Séance du mercredi 10 juin 2009

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Depuis 20 ans nous proposons une splénectomie partielle aux patients atteints de mucoviscidose présentant une hypertension portale mal tolérée (splénomégalie majeure souvent douloureuse avec hypersplénisme, hypertension portale responsable de varices œsophagiennes avec un risque hémorragique avéré), sans insuffisance hépatocellulaire. Dix-neuf patients âgés de 7 à 23 ans ont été opérés. Aucune complication importante n’est survenue et aucun patient n’a été aggravé sur le plan respiratoire. La gêne abdominale liée au volume de la rate et l’hypersplenisme ont toujours disparu. Quatre patients sont décédés tardivement de l’évolution de l’insuffisance respiratoire liée à leur maladie (10, 8, 8 et 3 ans après chirurgie). Chez 15 patients l’amélioration de l’hypertension portale et de l’hypersplénisme a été significative et prolongée. Onze patients sont toujours en vie alors que leur état hépatique s’est amélioré, avec un recul de 1 à 20 ans (moyenne 7,9) ; 4 ont nécessité une transplantation hépatique (associée à une transplantation pulmonaire chez 2) du fait de la récidive de l’hypertension portale (8, 8, 5 et 3 ans après l’intervention). La splénectomie partielle antérieure n’a pas compliqué le geste de transplantation hépatique. Les travaux de Tröbs (1998) ont montré que la splénectomie partielle favorisait le développement de shunts porto-systémiques entre le moignon splénique et la paroi, shunts qui peuvent être mis en évidence par échographie doppler. Cet auteur a insisté sur le fait que le développement de ces shunts ne diminue pas la perfusion hépatique, d’où l’absence d’hyperammoniémie et le maintien, voire l’amélioration des fonctions hépatiques. Plus récemment, en 2001 et 2008, Murata a confirmé par un travail expérimental puis clinique que la splénectomie partielle stimulait la régénération du foie cirrhotique et améliorait sa fonction en restaurant la sécrétion de TNFα par les cellules de Kupffer et en réduisant l’expression hépatique du gène de TGFβ, dont le niveau est positivement corrélé avec le degré de fibrose. La splénectomie partielle est une intervention bien tolérée par des patients fragiles ; elle met un terme aux douleurs et à l’inconfort lié au volume de la rate ; elle est susceptible d’améliorer l’hypertension portale, l’hypersplénisme, les varices œsophagiennes et la fonction hépatique, retardant sans la gêner, la transplantation hépatique si elle devient nécessaire.

Résumé
Le terrorisme chimique est une menace réelle prise en considération par les démocraties occidentales. Elles se sont dotées des moyens nécessaires à la prise en charge de ces victimes chimiques qu’elles soient accidentelles, provoquées, industrielles ou naturelles. Après avoir fait un historique récent qui a mené ces réflexions nous présentons les agents chimiques utilisables, les plans de prise en charge de ces blessés, les moyens diagnostics, la chaîne de décontamination et le traitement spécifique qui doit être mis en œuvre. La maîtrise des différentes étapes de la prise en charge des victimes chimiques nécessite la formation et l’entraînement régulier des acteurs de la chaîne de secours et de soins du terrain à l’hôpital.

