Séances ordinaires

La dysfonction érectile bien que très médiatisée, demeure un sujet
encore confidentiel, elle occasionne une consultation spécifique en
France chez 22% des hommes.
La fracture de la diaphyse fémorale, conséquence d’un traumatisme
violent, concerne le plus souvent des hommes jeunes.
Frappés par le nombre de troubles de l’érection observés chez les
patients ayant été opérés d’une fracture de la diaphyse fémorale par
ostéosynthèse sur table orthopédique, nous avons voulu par un autoquestionnaire
IIEF en faire une évaluation réelle (41 % des cas).
Comment prévenir cette complication ?
Sur le cadavre frais, la dissection du nerf pudendal a permis de mettre
en évidence des zones de compression par le billot pubien de
contre appui. Une étude biomécanique sur le squelette a permis
d’identifier les niveaux lésionnels et à proposer des moyens de prévention
efficace.

Erectile dysfunction due to pudendal nerve injury following table traction in femur fracture

Erectile dysfunction, though much written about in the media, remains
a confidential subject and is the reason for a specific consultation
by 22% of males in France.
Femur shaft fracture, the result of violent trauma, most often affects
young men.
Struck by the number of erectile problems in patients who were
operated on by intramedullary nailing for femoral shaft fracture, we
conducted an evaluation (41% of the cases) by means of a selfquestionnaire
IIEF. How can this complication be prevented?
The validated IIEF questionnaire was addressed to a cohort of 84
patients; 47 patients responded, 20 of them complained of some
degree of E.D. Postoperative E.D. is caused by direct and indirect
lesions of the pudendal nerve, secondary to the pressure induced by
counter-traction on the perineum. Biomechanical study has allowed
us to identify the compression areas and to propose effective prevention.

Objectifs : Comparer la morbidité et la mortalité de la cystectomie
par voie laparoscopique vs par chirurgie ouverte, chez des patients
présentant des troubles mictionnels d’origine neurologique.
Matériels et Méthodes : De janvier 1993 à mai 2006, nous avons
réalisé une cystectomie avec dérivation urinaire chez 49 patients, 26
femmes et 23 hommes, présentant des troubles vésico-sphinctériens
d’origine neurologique. Trente deux cystectomies ont été réalisées
sous laparoscopie contre 17 en chirurgie classique. La pathologie
neurologique était une sclérose en plaque (SEP) dans 26 cas, une
paraplégie dans 11 cas, une neuropathie périphérique dans 7 cas,
une myélite transverse dans 2 cas et une spina bifida dans 3 cas.
Pour les SEP, la médiane du score EDSS était de 8 (7-8,5). La médiane
du score ASA pré-opératoire était de 3 (2-3) Une dérivation
non continente trans-iléale selon Bricker a été réalisée dans 36 cas
et une néovessie iléale dans 8 cas. La médiane de la clairance de la
créatinine sur 24 heures était de 69 ml/min (26-228). Les valeurs
quantitatives ont été comparées par un test t de student. Les valeurs
qualitatives ont été comparées par un test de chi-2.
Conclusion : La cystectomie laparoscopique pour troubles vésicosphinctériens
d’origine neurologique est moins morbide que la
cystectomie par chirurgie ouverte. Elle permet une reprise plus
précoce de l’alimentation, un temps d’hospitalisation plus court.

Morbidity and mortality of cystectomy for neurogenic lower urinary tract dysfunction. Comparison of laparoscopy and open surgery

