Séance du mercredi 3 novembre 2010

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le placement d’une prothèse dans l’espace pré-péritonéal présente des avantages connus et l’un des avantages de la voie d’abord inguinale est de pouvoir être pratiquée sous anesthésie locale, qui est considérée par certains experts comme la méthode de choix pour le traitement de la hernie de l’aine. La vidéo montre la technique de placement de la prothèse dans l’espace pré-péritonéal, par voie inguinale, sous anesthésie locale à la lidocaïne 0,5%. La technique, dérivée de la technique de Rives est facilitée par la présence d’un cerclage à mémoire de forme à la périphérie de la prothèse.

Résumé
L’ischémie intestinale chronique (IIC) est une pathologie qui reste rare mais dont la fréquence augmente avec le vieillissement de la population et l’amélioration des moyens diagnostics en particulier l’angioscanner spiralé. Le traitement en est la revascularisation des vaisseaux digestifs par pontage dont les résultats anatomiques et fonctionnels à long terme sont satisfaisants au prix d’une morbidité post opératoire élevée (4 à 46%) et d’une mortalité opératoire variable (0 à 24%). Ces techniques de revascularisation ont profité du développement des traitements endovasculaires et plusieurs publications en ont rapporté de bons résultats avec une morbidité post opératoire diminuée par rapport à la chirurgie ouverte (4 à 25%) et une mortalité post opératoire faible (0 à 16%). Nous avons analysé de façon prospective et comparative mais non randomisée notre expérience des revascularisations par pontage et endovasculaire faites entre Janvier 2000 et Décembre 2006 dans l’IIC. Au terme de cette expérience et d’une revue de la littérature les traitements par pontages et endovasculaires de l’IIC ont des résultats comparables pour le succès clinique ou la morbi-mortalité si les patients les plus âgés et ceux porteurs d’une pathologie coronarienne associée sont traités en endovasculaire. Le traitement endovasculaire expose à un taux de re-sténose plus élevé qu'après pontage. Nous proposons de réserver les revascularisations par angioplastie aux sujets âgés ou récusés pour une chirurgie ouverte.

Résumé
Introduction : Avec le vieillissement de la population, les techniques conventionnelles de la chirurgie réparatrice atteignent leurs limites. L’utilisation de thérapie adjuvantes devient une nécessité pour améliorer les performances du geste chirurgical. Un exemple fréquent de lésion dégénérative est la lésion de la coiffe des rotateurs de l’épaule. Les données actuelles de la littérature rapportent un taux de cicatrisation après réparation de l’ordre de 40%. Le but de ce travail est de valider un modèle dégénératif de lésion de la coiffe des rotateurs et d‘évaluer l’effet de l’injection de différentes cellules lors de la réinsertion du tendon sur l’os.
Matériel et Méthode : Nous avons validé un modèle animal de lésion dégénérative de la coiffe des rotateurs chez le rat. Il correspond à l’association d’une désinsertion du tendon d’Achille, destruction mécanique de l’enthèse, et réinsertion par fils trans-osseux. Ce modèle permet d’évaluer le taux global de cicatrisation, la résistance à l’arrachement, et les données histologiques locales. Dans ce modèle le taux global de cicatrisation est de 40% (G1). A l’aide d’une jauge de traction nous avons pu évaluer la cinétique de la résistance à l’arrachement lors de la cicatrisation (J15, J30, J45). Des chondrocytes (G2), et des cellules souches mésenchymateuses (MSCs) (G3) de rat ont été injectées lors de la réparation tendineuse. Les données histologiques et biomécaniques ont été analysées.
Résultats : L’injection de cellules lors de la réinsertion du tendon sur l’os augmente de manière significative le taux de cicatrisation (G1=40%, G2=6 9% (p<0,1), G3=69%(p<0,05).
La résistance à l’arrachement est augmentée de manière plus précoce dans le groupe G2, dès le 30 jours, de manière statistiquement significative à 45 jours dans les groupes G2 (85N) et G3 (90N) vs G1 (75N), avec une valeur supérieure à celle d’une enthèse native (80N).
L’absence d’injection de cellules aboutit à la formation d’une simple cicatrice. L’injection de chondrocytes induit une production plus précoce mais plus hétérogène de l’enthèse. A 45 jours, il n’y pas de différence significative entre l’aspect de l’enthèse produite par des MSCs et celui d’une enthèse native.
Conclusion : L’injection de MSCs lors de la réinsertion du tendon sur l’os, dans un modèle dégénératif, permet d’augmenter le taux global de cicatrisation, la résistance à l’arrachement à 45 jours et semble régénérer histologiquement l’enthèse.

Résumé
L’endométriose dont la chirurgie est à la base du traitement est une maladie difficile à soigner malgré les remarquables progrès accomplis par cette discipline. D’autres voies sont donc à explorer. En particulier le caractère estrogénodépendant de cette affection conduit à penser qu’un blocage des sécrétions ovariennes pourrait constituer un facteur intéressant de la panoplie thérapeutique.
L’endométriose a en outre pour spécificités de provoquer par elle–même et après intervention, des adhérences pelviennes parfois sévères et d’autre part de récidiver souvent.
Une étude internationale menée par Lone Hummelshoj sur plus de 5000 femmes a montré que, sauf lorsque les patientes étaient traitées par des experts spécialisés dans le domaine de l’endométriose, elles n’étaient satisfaites ni par le traitement chirurgical ni par le traitement médical. Un quart d’entre elles, considéraient leur état comme ayant été aggravé après l’une et l’autre forme de traitements.
Le but de l’exposé proposé est de montrer que, s’il est admis par tous que le traitement chirurgical exige une grande expérience, le traitement médical est lui aussi beaucoup plus complexe que ne le croient en général les gynécologues, qu’il comporte des pièges qu’il faut éviter et qu’il doit donc être conduit avec rigueur et compétence. Bien suivi, il est susceptible d’améliorer notablement les résultats des interventions chirurgicales. Des travaux, parus en 2010, ont en particulier démontré l’utilité d’un freinage ovarien post opératoire continu et prolongé pour retarder ou empêcher les récidives de fréquence non négligeable auparavant traitées par des interventions réitérées parfois grevées de complications sérieuses.
Un deuxième objectif est d’insister sur les explorations utilisant les marqueurs biochimiques, les ultrasons et l’IRM, qui ont procuré une meilleure connaissance de la maladie et de ses relations avec l’adénomyose, facilitant notablement le geste chirurgical.
En troisième lieu, l’aspect psychologique des troubles liés à l’endométriose est le plus souvent négligé alors qu’il mérite considération comme y insistent désormais de nombreux spécialistes anglo-saxons.
Tout dernier point : les stérilités liées à l’endométriose nécessitent avant toute décision thérapeutique, un bilan complet de fertilité du couple pouvant orienter vers les PMA. Le choix des patients est désormais élargi et ils le feront à partir des informations sur les résultats de ces techniques et des gestes chirurgicaux.