Résumé
Introduction : Depuis les travaux de Nakamura en 2000, puis d’Atzei plus récemment, le complexe triangulaire s’est révélé plus complexe que l’on croyait. En effet il existe une double insertion interne, distale classique et proximale dans la fovéa, qui remettent en cause la classification de palmer. Nous avons revus 128 cas récent en tenant compte de ces nouvelles données.
Matériel et méthodes : Nous rapportons les résultats d’une étude rétrospective portant sur 128 cas (51 femmes – 77 hommes) présentant tous une lésion post-traumatique de l’insertion ulnaire du ligament triangulaire. 89 étaient des sportifs dont 25 de haut niveau. L’age moyen était de 35 ans (entre 15 et 57 ans).Le délai moyen entre l’accident initial et l’arthroscopie était de 21 semaines (entre 1 et 60).En fonction de la classification d’Atzei, nous avions 72 stade 1, 15 stade 2, 18 stade 3, et 13 stade 4. Les stades 2, 3 et 4 avaient une instabilité radio-ulnaire associée. Tous les malades ont bénéficié d’une réinsertion sous contrôle arthroscopique soit par suture de la portion distale, soit par utilisation d’une ancre pour la portion proximale, soit les 2 associés.
Résultats : Notre recul moyen était court à ce stade de 18 mois (entre 12 et 44). La douleur a disparu dans 115 cas et la mobilité était normale identique au coté opposé dans 114 cas. La force musculaire était identique au coté opposé dans 112 cas. Au plus long recul, le score moyen de De Smet était de 70,25 (entre 42 et 80) et celui de la Mayo clinique était de 90,28 (entre 65 et 100). Nous n’avons eu aucune diminution du niveau sportif, voire une reprise d’un niveau ancien chez certains sportifs de haut niveau
Discussion : Le complexe triangulaire est en fait plus complexe qu’il n’y parait. Le développement de l’arthroscopie du poignet a permis de comprendre et d’analyser les insertions proximales internes de ce ligament par l’étude systématique de l’articulation radio-ulnaire distale, de modifier les classifications actuellement admises et de détecter d’éventuelles lésions passées inaperçues jusque-là ou mal analysées. Le traitement adapté de ces lésions a permis d’éviter les échecs des réinsertions classiques avec la disparition dues instabilités radio-ulnaire distale.

Résumé
Le traitement des fractures ouvertes de jambe demeure en 2009 un authentique défit. Un traitement parfaitement adapté en urgence, une anticipation des temps opératoires complémentaires dans le temps restent primordiaux. Il ne s’agit pas de revenir sur l’essentiel de la séquence thérapeutique initiale en 3 temps, maintenant très bien codifiée, que sont le parage, l’ostéosynthèse et la couverture du foyer de fracture. Mais à la lumière de notre expérience confrontée aux données les plus récentes, il s’agira d’exposer nos choix, en urgence comme en différé. Un bon parage et un lavage adéquats des plaies sont des objectifs toujours importants: le pronostic d’une fracture ouverte dépend avant tout de l’état des parties molles et de la vascularisation locale. S’il y a peu de nouveautés dans ce domaine, sa bonne réalisation impose un apprentissage, pas à pas, par les seniors les plus expérimentés. La stabilisation squelettique reste le fixateur externe, soit comme traitement définitif, soit en attente d’une ostéosynthèse interne ; il convient de redéfinir la technique de mise en place des fiches pour une tolérance à moyen voire long terme. Les techniques d’« aides » à la consolidation osseuse ont fortement progressé pendant ces dernières années : à côté des greffes osseuses classiques, les BMP, l’injection de moelle osseuse centrifugée… ont trouvé une place dont les indications respectives restent à trouver ; de même, il reste à valider le « timing » de ces techniques : en urgence ou à stabilisation cutanée du foyer de fracture. Les techniques de couverture au niveau du segment jambier doivent tenir compte de l’impératif d’obtenir une peau « stable » sur des membres pouvant faire l’objet de reprises pour temps osseux complémentaires. Si l’utilisation d’un lambeau musculaire n’est plus un impératif absolu, les grands classiques comme le gastrocnémien et le soléaire restent d’actualité ; mais l’emploi de lambeaux fascio-cutanés homo-jambiers, péninsulaires, insulaires ou centrés sur des perforantes (« perforator-flaps ») viennent augmenter un arsenal de procédés de couverture encore limité au tiers distal de la jambe. Des techniques récentes comme la VAC thérapie ou les dermes artificiels ont une place en traumatologie, davantage au pied et à la cheville. Au segment jambier, notre préférence va à l’emploi du VAC comme « pansement provisoire ». Enfin la difficulté de choisir, devant une fracture ouverte avec délabrement majeur des parties molles et du squelette, entre amputation et conservation, malgré la présence de nombreux scores de gravité, demeure en 2009 un problème crucial. Dans ce domaine, l’expérience de l’opérateur davantage que la littérature représente encore le meilleur critère de choix entre ces deux indications.

