Séance du mercredi 19 octobre 2011

LA CHIRURGIE MORPHOLOGIQUE DU PENIS : REALITES ET CONTROVERSES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Ronald Virag et Bernard Lobel

Résumé
I. INTRODUCTION
● Déviation de la verge en érection, isolée ou associée à d’autres malformations péniennes, son éthiopathologie reste indéterminée.
● Une classification est proposée :
1. Courbure avec anomalies du corps spongieux et /ou de l'urètre (principalement hypospadias, mais également brièveté de l’urètre). Ce groupe inclut également la chordee : atrophie fibreuse du corps spongieux.
2. Courbure par anomalie des enveloppes superficielles (peau et dartos) (anomalie visible de la peau, anomalie du fourreau avec souvent une hypoplasie du prépuce)
3. Courbure par anomalies des corps caverneux et/ou des enveloppes profondes (fascia de Buck), éventuellement associée à un épispadias
● Une des difficultés pour les études épidémiologiques est que ce type d'anomalie est plus facilement repéré du fait de l'évolution de notre société et de la possibilité actuellement de mesurer ces lésions et de les traiter. Le rôle de l’appareil de photo numérique et du téléphone portable permettant de faire des photos a été souligné. Ils permettent aux adolescents de montrer plus facilement qu’auparavant leur problème de courbure de verge. Les courbures congénitales chez l’adolescent ou l’adulte jeunes sont vues plus précocement qu’auparavant. Les chirurgiens ont également insisté sur le rôle de la société et l’insuffisance d’éducation sexuelle en France. En pédiatrie, les chirurgies voient environ 95 % de type 1, 4 % de type 2 et 1 % de type 3, alors que les chirurgiens d’adultes voient principalement des types 3. Les chirurgiens d’adultes traitent les courbures congénitales chez les adolescents et les adultes jeunes (quelques cas de courbures acquises, généralement traumatiques, à cet âge) et principalement des courbures acquises (Lapeyronie). La courbure congénitale représenterait environ 5 % des courbures traitées par les chirurgiens adultes.
● Le problème de la chirurgie de la courbure de verge concerne donc :
- Chez l’enfant :
o les enfants traités pour anomalies des enveloppes (environ 4 % du recrutement)
o les enfants présentant un hypospadias associé à une courbure et chez qui la courbure est traitée dans un premier temps chirurgical. En cas d'atteinte des corps caverneux, les membres du groupe de travail ont suggéré d'attendre l'adolescence pour réaliser la correction. Il n'est pas souhaitable d'intervenir sur les corps caverneux chez l'enfant.
- Chez l’adulte :
o Les courbures congénitales traitées à l’adolescence ou à l’âge adulte, en général non associés à un hypospadias
o ou les courbures résiduelles (notamment à la suite d’un traitement d’hypospadias)
Le problème vient de l’absence de code CCAM adapté pour le geste sur courbure congénitale en dehors du traitement d’un hypospadias. Le travail proposé ce jour à l’Académie de Chirurgie sera essentiellement centré sur les courbures congénitales de l’adulte.
II. TECHNIQUES CHIRURGICALES
II.1. Indications : l’indication chirurgicale dépend de l’angle de la courbure et du retentissement psychologique et sexuel. Les photos ont apporté des éléments plus objectifs pour apprécier rapidement le degré de la courbure. Le seuil de 30° est classiquement admis, mais l'attitude dépend aussi de l’orientation de la courbure, les courbures postérieures étant mieux tolérées que les ventrales. Un seuil à 20 ° parait un bon garde-fou. En cas de demande pour des courbures inférieures à 20°, il apparaît indispensable de mener une évaluation psychologique pour éviter une intervention qui ne serait pas utile, ou efficace pour régler le problème qui ne se limiterait pas à la seule courbure. Les indications dépendent des mécanismes de la courbure et le groupe considère qu’il vaut mieux attendre la fin de la puberté pour traiter les courbures isolées, si la verge a un aspect normal en dehors de la courbure, la puberté modifie la courbure. Une exception peut être faite pour les anomalies des enveloppes superficielles, qui sont d’ailleurs souvent associées à des anomalies du prépuce.
