patients, 26
femmes et 23 hommes, présentant des troubles vésico-sphinctériens
d’origine neurologique. Trente deux cystectomies ont été réalisées
sous laparoscopie contre 17 en chirurgie classique. La pathologie
neurologique était une sclérose en plaque (SEP) dans 26 cas, une
paraplégie dans 11 cas, une neuropathie périphérique dans 7 cas,
une myélite transverse dans 2 cas et une spina bifida dans 3 cas.
Pour les SEP, la médiane du score EDSS était de 8 (7-8,5). La médiane
du score ASA pré-opératoire était de 3 (2-3) Une dérivation
non continente trans-iléale selon Bricker a été réalisée dans 36 cas
et une néovessie iléale dans 8 cas. La médiane de la clairance de la
créatinine sur 24 heures était de 69 ml/min (26-228). Les valeurs
quantitatives ont été comparées par un test t de student. Les valeurs
qualitatives ont été comparées par un test de chi-2.
Conclusion : La cystectomie laparoscopique pour troubles vésicosphinctériens
d’origine neurologique est moins morbide que la
cystectomie par chirurgie ouverte. Elle permet une reprise plus
précoce de l’alimentation, un temps d’hospitalisation plus court.

Morbidity and mortality of cystectomy for neurogenic lower urinary tract dysfunction. Comparison of laparoscopy and open surgery

Objective : To compare morbidity and mortality of cystectomy by
laparoscopy versus open surgery, in patients with neurogenic lower
urinary tract dysfunction.
Materials and Methods : From January 1993 to May 2006, we
performed cystectomy with urinary derivation on 49 patients, 26
women and 23 men, presenting neurogenic urinary lower tract dysfunction.
32 cystectomies were performed by laparoscopy versus 17
by Open surgery. Neurological pathology was a multiple sclerosis
(MS) in 26 cases, a paraplegia in 11 cases, a peripheral neuropathy
in 7 cases, a transverse myelitis in 2 cases and a spina bifida in 3
cases. The median preoperative ASA score was 3 (2-3). For the MS,
the median EDSS score was 8 (7-8,5). A noncontinent derivation
according to Bricker procedure was performed in 36 cases and an
ileal neobladder in 8 cases. Median level of creatinin clearance was
of 69 ml/min (26-228). The quantitative values were compared by a
test T of student. The qualitative values were compared by a chi
square test.
Results: There was a statistically significant difference in blood
loss (p=0,006) and complication rates (Major Complications,
p=0,0001 ; Minor Complications, p= 0.005) between the Laparoscopic
and Open Surgery groups. Postoperative analgesic use was
significantly lower in the Laparoscopic group (Level of Use,
p=0,038 ; Time of Use, p =0,03). Time to start of a liquid diet
(p=0,008), solid diet (p=0,002) and length of hospitalization
(p=0,003) were also significantly lower in the Laparoscopic group
vs the Open Surgery group.
Conclusions : Laparoscopic cystectomy to treat neurogenic lower
urinary tract dysfunction is less morbid than open cystectomy. It
decreases narcotic use, facilitates earlier return of bowel function
and it is associated with a shorter time of hospital stay.

La dysfonction érectile est un désordre fonctionnel relativement fréquent, ayant un impact important sur la qualité de vie. On considère son incidence à plus de 10 % après l’âge de 40 ans. Les causes vasculaires représentent la principale étiologie des dysfonctions érectiles (D.E.) dans plus de la moitié des cas. Les médications orales et injections intra-caverneuses sont devenues depuis ces 15 dernières années le moyen de traiter ces D.E. La chirurgie vasculaire de la D.E. trouve sa place chez des hommes de moins de 55 ans, en bonne forme physique, qui ont abandonné ou ne répondent plus aux traitements médicaux. Tous nos patients ont été explorés spécifiquement ce qui nous a permis de sélectionner les candidats à cette chirurgie. Deux techniques micro-chirurgicales ont été retenues : artérialisation de l’artère dorsale et de la verge et artérialisation de la veine dorsale profonde de la verge. Depuis 1985 nous avons opéré 145 patients d’un âge moyen de 48 ans.
80 % ne répondaient plus aux injections intra-caverneuses et 20 % avaient abandonné tout traitement médical. Deux études prospectives nous ont permis de vérifier les résultats avec un recul suffisant. Une première étude a eu lieu entre 1998 et 2003 : avec 50 patients étudiés par l’Index International de la Fonction Erectile (I.I.E.F), (Rozen, 1997) ; 28 d’entre eux ont répondu (56 %), d’âge moyen 45 ans. On retiendra une amélioration conséquente des 4 principaux items : fonction érectile, fonction orgasmique, satisfaction des rapports et satisfaction globale. Une étude plus récente de 1999 à 2004 : 28 patients sélectionnés, 18 réponses (64 %), avec un âge moyen de 44 ans et un suivi de 7 à 9 ans. Ici encore on retiendra une amélioration significative de la fonction érectile à partir du score IIEF. Les complications essentielles sont un hyperdébit après artérialisation de la veine dorsale profonde (25 % des cas) que l’on traite chirurgicalement. En conclusion la microchirurgie vasculaire de la verge dans des cas sélectionnés permet de corriger la dysfonction érectile. Elle respecte avec un recul suffisant l’intégrité des corps caverneux. Si elle échoue, elle n’empêche pas un traitement complémentaire, par exemple la mise en place de prothèse pénienne.

