Séance du mercredi 2 juin 2010

SEANCE COMMUNE AVEC L’ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Ambroise Paré, dont nous célébrons en 2010 le 500ème anniversaire de la naissance est un des grands pionniers de la chirurgie et l’initiateur de la chirurgie moderne et de son organisation en tant que profession.
Si ses œuvres complètes couvrent l’ensemble des connaissances anatomiques, médicales et chirurgicales de son époque, sa contribution personnelle est limitée et l’histoire retient surtout la démonstration de la supériorité de la ligature des gros vaisseaux sur la cautérisation .En effet A. Paré est d’abord un chirurgien de guerre avant d’être le chirurgien de quatre rois de France. Mais il est aussi un esprit scientifique précurseur de la médecine expérimentale, conscient de l’intérêt de l’évaluation des thérapeutiques.
Paré est extrêmement attachant par son humanité et son humanisme, illustrant par sa vie, sa devise : « un travail acharné vient à bout de tout » et sa célèbre boutade : « je le pansai et Dieu le guérit »
Doté d’une robuste constitution, il est un très grand communiquant sans connaitre le latin. Il montre aussi un grand sens politique, fait œuvre d’historien, et enfin de poète.
En 80 ans de vie dans l’action, il traverse presque tout le 16ème siècle, dans une France poursuivant sa Renaissance intellectuelle, artistique et scientifique, malheureusement déchirée par les meurtrières guerres de religion.
Ambroise Paré est un modèle.

Résumé
Classiquement, la reprise d’une circulation spontanée avant le transport à l’hôpital était la seule possibilité de survie d’un Arrêt Cardiaque extrahospitalier (AC). Le pronostic d’un AC réfractaire à la réanimation pré hospitalière était considéré comme nul. Deux évolutions sont en train de modifier ce paradigme. D’une part, la possibilité de transporter à l’hôpital des patients avec un massage cardiaque externe mécanique prolongé (dispositifs tels que le LUCAS ®, ou l’Autopulse ®) et d’autre part, la possibilité de disposer en urgence d’une ECMO mobile à l’arrivée à l’hôpital voire dans certains cas sur le terrain. Les indications thérapeutiques de l’ECMO, compte-tenu de la lourdeur et du coût de cette technique sont pour l’instant limitées aux AC ayant des facteurs de bon pronostic neurologique (notamment un délai court avant les premiers gestes, ou une cause de l’AC réversible comme une intoxication). A l’opposé en termes pronostiques, certains patients victimes d’AC réfractaire peuvent faire l’objet d’un prélèvement d’organes dit « à cœur arrêté » après un massage cardiaque mécanique prolongé voire même d’une ECMO transitoire. Les indications, les limites techniques réglementaires et éthiques de ces traitements, leurs possibilités de développement sont analysés à la lumière des publications internationales et de l’expérience parisienne entre SAMU, Réanimations et services de Chirurgie Cardiaque.

Résumé
La mortalité associée aux syndromes de détresse respiratoire aigue les plus sévères est encore extrêmement élevée, supérieure à 60 %. La mise en place très précoce d’une ECMO veino-veineuse d’assistance respiratoire dans ces situations doit permettre de minimiser de manière très significative les traumatismes barométriques et volumétriques induits par la ventilation mécanique conventionnelle et ainsi de prévenir l’évolution vers une fibrose pulmonaire destructrice. L’ECMO est par ailleurs la seule solution thérapeutique en cas d’insuffisance respiratoire réfractaire sous ventilation mécanique, dans l’attente d’une récupération de la fonction pulmonaire ou parfois d’une greffe pulmonaire. Les données récentes de l’essai randomisé CESAR, ainsi que les excellents résultats obtenus grâce à l’ECMO dans les pneumonies grippales malignes liées au virus A(H1N1) plaident pour une utilisation plus large de cette technique. Ces données encourageantes doivent cependant être confirmées par de nouveaux essais multicentriques de puissance suffisante et il sera utile de développer des réseaux régionaux de soins intégrés autour de centres référents, ayant la capacité de projeter des unités mobiles d’assistance circulatoire et respiratoire par ECMO, permettant de mettre en œuvre dans les meilleures conditions ces techniques d’exception.

Résumé
L’ECMO est devenue l’assistance circulatoire utilisée de première intention chez les patients présentant un choc cardiogénique sévère. Le principal avantage de ce système est de pouvoir être implantée au niveaux des vaisseaux fémoraux ce qui a comme corolaire de pouvoir être posé rapidement, au lit du patient, sans le déplacer au bloc opératoire. Le second avantage est le faible coût de l’ECMO dont le prix est de 30 à 40 fois inférieur par rapport aux systèmes de longue durée, ce qui permet de l’utiliser même dans des situations où le potentiel de survie est faible. Tous ces éléments confèrent à l’ECMO un rapport « rapidité d’implantation/ agressivité » très favorable.
En tant que support circulatoire, l’ECMO peut être utilisée dans toutes les situations d’insuffisance cardiaque aigue. Les situations les plus favorables sont les myocardites ainsi que les intoxications médicamenteuses car malgré le potentiel létal à très court terme, elles sont associées à des récupérations rapides et souvent ad integrum de la fonction ventriculaire. Les chocs cardiogéniques post-infarctus constituent le groupe numériquement le plus important. Dans cette situation l’association à un ballon de contre-pulsion semble bénéfique avec une survie de l’ordre de 70%. Dans le cadre des décompensations aigues d’insuffisance cardiaque chronique, l’ECMO peut permettre de stabiliser le patient pour le transplanter ou l’implanter secondairement avec une assistance de longue durée. Les arrêts cardiaques réfractaires constituent le group le plus difficile. Enfin, l’ECMO est aussi utilisée en postopératoire de chirurgie cardiaque, notamment après transplantation dans les cas de défaillance primaire de greffon pour permettre à ce dernier de s’adapter à ses nouvelles conditions de charge.