II.2. Techniques : les techniques découlent des mécanismes de la courbure :
- Redressement isolé, sans uréthroplastie d’une courbure de verge associée à un hypospadias postérieur : premier temps d’une correction d’hypospadias postérieur en 2 temps chirurgicaux
- Excision d’une chordee
- Redressement d’une courbure de verge isolée en rapport avec une anomalie des tissus superficiels par
o Décollement du fourreau
o Et lambeaux vascularisés prépuciaux de recouvrement (sur la face antérieure de la verge)
- Redressement de courbure par anomalie des corps caverneux par des techniques de type Nesbit ou ses dérivés ou de plicatures, avec ou sans dissection des bandelettes et ou de la gouttière urétrale
Les deux premiers gestes étant plus généralement réalisés chez l’enfant et le troisième plus souvent chez l’adolescent ou l’adulte jeune. Le geste est plus complexe lorsque la courbure est associée à un hypospadias. Les chirurgiens distinguent également des niveaux de complexités des gestes selon que l’intervention porte sur la concavité ou sur la convexité :
- Sur la convexité : techniques de Nesbit ou dérivés et de plicature, mais ces gestes ne permettent pas toujours de récupérer des courbures de plus de 30 ° ;
- Sur la concavité : gestes plus complexes : libération du fourreau ou d’une chordee, gestes de dissection des bandelettes ou du corps spongieux, incision redressement éventuellement associés à une greffe.
Les greffes sont très rares et utilisées dans des malformations plus complexes que la courbure isolée.
III. EFFICACITE : l’efficacité est généralement contrôlée en fin d’intervention par une érection provoquée, mais ce contrôle est moins systématique en pédiatrie car il risque de provoquer des hématomes et en général si la correction n’est pas complète on ne va pas plus loin et on attend l’adolescence. Le taux de rechute est variable dans les données de la littérature, mais les lésions traitées et les interventions analysées sont également réparties de manière très variable.
IV. SECURITE : Le raccourcissement de la verge n’est pas considéré par le groupe comme une complication, mais comme un effet « obligatoire » dans les gestes sur la convexité. Les paresthésies sont rares dans les courbures congénitales. Les nodules sont fréquents et gênants dans les plicatures, en raison de l’utilisation de fils non résorbables. En pédiatrie, la technique de Nesbit est réalisée avec des fils résorbables pour éviter les nodules. Chez l’adulte, des fils non résorbables sont pratiquement toujours utilisés pour minimiser le risque de lâchage de suture.
V. LES CONDITIONS D’EXECUTION
V.1. Le bilan pré-opératoire : Il est nécessaire d’objectiver la courbure par des photographies prises au moment de l'érection, avant de décider une intervention. En revanche, il n’y a généralement pas d’autre exploration complémentaire, en dehors d’un bilan médico-psychologique s’il semble nécessaire. Un ECBU est effectué dans les 8 jours précédant l'intervention.
V.2. Anesthésie : L’anesthésie générale est préférentiellement utilisée, l'immobilité du patient étant indispensable, sauf s'il existe une contre-indication à ce type d’anesthésie.
V.3. Abord : Il y a généralement une posthectomie de nécessité, lorsque le prépuce sert pour faire un lambeau de recouvrement antérieur. En dehors de cette situation, l'incision est circonférentielle avec ou sans posthectomie.
V.4. Antibioprophylaxie et autres traitements d’accompagnement : Selon le groupe, l’antibioprophylaxie n’est pas recommandée de manière systématique. Mais 90 % des pédiatres semblent en prescrire une, surtout s’ils mettent en place une sonde. Une sonde est presque systématiquement mise en place pour les premières 24 heures. Il ne s'est pas dégagé de consensus sur l'utilisation de médicaments antiérectiles pour éviter les érections en post opératoires, du fait de l'efficacité inconstante de ces derniers et de la nécessité de les administrer plusieurs semaines voire plusieurs mois avant l'intervention.
La douleur provoquée par l'érection permet en général de stopper l'érection. Il faut surtout avertir les patients que des érections pourront avoir lieu et qu’elles seront douloureuses
V.5. Durée de l’intervention : La durée d’intervention est estimée à environ 1heure à 1heure 30 pour les interventions simples (geste sur la convexité, décollement du fourreau simple). La durée opératoire augmente en cas de réalisation de lambeau prépucial et peut atteindre 3 heures pour les situations les plus complexes. En pédiatrie, le premier temps de traitement chirurgical d’un hypospadias, correspondant au traitement de la courbure, dure en moyenne 2 heures à 2 heures 30.
V.6. Durée d’hospitalisation : Les interventions simples se font parfois en ambulatoire chez l’enfant, qui peut facilement repartir avec une sonde urinaire, il existe des couches spéciales permettant le sondage. Sinon la durée d’hospitalisation est généralement de 3 jours, un peu plus longue pour les courbures associées à un hypospadias.
V.7. Modalités de suivi post opératoires : Les suites opératoires sont généralement simples. Les consultations de suivi se font généralement à 1 semaine et à 1 mois. Les enfants, doivent être suivis jusqu’à la puberté. Il peut ensuite être nécessaire d'organiser un relai de prise en charge par un urologue adulte.