Objectifs : Comparer la morbidité et la mortalité de la laparoscopie versus chirurgie ouverte de la cystectomie radicale pour cancer de vessie.
Matériels et Méthodes : Etude prospective non randomisée, réalisée entre Janvier 2003 et juin 2007, chez 72 patients, 62 hommes et 10 femmes, chez qui a été réalisée une cystectomie radicale pour cancer de vessie. Trente quatre cystectomies ont été réalisées par chirurgie ouverte (CO) et 38 par laparoscopie (CL). L’âge moyen était de 66,3 ± 10,8 ans. La médiane du score ASA préopératoire était de 2 (1-3) dans le groupe CO et de 2 (1-3) dans le groupe CL.
Résultats : En per-opératoire, il existait une réduction significative des pertes sanguines et du taux de transfusions dans le groupe CL. En post-opératoire, le taux de complications majeures et mineures et la mortalité étaient significativement diminués dans le groupe CL. La consommation de morphiniques en post-opératoire était significativement plus faible en quantité et en durée dans le groupe CL. Les délais de reprise alimentaire liquide et solide, et de reprise du transit étaient significativement diminués dans le groupe CL. Les durées moyennes d’hospitalisation étaient significativement plus faibles dans le groupe CL. Le suivi moyen des patients était de 21,8 ± 15,0 mois.
Conclusion : La cystectomie radicale laparoscopique pour cancer de vessie est moins morbide que la cystectomie par chirurgie ouverte. Elle permet une reprise plus précoce de l’alimentation et du transit, et un temps d’hospitalisation plus court.

Objectif : Estimation des résultats de la neuromodulation dans les dysfonctions vésico-sphintériennes d'origine neurologique.
Matériels et méthode : De 1988 à 2008, 62 patients ont bénéficié d'un test de stimulation, 47 femmes et 15 hommes pour troubles de vidange vésicale d'origine neurologique. L'âge moyen était de50.5±14.8 ans. Les symptômes urinaires étaient représentés par des vessies hyperactives dans( 34 cas), une rétention d'urine chronique dans( 28 cas), une dyssynergie vésico-sphintérienne était associée dans (9) cas. Avant stimulation chaque patient a eu un bilan urodynamique ,un catalogue mictionnel. Le test étant considéré comme positif, si le patient était amélioré à plus de 70 %.Après l'implantation du stimulateur, les patients étaient contrôlés avec les mêmes critères à 1 mois,6 mois et ensuite tous les ans.
Résultat : Pour l'ensemble des 62 patients, pour 41 patients (66. 1 %) le test a été considéré positif , 37 des 41 patients ont été implantés. Avec un recul moyen de 4.3 ± ans , 28 succès(75,7 %), 3 patients améliorés (8. 1 %), 6 patients n'ont pas eu de réponse (16. 2 %). Pour ces 6 cas, la neuromodulation a échoué après un fonctionnement normal pendant 12 ± 12.4 mois après l'implantation. Une deuxième implantation a été effectuée chez 8 patients, 2 cas pour un déplacement de l'électrode, 2 cas en raison d'un problème infectieux, 4 cas pour dysfonctionnement ou traumatisme du boitier.
Conclusion : la neuromodulation des racines sacrées doit être considérée comme un moyen efficace pour la prise en charge des troubles vésico-shinctériens d'origine neurologique avec une efficacité maintenue pour des reculs suffisants. Toutefois pour les résultats à court terme, on doit prendre en considération le type de neuropathie et son évolution

Objectifs: La cystectomie avec dérivation urinaire non continente selon Bricker est une option thérapeutique chez les patients présentant des troubles vésico-sphinctériens (TVS) d’origine neurologique en échec de prise en charge conservatrice. Le but de cette étude était d’évaluer l’impact de la réalisation cette dérivation sur la qualité de vie des patients présentant des TVS d’origine neurologique.
Matériel et Méthodes: De mars 2004 à octobre 2009, 50 patients, 32 femmes et 18 hommes, âgés en moyenne de 55,5 ± 11,8 ans, ayant eu une cystectomie avec dérivation urinaire non continente selon Bricker pour des TVS d’origine neurologique, ont rempli de manière prospective, avant et après la chirurgie, deux auto-questionnaires évaluant leur qualité de vie. Les pathologies neurologiques étaient une sclérose en plaques dans 34 cas, une lésion médullaire dans 9 cas, un spina bifida dans deux cas et d’autres pathologiques neurologiques dans cinq cas. La qualité de vie était mesurée à l’aide de deux autoquestionnaires, un spécifique des troubles urinaires, Qualiveen®, et un généraliste SF36-v2®. Les données ont été comparées à l’aide du test t de Student.
Résultats: Après comparaison des scores et indices de l’auto-questionnaire Qualiveen® avant et après chirurgie, les patients avaient, après la chirurgie, une diminution significative du score de gêne (0.560.62 versus 1.551.35, p<0.001), de craintes (1.150.74 versus 1.561.03, p<0.05), de contraintes (2.040.88 versus 2.551.18, p<0.05) et de l’indice ISPU (1.210.65 versus 1.83 1.04, p<0.01). Aucune modification significative des scores du SF36-v2® n’a été notée en postopératoire.
Conclusions : La dérivation urinaire non continente selon Bricker améliore la qualité de vie urinaire des patients présentant des troubles vésico-sphinctériens d’origine neurologique, en diminuant les gênes et les craintes engendrées par les troubles urinaires et n’a pas d’impact sur la qualité de vie générale.