Objective : To compare morbidity and mortality of cystectomy by
laparoscopy versus open surgery, in patients with neurogenic lower
urinary tract dysfunction.
Materials and Methods : From January 1993 to May 2006, we
performed cystectomy with urinary derivation on 49 patients, 26
women and 23 men, presenting neurogenic urinary lower tract dysfunction.
32 cystectomies were performed by laparoscopy versus 17
by Open surgery. Neurological pathology was a multiple sclerosis
(MS) in 26 cases, a paraplegia in 11 cases, a peripheral neuropathy
in 7 cases, a transverse myelitis in 2 cases and a spina bifida in 3
cases. The median preoperative ASA score was 3 (2-3). For the MS,
the median EDSS score was 8 (7-8,5). A noncontinent derivation
according to Bricker procedure was performed in 36 cases and an
ileal neobladder in 8 cases. Median level of creatinin clearance was
of 69 ml/min (26-228). The quantitative values were compared by a
test T of student. The qualitative values were compared by a chi
square test.
Results: There was a statistically significant difference in blood
loss (p=0,006) and complication rates (Major Complications,
p=0,0001 ; Minor Complications, p= 0.005) between the Laparoscopic
and Open Surgery groups. Postoperative analgesic use was
significantly lower in the Laparoscopic group (Level of Use,
p=0,038 ; Time of Use, p =0,03). Time to start of a liquid diet
(p=0,008), solid diet (p=0,002) and length of hospitalization
(p=0,003) were also significantly lower in the Laparoscopic group
vs the Open Surgery group.
Conclusions : Laparoscopic cystectomy to treat neurogenic lower
urinary tract dysfunction is less morbid than open cystectomy. It
decreases narcotic use, facilitates earlier return of bowel function
and it is associated with a shorter time of hospital stay.

La dysfonction érectile est un désordre fonctionnel relativement fréquent, ayant un impact important sur la qualité de vie. On considère son incidence à plus de 10 % après l’âge de 40 ans. Les causes vasculaires représentent la principale étiologie des dysfonctions érectiles (D.E.) dans plus de la moitié des cas. Les médications orales et injections intra-caverneuses sont devenues depuis ces 15 dernières années le moyen de traiter ces D.E. La chirurgie vasculaire de la D.E. trouve sa place chez des hommes de moins de 55 ans, en bonne forme physique, qui ont abandonné ou ne répondent plus aux traitements médicaux. Tous nos patients ont été explorés spécifiquement ce qui nous a permis de sélectionner les candidats à cette chirurgie. Deux techniques micro-chirurgicales ont été retenues : artérialisation de l’artère dorsale et de la verge et artérialisation de la veine dorsale profonde de la verge. Depuis 1985 nous avons opéré 145 patients d’un âge moyen de 48 ans.
80 % ne répondaient plus aux injections intra-caverneuses et 20 % avaient abandonné tout traitement médical. Deux études prospectives nous ont permis de vérifier les résultats avec un recul suffisant. Une première étude a eu lieu entre 1998 et 2003 : avec 50 patients étudiés par l’Index International de la Fonction Erectile (I.I.E.F), (Rozen, 1997) ; 28 d’entre eux ont répondu (56 %), d’âge moyen 45 ans. On retiendra une amélioration conséquente des 4 principaux items : fonction érectile, fonction orgasmique, satisfaction des rapports et satisfaction globale. Une étude plus récente de 1999 à 2004 : 28 patients sélectionnés, 18 réponses (64 %), avec un âge moyen de 44 ans et un suivi de 7 à 9 ans. Ici encore on retiendra une amélioration significative de la fonction érectile à partir du score IIEF. Les complications essentielles sont un hyperdébit après artérialisation de la veine dorsale profonde (25 % des cas) que l’on traite chirurgicalement. En conclusion la microchirurgie vasculaire de la verge dans des cas sélectionnés permet de corriger la dysfonction érectile. Elle respecte avec un recul suffisant l’intégrité des corps caverneux. Si elle échoue, elle n’empêche pas un traitement complémentaire, par exemple la mise en place de prothèse pénienne.