V.8. Information des patients : Il faut informer les patients avant des risques de ce type de chirurgie et en post-op des précautions à prendre. Il faut informer du risque de douleur au moment des érections. La reprise de l’activité sexuelle ne doit pas avoir lieu avant l’avis du chirurgien, elle n'est généralement pas autorisée avant 6 semaines.
VI. FORMATION DES PRATICIENS : Il s’agit d’une chirurgie très spécifique et généralement réalisées par des chirurgiens qui se spécialisent dans la chirurgie du pénis. En pratique, cette chirurgie se fait dans des centres d’expertise en chirurgie pénienne. Il faut au moins 10 ans pour avoir une expertise en chirurgie du pénis, mais il faut laisser la responsabilité aux chirurgiens. Cette chirurgie est très à risque et personne ne s’y lance à la légère. Un diplôme inter-universitaire de chirurgie pénienne existe depuis 2008 et forme 10 chirurgiens tous les 2 ans.
VII. IMPACT EN TERMES DE SANTE PUBLIQUE : L’impact de la courbure de verge sur la sexualité, et donc sur la qualité de vie, est majeur. Il faut insisté sur la satisfaction des jeunes hommes traités avec succès et sur le risque de suicide en cas d’échec. Nous insistons sur l’importance de proposer des libellés de CCAM qui puissent mieux refléter les interventions réalisées, tout en restant ouverts et évolutifs.

Résumé
Introduction : cet exposé décrit la technique et l’évolution de la reconstruction totale du micropénis utilisant le lambeau libre de l’avant bras. L’intervention peut être adaptée à tout patient ayant perdu son pénis pour un cancer ou un traumatisme et désirant une phalloplastie
Patients et technique : la série inclut 52 patients : 28 micropénis authentiques, incluant 14 séquelles d’extrophie vésicale, 5 déficit en 5 α réductase, 2 tumeurs testiculaires bilatérales, 2 chimiothérapies dans l’enfance, 1 syndrome de Robinow, 2 autres états intersexuels et un micropénis idiopathique ; 18 séquelles d’amputation pour cancer du pénis et 8 amputations traumatiques. Le néo-pénis est créé à partir de l’avant bras non dominant, l’artère radiale et ses veines satellites.
La peau glabre du bord cubital qui formera un néo urètre est incorporée au fragment musculaire phallique qui mesure environ 14x12cm. Le pénis est alors disséqué pour exposer ses 3 composants : urètre, corps caverneux et gland attaché au paquet vasculo-nerveux dorsal. Le néo-pénis est alors transféré de l’avant bras à l’aire réceptrice pour réalisation des anastomoses : artère radiale à l’artère épigastrique, veine céphalique à la grande saphène, veine latérale du lambeau à la grande saphène et deux nerfs ilio inguinaux à deux nerfs cutanés de l’avant bras ; et confection d’une anastomose urétrale spatulée. Le gland du pénis est incorporé le long du bord ventral du transplant phallique pour retrouver des sensations érogènes. (Ceci est impossible en cas de séquelles d’amputation pénienne). Une greffe de peau totale est prélevée sur la fesse pour recouvrir le lambeau. Le gland est sculpté 3 mois plus tard et un implant pénien hydraulique inséré au bout d’un an.
Résultats : tous les patients ont reçu le lambeau radial sans complication opératoire. Tous les patients, sauf un, urinent normalement sauf ceux qui était porteur d’un Mitroffanoff. 18 patients jusqu’à présent sont porteurs d’un implant pénien leur permettant des rapports sexuels. Les complications sont nombreuses avec dans 33% des cas des rétrécissements urétraux et/ou des fistules demandant ré intervention. On déplore 2 nécroses partielles du néo-pénis ayant obéré l’aspect cosmétique ; sans cela les patients se sont révélés satisfaits de l’évolution. Enfin on note 5 infections de l’implant pénien.
