Séance du mercredi 2 février 2011

ORTHOPEDIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique POITOUT

Résumé
Hypothèse : Les techniques habituelles de ligamentoplastie ne reproduisent pas complètement l’anatomie et la fonction du ligament croisé antérieur ( LCA ). Elles concernent seulement la bandelette antéro-médiale ( AM ) et ne reproduisent pas la totalité de la fonction du ligament croisé antérieur lors de la flexion-extension du genou. Les études expérimentales ont démontré que des greffons à un faisceau contrôlent uniquement la translation tibiale antérieure dans une position proche de l’extension. Pour contrôler la stabilité rotatoire, plusieurs auteurs ont suggérer de reconstruire aussi la bandelette postéro-latérale ( PL ). La reconstruction anatomique à deux faisceaux devrait mieux restaurer la cinématique normale du genou que les reconstructions à un faisceau. L’étude actuelle a été entreprise pour évaluer le devenir des reconstructions du LCA à deux faisceaux.
Méthode : Cette étude prospective non randomisée a été réalisée sur 148 patients opérés de janvier 2002 à juillet 2003, pour une rupture isolée du LCA. Parmi ceux-ci, 140 patients sont disponibles avec un recul de 18 mois. Les deux faisceaux antéromédial et postéro-latéral ont été arthroscopiquement reconstruits avec l’aide de greffons aux ischio-jambiers avec deux tunnels fémoraux borgnes et deux tunnels tibiaux. La fixation fémorale est confiée à un Endo-bouton CL, la fixation tibiale est réalisée à l’aide de vis Bio-résorbables et/ou une agrafe ou une vis. La bandelette antéro-médiale est fixée à 30° - 45° de flexion tandis que la postéro-latérale est fixée dans une position proche de l’extension ( 15°). Tous les patients ont bénéficié du même protocole de rééducation postopératoire : rééducation immédiate, mobilisation sur arthromoteur, appui partiel à 50% à l’aide d’une attelle pendant 6 semaines.
Résultats : Selon le score IKDC, le score global préopératoire était presque normal dans 5 patients (3,7 %), anormal dans 59 (42,1%) et très anormal chez 76 patients (54,2%). Le score subjectif global était de 60,3 (+/- 2,4). Au dernier recul, 47 patients (33,5 % ) sont qualifiés du score excellent, ( 47,8% ) comme presque normal et 17 ( 12,1%) comme anormal et 9 ( 6,6% ) comme sévèrement anormal. Le score moyen subjectif est monté à 86,2 +/- 12,1 ( p=0.003 ). La diminution des tiroirs antérieurs mesurée à l’aide du KT 1000 était aussi statistiquement significative ( p=0.001 ). Le ressaut résiduel a été évalué :
-A, normal, c’est à dire pas de ressaut dans 128 cas (91,4 %),
-B, ébauche de ressaut dans 10 cas 7,1%
-C, ressaut réel, dans 0,8% des cas.
6 complications ont été observées : 3 raideurs nécessitant une arthrolyse arthroscopique à une moyenne de 4 mois postopératoire, 2 hémarthroses postopératoires traitées par drainage et une infection superficielle traitée par débridement
et traitement antibiotique.
Discussion : Cette technique a été validée par plusieurs études de laboratoire. La persistance d’un ressaut rotatoire dans 7,9% des cas ne condamne par le principe de la technique. Dans cette série, il n’y a pas eu de rupture secondaire et pas de complication spécifique de la technique. Les résultats sont favorables par rapport à la reconstruction à un faisceau. Cependant, des résultats à plus long terme sont nécessaires et surtout une méthode de quantification de la rotation tibiale doit être trouvée pour évaluer précisément la rotation.

Résumé
Depuis 1978, la Banque de Tissus de Marseille a conservé 12 620 fragments osseux dont 896 Allogreffes massives (779 ont été utilisées)
Ces greffons conservés dans l’Azote liquide, avec un cryo-préservateur et non stérilisés par la suite (par irradiation ) ont été utilisés pour reconstruire des pertes de substances après exérèse tumorale, pertes de substances traumatiques ou disparition osseuse liée à la chirurgie prothétique itérative.
Le recul pour les 651 patients opérés entre 1980 et 2000 est de 10 ans et l’on observe une intégration tout-a fait satisfaisante du greffon dans 84% des cas .
Les problèmes inflammatoires immunologiques ont été observés dans 8 % des cas et ils furent souvent confondus avec un sepsis amicrobien qui réagit bien a l’utilisation des immunosuppresseurs même si le volume de l’épanchement entourant la greffe aboutit parfois à la survenue d’une fistule cutanée.
Le greffon a du être remplacé par un autre dans 2,8 % des cas et par une prothèse articulaire en cas de greffe ostéo-articulaire dans 5,2 % des cas.