Objectifs : Les oestrogènes modulent la trophicité du bas appareil urinaire et l’expression de l’isoforme neuronale de la monoxyde d’azote synthase (nNOS) dans divers organes.
Le but de cette étude était d'explorer les effets de l’oestradiol à des taux physiologiques et gestationnels sur la fonction du bas appareil urinaire et l'expression uréthrale de la nNOS.
Matériel et Méthodes : La fonction, l'histologie du bas appareil urinaire et l'expression uréthrale de la nNOS ont été étudiées chez des souris femelles adultes soumises à une simulation d’ovariectomie, une castration chirurgicale, ou une castration et supplémentation chronique par de l’oestradiol à des taux gestationnels (80 μg.kg-1.j-1).
Résultats : La miction était profondément modifiée chez les souris ayant des taux gestationnels d’oestradiol au long cours. La fréquence des mictions était diminuée et parallèlement les volumes résiduels augmentés. La résistance uréthrale était deux fois supérieure chez les souris traitées par oestradiol sans changements structurels de l'urètre, en faveur d’un mécanisme tonifiant pur. L'inhibition pharmacologique aiguë de la nNOS diminuait la fréquence des mictions et augmentait le volume résiduel des souris ovariectomisées et ayant eu une simulation d’ovariectomie mais n'avait aucun effet additif sur les souris traitées au long cours par des doses gestationnelles d’oestradiol, montrant que le traitement au long cours à des doses gestationnelles d’oestradiol et l'inhibition aiguë de l'activité de la nNOS avaient des effets fonctionnels semblables. Finalement, l’oestradiol diminuait l'expression uréthrale de la nNOS chez les souris traitées.
Conclusion : Les taux gestationnels d’oestradiol au long cours augmentent le tonus uréthral par inhibition de l'expression de la nNOS, tandis que les taux physiologiques d'oestradiol n'avaient aucun effet.

Objectifs : Comparer la morbidité et la mortalité de la laparoscopie versus chirurgie ouverte de la cystectomie radicale pour cancer de vessie.
Matériels et Méthodes : Etude prospective non randomisée, réalisée entre Janvier 2003 et juin 2007, chez 72 patients, 62 hommes et 10 femmes, chez qui a été réalisée une cystectomie radicale pour cancer de vessie. Trente quatre cystectomies ont été réalisées par chirurgie ouverte (CO) et 38 par laparoscopie (CL). L’âge moyen était de 66,3 ± 10,8 ans. La médiane du score ASA préopératoire était de 2 (1-3) dans le groupe CO et de 2 (1-3) dans le groupe CL.
Résultats : En per-opératoire, il existait une réduction significative des pertes sanguines et du taux de transfusions dans le groupe CL. En post-opératoire, le taux de complications majeures et mineures et la mortalité étaient significativement diminués dans le groupe CL. La consommation de morphiniques en post-opératoire était significativement plus faible en quantité et en durée dans le groupe CL. Les délais de reprise alimentaire liquide et solide, et de reprise du transit étaient significativement diminués dans le groupe CL. Les durées moyennes d’hospitalisation étaient significativement plus faibles dans le groupe CL. Le suivi moyen des patients était de 21,8 ± 15,0 mois.
Conclusion : La cystectomie radicale laparoscopique pour cancer de vessie est moins morbide que la cystectomie par chirurgie ouverte. Elle permet une reprise plus précoce de l’alimentation et du transit, et un temps d’hospitalisation plus court.

Objectif : Estimation des résultats de la neuromodulation dans les dysfonctions vésico-sphintériennes d'origine neurologique.
Matériels et méthode : De 1988 à 2008, 62 patients ont bénéficié d'un test de stimulation, 47 femmes et 15 hommes pour troubles de vidange vésicale d'origine neurologique. L'âge moyen était de50.5±14.8 ans. Les symptômes urinaires étaient représentés par des vessies hyperactives dans( 34 cas), une rétention d'urine chronique dans( 28 cas), une dyssynergie vésico-sphintérienne était associée dans (9) cas. Avant stimulation chaque patient a eu un bilan urodynamique ,un catalogue mictionnel. Le test étant considéré comme positif, si le patient était amélioré à plus de 70 %.Après l'implantation du stimulateur, les patients étaient contrôlés avec les mêmes critères à 1 mois,6 mois et ensuite tous les ans.
Résultat : Pour l'ensemble des 62 patients, pour 41 patients (66. 1 %) le test a été considéré positif , 37 des 41 patients ont été implantés. Avec un recul moyen de 4.3 ± ans , 28 succès(75,7 %), 3 patients améliorés (8. 1 %), 6 patients n'ont pas eu de réponse (16. 2 %). Pour ces 6 cas, la neuromodulation a échoué après un fonctionnement normal pendant 12 ± 12.4 mois après l'implantation. Une deuxième implantation a été effectuée chez 8 patients, 2 cas pour un déplacement de l'électrode, 2 cas en raison d'un problème infectieux, 4 cas pour dysfonctionnement ou traumatisme du boitier.
Conclusion : la neuromodulation des racines sacrées doit être considérée comme un moyen efficace pour la prise en charge des troubles vésico-shinctériens d'origine neurologique avec une efficacité maintenue pour des reculs suffisants. Toutefois pour les résultats à court terme, on doit prendre en considération le type de neuropathie et son évolution