Conclusions : la phalloplastie par lambeau de l’avant bras donne des résultats fiables au prix de complications fréquentes mais maitrisables. Elle peut permettre à ces jeunes adultes souffrant de séquelles morphologiques psychologiquement insupportables d’obtenir des relations sexuelles confiantes

Résumé
Ce travail est une étude rétrospective de nos patients opérés d’un allongement et/ou d’un élargissement de la verge sur les 10 dernières années, période à partir de laquelle nos techniques opératoires ont obéi aux mêmes principes. Il s’agissait pour l’élargissement d’une lipostructure selon Coleman, et pour l’allongement de la section du ligament suspenseur de la verge associée à une plastie cutanée en V-Y sans interposition tissulaire. Toutes ces interventions ont été réalisées pour des raisons esthétiques pures bien que dans 11% des cas coexistaient une pathologie associée qui a pu être traitée dans le même temps. Alors que les patients consultent généralement pour une intervention mixte, l’élargissement exclusif a été réalisé dans 88% des cas ; ce n’est que dans 11% des cas qu’il a été associé à un allongement, tandis que l’allongement exclusif n’a été pratiqué que quand l’élargissement s’avérait techniquement impossible Une circoncision, une plastie de prépuce ou de frein ont été associés dans 5% de notre série Si le gain moyen en circonférence est de 2,3 cm et est efficace tant au repos qu’en érection, le gain moyen en longueur est de 4,2 cm et ne porte que sur la verge à l’état flaccide. La stabilité dans le temps des résultats d’élargissement est la règle au-delà du 3ème mois post-opératoire Les complications sont rares essentiellement des défauts d’ordre cosmétiques et accessibles à des retouches. La fonction sexuelle est parfaitement respectée et les patients n’ont rencontré aucune difficulté secondaire. Bien que la lipostructure puisse être itérative, une réintervention, loin d’être systématique, permet encore de magnifier le résultat. L’indice de satisfaction des patients sur une échelle de 1 à 5 est de 4,1, permettant de discuter ainsi de nos indications opératoires qui reposent sur une sélection très rigoureuse des patients à partir de critères tant anatomiques que psychologiques.

Résumé
Cette chirurgie s’adresse à des patients souffrant de la brièveté ou de la gracilité d’un pénis par ailleurs d’aspect normal morphologiquement. La longueur en érection est inférieur à 8 cms tout comme le périmètre caverneux. Ces « mini-pénis » se différencient du « syndrome du vestiaire » par leurs conséquences fonctionnelles et psychologiques impactant leur vie sexuelle. De fait le plus souvent l’aspect anatomique empêche toute vie sexuelle ou l’a interrompu. A l’aide d’une courte série personnelle (10 patients) et d’une revue de la littérature, nous souhaitons présenter un état des lieux de cette forme intermédiaire entre le micropénis et la chirurgie purement cosmétique. On peut en distinguer trois formes distinctes : les pénis courts et trapus, les pénis graciles et les pénis enfouis.. Dans tous les cas une évaluation physique et psychologique est indispensable pour évaluer le bénéfice-risque d’une intervention chirurgicale réclamée avec insistance par le patient. L’examen clinique de l’organe flaccide et en érection pharmacologiquement induite avec mensurations précises vise à valider la pertinence de la demande. Dans notre expérience, plus de 85% des demandeurs ont un pénis ayant une dimension dans les normes moyennes de la population. Notre rôle est alors pédagogique : expliquer sans rejeter formellement la demande mais en démontrer l’absence de fondement, en se souvenant que toute chirurgie fonctionnelle et/ou morphologique, et tout spécialement au niveau d’un organe comme le pénis est une prise de risque. Lorsque l’option chirurgicale est admise, en conformité avec les données anatomiques, elle ne sera pratiquée qu’après consultation du psychiatre qui évalue soigneusement la capacité du patient à gérer l’après chirurgie et les possibilités d’un échec. Sur le plan technique : trois types d’interventions ont été utilisés : l’allongement sur implant souple intracaverneux et couverture du manchon pénien ainsi dégagé par une greffe de peau totale selon Austoni; l’élargissement des corps caverneux par autogreffe de veine grande saphène et dans le cas d’enfouissement, le désenfouissement avec plastie de couverture avec la peau scrotale. Les trois gestes peuvent être utilisés ou associés. On peut les compléter dans certains cas d’une lipoaspiration de la graisse sus pubienne. Dans tous les cas une pompe à vide et recommandée dans les suites opératoires. Dans notre courte série huit patients ont bénéficié de l’allongement dont 4 avec section du ligament suspenseur du pénis abandonné depuis car suspect d’induire des insuffisances de maintien de l’érection. Dans 4 cas, deux associés à un allongement et deux isolés un élargissement par greffon saphène a été pratiqué. Les gains en longueur sont de 3 à 4 cms et en périmètre de 2,5 à 5 cms. Sept de ses opérés sont satisfaits du résultat et ont une activité sexuelle. Pour 4 d’entre eux la morphologie était responsable d’une totale absence d’activité. Les complications ne sont pas rares notamment au niveau sensitif, douleurs résiduelles et insensibilité passagère le plus souvent sont présentes dans 30% des cas. Dans 3 cas une insuffisance de maintien entraine une dysfonction érectile.
En conclusion, cette chirurgie doit être pesée avec soins. Aucune intervention n’est actuellement validée. Elle souffre de l’absence d’un programme expérimental ciblé et de l’absence de recommandations qui s’appuieraient sur des séries multicentriques avec des indications univoques.