Séance du mercredi 2 mars 2011

SEANCE À NANTES
15h00-17h00 - NANTES, Château des ducs de Bretagne (4 place Marc-Elder)
Modérateurs : Paul Malvy et Philippe Despins

Résumé
L'incontinence anale, définie par la perte du contrôle volontaire des selles et des gaz, est un handicap sévère dont le traitement peut être chirurgical. Le succès de la prise en charge repose sur une évaluation précise des symptômes et des mécanismes et causes à l’origine de l’incontinence, avec notamment l’identification d’une possible lésion sphinctérienne anale grâce à l’apport de l’échographie endo-anale.
La sphinctérorraphie directe en « paletot » reste toujours une option pour le traitement des ruptures sphinctériennes localisées, fréquemment dans un contexte de séquelles post-obstétricales. De nouvelles approches innovantes sont cependant apparues au cours des 20 dernières années. Notre centre a largement participé à ces développements issus d’une recherche clinique active menée en partenariat avec l’industrie des dispositifs médicaux.
Ainsi, la neuromodulation des racines sacrées qui représente une alternative peu invasive en l’absence de lésion sphinctérienne systématisée ou d’échec de réparation sphinctérienne. Un test initial par stimulation externe de 3 semaines offre la possibilité de sélectionner les patients pour lesquels un bénéfice peut être attendu. Cette technique qui a reçu très récemment un accord de remboursement, nécessite un environnement spécifique pour sa mise en œuvre et l’accompagnement des patients dans le temps, ce qui a jusqu’à maintenant limité sa diffusion.
En concurrence, des techniques de renforcement sphinctérien qui souffrent de leur complexité opératoire et des risques qu’ils comportent. La graciloplastie dynamisée est à ce titre, très nettement en recul, alors que les techniques prothétiques gardent leurs indications, notamment en cas d’échec immédiat ou secondaire de la neuromodulation. Le sphincter anal artificiel Acticon® a des résultats intéressants dans les formes sévères d'incontinence anale, mais est grevé d’un risque infectieux postopératoire significatif et de défaillances mécaniques à distance non négligeable, le plus souvent en raison de micro perforation du système obligeant à son remplacement itératif. D’autres options, plus simples, font l’objet d’essais thérapeutiques, tel le sphincter anal magnétique que nous testons actuellement, avec des résultats intéressants.
La colostomie reste un moyen ultime, mais efficace d’amélioration du confort des patients. Le patient doit être informé de cette option, pour qu’il puisse faire un choix éclairé de sa prise en charge. Le handicap de la stomie peut être limité grâce aux techniques d'irrigation colique rétrograde par de nouveaux matériels ergonomiques récemment proposés, ou antérograde selon la technique décrite par Malone de cæcostomie, que nous proposons maintenant de confectionner par voie percutanée percoloscopique.
Ainsi, dans un domaine peu connu, beaucoup d’innovations présentes et à venir, reposant sur une évaluation objective des résultats au mieux dans des centres experts, dédiés à cette pathologie plus fréquente et complexe qu’il n’y paraît.

