Séance du mercredi 4 juin 2008

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jean-Louis ANDRE

Résumé
Le caractère prédictif de malignité des tumeurs stromales est corrélé en partie au volume tumoral. Une volumineuse tumeur stromale gastrique impose des principes d’exérèse chirurgicale pour éviter ou diminuer la fréquence des récidives locales. La place de la chimiothérapie par Imatinib, qu’elle soit adjuvante ou néo adjuvante, est précisée

Résumé
Objectif du Travail : Élaborer le cahier des charges d’un enseignement de l’urgence neurochirurgicale, spécifique aux missions extérieures et destiné aux chirurgiens servant en antenne chirurgicale.
Contexte : Le service de santé des armées se doit d’assurer le soutien des forces par la prise en charge en tout temps et en tout lieu de toute lésion. Il se doit dès lors de garantir la formation de ses chirurgiens aux urgences, quelque soit la spécialité concernée. L’évolution récente du cadre d’emploi des armées françaises (missions internationales), du contexte réglementaire (démarche qualité et évaluation des compétences) et de l’organisation des études de médecine (examen national classant) présente en corollaire :
 La nécessité de garantir la compétence des praticiens, projetés dans les structures opérationnelles de soutien santé, par une formation adéquate aux contraintes du cadre d’emploi, d’une part, aux lésions à prendre en charge, d’autre part.
 Une moindre autonomie dans la sélection des candidats au chirurgicat d’une part, et une formation universitaire de plus en plus orientée vers une « hyper spécialisation », au détriment de l’urgence chirurgicale, d’autre part.
Résultat : Une enquête est menée auprès des chirurgiens orthopédistes et viscéralistes affectés en antenne chirurgicale et des chirurgiens de spécialité (ophtalmologie, ORL, chirurgie maxillo-faciale, chirurgie vasculaire, chirurgie urologique, neurochirurgie) afin de définir la part respective de ces spécialités chirurgicales dans l’activité réalisée, les thèmes à aborder et les modalités d’organisation pratique. Une reflexion est menée sur des données de la littérature sur la définition et l’évaluation de la compétence chirurgicale. Au-delà de la seule compétence technique (ou aptitude) à réaliser un geste, il apparaît que la pratique chirurgicale fait appel à un processus décisionnel complexe et stratifié dans lequel, particulièrement en missions extérieures, interviennent des paramètres circonstanciels multiples : association lésionnelle,s contraintes contextuelles, isolées ou associées. S’adressant à des chirurgiens formés et pour la majorité expérimentés, un tel enseignement se doit d’être non seulement théorique et surtout pratique, mais également multi- et interdisciplinaire. Une grille de progression reprenant le modèle des niveaux de compétence est proposée.
Développement possible : Cette réflexion s’inscrit dans une volonté de développer un enseignement de chirurgie d’urgence appliquée aux missions extérieures. Le premier cycle modulaire d’enseignement a débuté au 1er trimestre 2007. La grille proposée pour la progression pédagogique paraît par ailleurs être un outil d’intérêt dans la définition des critères d’évaluation de compétence en fin de cycle.