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Depuis le milieu du XIXème siècle, de multiples techniques de dérivation urinaire non continente (DUNC) ont été proposées. Cependant, la technique la plus utilisée est celle proposée au début des années 50 par Bricker utilisant un segment iléal. L’autre mode de DUNC, utilisé principalement chez des patients fragiles au score ASA élevé, est l’urétérostomie cutanée bilatérale.
L’urétérostomie trans-iléale a évolué dans le temps. Alors qu’initialement l’anse iléale prélevée était longue, fixée au promontoire et extra-péritonisée, elle est aujourd’hui courte (5 à 10 cm), adaptée à l’épaisseur de la paroi abdominale. Ainsi en ne jouant plus que le rôle de conduit au sein de cette dernière pour éviter le risque de sténose des uretères au contact du plan musculo-aponévrotique, les surfaces de contact entre urine et tube digestif sont diminuées, limitant ainsi la réabsorption et donc les risques métaboliques. Parallèlement, la technique d’anastomose urétéro-iléale s’est simplifiée au profit d’implantations directes latérales ou termino-terminales selon la technique de Wallace.
Aujourd’hui, il est possible d’envisager la réalisation de la DUNC totalement en intracorporel que ce soit par laparoscopie simple ou robot assistée. Cependant, les travaux portant sur la laparoscopie simple ont montré que la morbidité péri-opératoire était supérieure en cas d’intervention uniquement intracorporelle incitant à réaliser la dérivation par une courte laparotomie sous ombilicale et les études randomisées comparant la voie ouverte à la voie robot assistée ont montré l’absence de différences en termes de morbidité de la réalisation d’une dérivation urinaire par voie totalement intracorporelle ou au travers d’une courte laparotomie.
Enfin, les techniques de récupération rapide développées en Chirurgie Digestive ont été adaptées à la chirurgie vésicale associée à la réalisation de DUNC permettant une reprise plus rapide du transit et de diminuer la durée d’hospitalisation.

Revisited Non Continent Urinary Diversio

Since the middle of the 19th century, several types of non-continent urinary diversion (NCUD) have been developed. However, the most often performed is the ileal conduit firstly described by Bricker early in the fifties. Another NCUD used especially in unfit patients is bilateral cutaneous ureterostomy.
The ileal conduit changed with time. While it was lengthy, extraperitoneal and stitched to the sacrum, it is nowadays shorter, between 5 and 10 cms long according to the abdominal wall thickness. Therefore, the contact between urine and the bowel is limited decreasing the risks of reabsorption and metabolic acidosis. In parallel, uretero-ileal anastomosis techniques were simplified and are either termino-lateral or termino-terminal as suggested by Wallace.
Nowadays, ileal conduit can be fashioned either completely intracorporeally by pure or robot-assisted laparoscopic techniques or extracorporeally through a minilaparotomy incision. However, higher morbidity has been reported when it was performed completely intracorporeally by pure laparoscopic technique as compared to when the urinary diversion was constructed extracorporeally. On the other hand, randomised trial showed no differences when the cystectomy was performed using the robot.
Finally, fast track rehabilitation methods developed in bowel surgery have been adapted to the bladder surgery allowing a shortened time of postoperative ileus and a shorter hospital stay.