Résumé
Introduction : Les tumeurs à cellules géantes de l’os sont des lésions agressives ostéolytiques, touchant préférentiellement les zones épiphyso-métaphysaires à proximité des grosses articulations. Elles entrainent douleurs et fractures articulaires. Pour limiter la morbidité des remplacements prothétiques imposés par le traitement par résection large de ces lésions, le curettage intra lésionnel est la technique de référence pour la plupart des auteurs. Cependant cette technique conservatrice expose à un risque élevé de récidive, de 15 à 49 % suivant les séries, les équipes et les traitements adjuvants entrainant le plus souvent des séquelles fonctionnelles lourdes chez des patients jeunes. De nombreux auteurs proposent des traitements adjuvants per ou post opératoires pour limiter le taux de récidives. Nous proposons sur la base des données récentes sur les mécanismes biologiques de cette tumeur et d’une série multidisciplinaire française rétrospective, de faire le point sur les différentes alternatives adjuvantes au traitement conservateur par curettage comblement.
Matériel et méthodes : Les traitements adjuvants peuvent être utilisés en pré opératoire per opératoire ou post opératoire.
En préopératoire la seule thérapeutique adjuvante rapportée est l’embolisation isolée ou itérative.
Traitements per opératoires
Différentes techniques chirurgicales de curettage ont été décrites : nécessité d’une fenêtre osseuse au moins de la taille du plus grand diamètre de la lésion. Curettage manuel complété du curettage mécanique à la fraise et de l’électrocoagulation. Cryothérapie dont les modalités sont variables selon les équipes (azote liquide, gel). Cimentation au ciment acrylique polyméthyl métacrylate de la cavité. Traitement local par Calcitonine.
En post opératoire, l’irradiation externe a été historiquement utilisée.
Résultats : Il n’existe pas d’étude contrôlée qui permette d’individualiser une technique comme standard, mais toutes les séries, convergent pour rapporter des taux de récidives de 35 à 49 % en absence d’adjuvant per opératoire. La cimentation des cavités de curettage a été rapporté comme bénéfique sur le taux de récidive. Ces résultats sont controversés et non confirmés dans notre expérience. La localisation sous-chondrale de la plupart des TCG limitent également sont utilisation au contact direct du cartilage sur les gros volumes. La cryothérapie donne les résultats les plus encourageants avec des taux de récidives limités à 10% pour certains: sont utilisation est cependant limitée par la nécessité d’une cavité continente, les risques de toxicité locale et les difficultés logistiques pour son utilisation l’azote liquide. Enfin, la radiothérapie est une technique de sauvetage, les risques de sarcomes radio-induits étant élevés.
Les avancées dans la connaissance cellulaire et moléculaire des acteurs et interactions entre milieu environnant et cellules tumorales ouvrent la voie à des approches thérapeutiques ciblées médicales.
En effet, les premières études in-vitro et les 2 premières séries chez l’homme de traitement médical ciblé sur les cellules ostéoclastiques (bisphosphonates et anti RANK L) confirment le rationnel d’une approche médicale ciblée sur l’activité puissamment anti ostéoclastique de ces molécules. La validation de ces traitements médicaux adjuvants est d’un intérêt majeur, des stratégies combinées médico-chirurgicales devraient en effet permettre une chirurgie conservatrice sur le plan fonctionnel et plus efficace vis-à-vis des risques de récidive.
Conclusion : Au-delà de la technique chirurgicale du traitement conservateur des TCG qui doit être rigoureux et repose sur les résultats historiques de séries rétrospectives, la connaissance des mécanismes biologiques en jeu dans les TCG devrait permettre une approche chirurgicale moins agressive et des résultats fonctionnels meilleurs dans l’avenir. Une étroite collaboration entre chirurgiens, médecins oncologues et chercheurs ainsi que le développement des méthodologies de recherche clinique appliquées à la chirurgie sont nécessaires pour valider ces progrès.

Résumé
La technique endovasculaire apparaît aujourd’hui incontournable dans le traitement des lésions athéromateuses des membres inférieurs. Le dernier consensus international s’intéressant à la prise en charge des lésions oblitérantes des artères des membres inférieurs a encore élargi les indications du traitement endovasculaire par rapport à celui établi en 2000.
Le traitement endovasculaire des sténoses athéromateuses de l’artère fémorale superficielle est attrayant car il représente une alternative thérapeutique moins invasive que la chirurgie conventionnelle (pontage), pouvant être répétée et n’empêchant pas la réalisation ultérieure d’un pontage. L’utilisation d’endoprothèses métalliques (ou stent) a permis d’améliorer les résultats de l’angioplastie. En effet la force radiaire exercée par l’armature métallique du stent apporte une solution au rappel élastique immédiat et au remodelage constrictif observé plus tardivement. Cependant, les résultats sont encore limités par les fractures de stent et surtout par la survenue de la resténose intra-stent. Parallèlement aux développements observés en cardiologie interventionnelle, les recherches se sont orientées vers des stratégies de prévention in situ de la resténose intra-stent tels que les stents actifs avec des plateformes spécifiques dédiées à l’artère fémorale superficielle.
De nombreuses études sont actuellement en cours afin d’améliorer les résultats du traitement endovasculaire de la fémorale superficielle et d’en élargir les indications.

Résumé
La transplantation cardio-pulmonaire a permis l’essor clinique de la transplantation pulmonaire dans le monde en 1981. Depuis, son application s’est restreinte du fait de la différenciation des techniques et de la pénurie d’organe.
A Nantes, cette technique a été appliquée depuis 1988 au sein d’un programme de transplantation cardiaque débuté en 1985. 113 transplantations cœur-poumons ont été réalisées jusqu’au 31/12/2009, dont 104 transplantations initiales, 6 redux et 3 transplantations associées au foie.
La technique d’implantation est simple et selon la technique princeps de Stanford comporte 3 sutures (trachéale, atriale droite et aortique). Il faut insister sur l’énorme avantage de cette technique, qui, conservant les anastomoses artérielles naturelles qui courent entre artères bronchiques et artères coronaires, est d’une très grande fiabilité pour la cicatrisation des voies aériennes.
La mucoviscidose (50), l’hypertension artérielle pulmonaire (39) sont les étiologies principales dans cette série.
Les receveurs sont jeunes : 22ans en moyenne pour la mucoviscidose et 37 ans pour l’hypertension artérielle pulmonaire.
La mortalité précoce (30 jours) a été de 9,6% ; secondaire ( 6 mois) de 9,6% ; les décès tardifs (après 6 mois) sont de 35 patients et sont dominés par le rejet chronique (bronchiolite oblitérante).