Résumé
Introduction : Le résultat à long terme des implants dans les prothèses totales du genou (PTG) est étroitement corrélé à la qualité de l’implantation. Il est clairement établi que le taux de descellement augmente dés que l’axe du membre inférieur n’est pas restitué. Malgré les ancillaires intra ou extra médullaires les études montrent qu’il persiste un taux non négligeable (8 à 30%) de malposition tant dans le plan frontal que dans le plan sagittal ou coronal. C’est dans ce contexte que sont apparus les systèmes de navigation dont le but est de permettre une pose plus précise et reproductible des implants, précision supérieure par rapport aux ancillaires mécaniques manuels qui se traduira par une survie plus longue des implants.
Matériel et méthodes : Nous avons revu une série consécutive de 100 patients opérés pour gonarthrose primitive entre septembre 2004 et décembre 2006. Il s’agit d’une série prospective consécutive non randomisée multiopérateur mais monocentrique (HIA Bégin). L’implant était une PTG Score* à plateau mobile, le plus souvent non cimentée, posée à l’aide du logiciel de navigation du même laboratoire (Amplitude*). Il s’agit d’un système de navigation informatique passif par capteurs infrarouges.
La série comprenait 100 patients (71 femmes et 29 hommes), avec un age moyen de 69 (extrêmes de 52 à 86), 68 genoux droit et 32 genoux gauche. La qualité d’implantation des PTG a été étudiée sur des radios de face et de profil du genou en charge ainsi que des incidences fémoro-patellaires et un pangonogramme en charge des deux membres inférieurs. Par ailleurs les patients ont également été revus cliniquement pour évaluer leur fonction. 76 patients avaient une déformation avec un varus moyen de 5 degrés (1 à 17°) et 24 patients avec une déformation avec un valgus moyen de 8 degrés (3 à 14°). Le recul moyen était de 27 mois (12 à 41 mois). L’axe mécanique frontal moyen en post opératoire était de 181,2° +/ 1,2 (178 à 183°). L’obliquité moyenne de l’interligne était de 1,5 degrés (0 à 4). Dans le genu valgum, la qualité de la réduction trochléo-patellaire a été appréciée sur les vues axiales.
Il n’y a pas eu d’augmentation délétère de la durée d’intervention (20 minutes en moyenne).
Résultats : Le score IKS a été amélioré en moyenne de 77 points (107 sur 200 en préopératoire à 184 sur 200 en post-opératoire), avec une amélioration particulièrement importante sur la score douleur qui passe de 11 à 47 points. La mobilité post-opératoire a été modérément améliorée ce qui est une donnée classique, l’arthroplastie totale du genou n’étant pas une opération mobilisatrice. Les facteurs de meilleur pronostic sur le résultat fonctionnel sont la mobilité préopératoire supérieure à 110°, l’âge inférieur à 60 ans, les déformations frontales inférieures à 10° et le centrage rotulien sur les vues axiales. Sur le plan de la correction angulaire frontale, les meilleurs résultats obtenus le sont sur les genu valgum, où la rotation externe de 3° supplémentaire du carter fémoral a permis un recentrage constant de la rotule dans la trochlée.
En conclusion, l’utilisation du système de navigation n’a pas amené de difficulté particulière et nous a permis de poser avec une précision accrue et reproductible ces PTG. Le système de navigation permet par ailleurs de régler l’équilibrage ligamentaire qui est aussi un facteur connu de longévité des implants, et facilite le centrage de la rotule qui est un élément déterminant dans l’indolence post-opératoire

Abstract
The long-term results in total knee arthroplasty (TKA) are closely correlated to the quality of the positioning of the components. It is well known that the quality of the long term functionnal outcome decreases as soon as the
post operative axis of the lower limb is not orthogonal. Despite the accurate conventionnal intrumentations (extramedullary and intramedullary guidance systems) the rate of malposition of the implants, in the frontal,

Résumé
Les récents attentats et actes terroristes ont révélé un nouveau et unique type d’afflux massifs de blessés qui doivent être pris en charge au sein des structures hospitalières de niveau 2
Méthodes : nous rapportons l’expérience du Groupement Médico-Chirurgical Francais durant les émeutes et attentats du 17 Mars 2008 à Mitrovicza, territoire du KOSOVO.
Résultats : 65 blessés dont 50 soldats français ont été pris en charge, victimes de poly criblage par shrapnels billes métalliques de 1 à 2 mm de diamètre. 24 ont été opérés en urgence, 15 blessés ont été rapatriés en FRANCE.
Conclusion : le « Main Gate Syndrom » ou syndrome de la porte principale consécutif à un acte terroriste dans un lieu peuplé et au plus près de la structure hospitalière conduit à l’engorgement de la structure médicale. Nous proposons le concept d’hôpital de semi évacuation dans le cas où l’hôpital de recueil en premier ressort ne dispose pas ou plus de sa ressource en capacité hospitalière mais dispose toujours de sa ressource thérapeutique. Secondairement un nouveau triage permettra un traitement définitif avant évacuation sur des hôpitaux de niveau 2 ou 3. Il nous parait important que chaque blessé ait un triage transversal par l’anesthésiste appréciant le patient dans sa globalité et un triage longitudinal par le chirurgien ciblé sur le profil lésionnel. Dans le cadre d’un afflux massif de blessés, la mobilité, la reproductibilité et les résultats immédiats de l’échographie d’urgence en fait un instrument valable et adapté