Résumé
Objectif. L’implantation d’une arthroplastie de hanche est le traitement des fractures déplacées du col fémoral des sujets âgés. La morbidité locale/générale, précoce/secondaire est non négligeable, critique pour cette population, la réhabilitation lourde. Améliorer la procédure chirurgicale en limitant ses effets délétères peut potentiellement améliorer les résultats.
Méthode. Série continue et prospective en 2004 et 2005. Quarante patients (8 hommes, 32 femmes) avec fracture déplacée du col fémoral. Age : 84 [70-98] ± 7 ans. Un groupe témoin historique. Traitement chirurgical par le même opérateur. Patient en décubitus latéral. Incision cutanée adaptée à l’IMC. Abord par voie transglutéale modifiée. Implant fémoral : sans ciment Corail® ou cimenté Fjord® si instabilité primaire. Cotyle à double mobilité pressfit sans ciment Novae® ou tête blindée à double mobilité selon l’âge ou la coxarthrose préexistante. Drainage aspiratif Redon®. Aucune modification des algorithmes thérapeutiques (ceux du groupe témoin) hormis l’abord mini-invasif.
Résultats. Longueur de l’incision cutanée : 7 [6-8] ± 0,7 cm. Aucun agrandissement pour impossibilité technique ni complication peropératoire. Prothèses totales : 18, prothèses bipolaires : 22. Implants fémoraux sans ciment : 37, implants fémoraux cimentés : 3. Durée de l’intervention égale. Pertes sanguines opératoires et péri-opératoires et antalgie significativement diminuées. Position initiale des implants comparable aux témoins sur les radiographies postopératoires. Lever au fauteuil et reprise de la marche plus rapide. Aucune complication cutanée ni infection précoce ou secondaire. Aucun décès dans les 90 jours. Aucune luxation. Tous les patients revus (recul minimum > 36 mois).
Discussion. L’abord minimalement invasif pour prothèse de hanche en limitant la dissection tissulaire limite les douleurs et les pertes sanguines per et postopératoires, les problèmes de cicatrisation, le risque de luxation prothétique, à condition que la mise en place des implants soit correcte pour la pérennité de l’arthroplastie. Cette technique est fiable et reproductible, même et surtout chez des sujets âgés fragiles avec fractures du col. Même si les données disponibles sont favorables, elles concernent les résultats précoces, elles sont limitées pour généraliser cette approche. Cependant, les résultats de cette moindre agression amènent à reconsidérer les procédures des suites opératoires en termes de drainage, transfusion, rééducation, séjour en chirurgie pour ces patients âgés.
Conclusion. L’abord minimisé est un moyen fiable, à confirmer sur de plus longues séries, pour implanter une prothèse après fracture du col du fémur des patients âgés. Il permet de limiter l’agression chirurgicale donc de limiter le séjour en chirurgie et permet potentiellement l’optimisation de la réhabilitation. Ceci pourrait aboutir à de substantielles avancées éthico-socio-économiques.

Abstract
Purpose. Hip arthroplasty implantation is the treatment of displaced neck femoral fractures of the elderly. Local and general morbidity, early and secondary morbidity are not negligible but critical with this population and the rehabilitation is heavy. Improving surgical procedure by limiting adverse effects may potentially improve results.
Methods. A prospective longitudinal study in 2004 and 2005, 40 patients (8 men and 32 women) with displaced femoral neck fracture. Mean age : 84 [70-98] ±7 years. An historical reference group. Surgical treatment carried out by the same surgeon. Patient with lateral positioning. Incision’s length matched the BMI. Modified transgluteal approach. Femoral implant: Corail® uncemented or Fjord® cemented when primary instability was encountered; Novae® uncemented press fit dual mobility concept socket or Bipolar hip arthroplasty according to the age or to an existing hip arthritis. Redon® vacuum drainage. No changing of treatment’s algorithms (those of the reference group) except the minimally invasive approach.
Results. Skin incision’s length: 7 [6-8] ± 0.7 cm. No enlargement due neither to technical impossibility nor to operative complication. Total hip prosthesis: 18 and bipolar prosthesis: 22. Femoral implants uncemented: 37 and cemented: 3. Same procedure’s length. Operative and post-operative blood loss and analgesic use significantly decreased. Implants’ initial position on the post-operative X-ray similar with those of the reference group. Getting up and walking recovery faster. No skin complication, no secondary or no primary infection and no death within 90 days. No dislocations. All patients reviewed (minimum follow-up > 36 months).
Conclusion. Minimally invasive approach for implanting hip prosthesis after femoral neck fractures of the elderly is a reliable procedure which as to be confirmed on longer series. This can limit the surgical harm and so the surgical stay length and this potentially may optimize the rehabilitation. This could lead to substantial ethical, social and economic progresses.