Résumé
Les sarcomes des tissus mous représentent une entité de diagnostic difficile et de traitement spécifique regroupant les tumeurs malignes du tissu conjonctif. Il s’agit d’un ensemble de tumeurs hétérogènes sur le plan clinique, histologique et pronostique, mieux comprises par les avancées de la biologie moléculaire. Les données récentes d’épidémiologie chiffrent à 3000 le nombre de nouveaux cas attendus chaque année en France. La qualité de la filière de prise en charge pluridisciplinaire reste l’élément déterminant du résultat thérapeutique.
Les avancées stratégiques concernent d’abord les techniques d’imagerie associées ou couplées à l’IRM afin de caractériser et d’évaluer l’extension anatomique locale de la tumeur primitive.
La structuration nationale en anatomopathologie, la constitution de bases de données et la pratique des relectures de prélèvements ont permis de souligner la difficulté d’un diagnostic histologique précis (plus de 10% de tumeurs restent non classées et 6% de discordance totale en cas d’absence de sollicitation de deuxième avis ont été relevés sur une étude comparative de trois régions européennes).
La qualité de l’exérèse initiale détermine le contrôle tumoral et reste l’élément clef du pronostic de ces tumeurs. Ceci souligne l’importance de la planification au sein d’une équipe entrainée d’une intervention d’exérèse large monobloc mettant en œuvre les meilleures procédures de préservation fonctionnelle. C’est plus à la qualité du geste d’exérèse qu’au recours à des traitements chimiothérapiques adjuvants conventionnels que l’on attribue les 10% de progrès de survie globale acquis en dix années.
Le double maillage du réseau de référence clinique français « Netsarc » et « RRePS »pour l’anatomopathologie des sarcomes offre une organisation nationale. Elle se décline en centres coordinateurs (tricéphale : Lyon, Bordeaux, Paris) et en centres experts. Ceci offre maintenant aux équipes françaises un support de référentiels de recommandations de bonnes pratiques cliniques, une structuration des possibilités de recours, une base d’enregistrement prospective des nouveaux cas et une coordination des recherches.
Cette organisation procure pour une pathologie rare un support structuré. Ce qui compte également c’est d’« Y penser » pour améliorer les conditions d’entrée dans la filière de soins et réduire le nombre de gestes chirurgicaux initiaux inadaptés.

Résumé
La prothèse discale a atteint aujourd’hui son âge de raison, mais malgré cela, elle reste toujours un sujet de controverse quant à son intérêt, son efficacité et sa justification. Cette mise au point se veut être une réflexion sur les raisons de cette défiance.
Le brevet de la S.B.Charité a été déposé il ya 23 ans, celui de la Prodisc il y a 22 ans. Les études cliniques de par le monde, (plus de 400 publications), font état de résultats cliniques satisfaisants tout à fait comparables à ceux de l’arthrodèse et avec des taux de complications et de reprises inférieurs à 1%. Lors du dépôt des dossiers de validation, la Haute Autorité de Santé a émis un avis favorable quant à l’utilisation de la prothèse discale lombaire, mais avec des restrictions nécessaires à la sécurisation de la technique ainsi que sur les indications. La technique de mise en place diffère très peu de celle de l’arthrodèse antérieure, puisqu’elle utilise la même voie d’abord, la même résection discale et ce n’est qu’à la fin du geste de libération que le chirurgien va réaliser la mise en place d’une prothèse ou d’une cage intersomatique. Il nous semble que le concept de prothèse discale a été mécompris et qu’il doit être reformulé. La prothèse discale n’est pas une finalité en soit, mais le moyen de stabiliser et de remplacer un disque que l’on a réséqué, afin de traiter une douleur discogénique chez un sujet jeune. L’arthrodèse antérieure présente les mêmes avantages immédiats mais en supprimant le mouvement, elle modifie les conditions locales et favorise la dégradation des étages adjacents.
Ces concepts sont-ils assez pertinents pour justifier de son utilisation ? De nombreux travaux font état de l’intérêt de maintenir une mobilité. Aujourd’hui nous sommes dans une situation assez ubuesque, dans laquelle la mise en place d’une prothèse discale est reconnue et autorisée, mais non rétribuée au chirurgien, car depuis 3 ans le dossier est bloqué.
Doit-on continuer à considérer la lombalgie du sujet jeune comme une fatalité et refuser certains traitements pour des raisons qui nous sont encore bien obscures, alors que l’enthousiasme des spécialistes de la pathologie, pour cette technique, demeure toujours intact? La France a été le berceau de la prothèse discale ainsi que de bon nombre d’innovations techniques dans notre spécialité. Les choses auraient-elles changées ?

Résumé
La chirurgie prothétique de la hanche est en augmentation constante, concernant d’une part des sujets de plus en plus jeunes et d’autre part de plus en plus actifs. En dehors du soulagement de la douleur et de la récupération de la marche, de nombreux patients opérés d’une prothèse de hanche souhaitent poursuivre des activités physiques régulières et participer à un certain nombre de sports. Chez ces patients motivés la reprise d’activités physiques et sportives après l’arthroplastie va contribuer à leur bien être physique et psychologique et augmenter leur degré de satisfaction. Les scores d’évaluation de qualité de vie, remplis par les patients jugeant en particulier l’impact de l’état articulaire sur leurs activités, sont venus utilement complétés les scores objectifs habituellement réalisés par les chirurgiens. Outre l’augmentation du risque traumatique lié à la pratique des activités physiques, certaines études ont montré la relation entre niveau d’activité et risque d’usure des surfaces articulaires ou de faillite prématurée de la fixation prothétique. Les différentes études rétrospectives ont montré que les activités physiques les plus fréquemment pratiquées par les patients après l’arthroplastie étaient la marche, le vélo, la natation, le jardinage, la gymnastique, la danse et le golf. Ces activités correspondent à celles que nous avons pu mettre en évidence dans une étude de 746 patients évalués au minimum cinq ans après la mise en place d’une prothèse de hanche. D’autres activités telles que le tennis ou le ski sont également autorisées s’il existe un bon niveau technique et parfois sous couvert d’un programme de rééducation spécifique. Au sein de la communauté orthopédique, le nombre d’activités physiques et sportives autorisées par les chirurgiens après prothèse de hanche augmente régulièrement même si le nombre de preuves scientifiques reste limité. Les études futures devront s’attacher à suivre ces patients actifs porteurs de prothèse de hanche afin d’évaluer les conséquences à long terme de telles activités sur la durée de vie de l’arthroplastie.