Séance du mercredi 8 février 2012

LA CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jean-Marc Ancel et Phuc Le Hoang

Résumé
L’objectif de toute thérapeutique antiglaucomateuse est de protéger les fibres visuelles du nerf optique, et donc le champ visuel, en abaissant la pression intra-oculaire (PIO) dont l’élévation est le principal facteur de risque de la maladie glaucomateuse. La majorité des patients sont traités par des collyres dont le rythme d’administration et la tolérance sont variables. Pour autant, le traitement chirurgical dans le glaucome peut être proposé lorsque le traitement médical par collyres est insuffisamment efficace, mal toléré ou mal utilisé par le patient, ou que l’atteinte du champ visuel progresse malgré un contrôle apparent de la PIO. La chirurgie filtrante du glaucome a été longtemps dominée par la trabéculectomie mais elle se fait maintenant durement concurrencée par la sclérectomie profonde non perforante. Cette chirurgie est incontestablement originale, stimulante sur le plan intellectuel et technique, efficace sur le plan pressionnel et offrant des suites opératoires beaucoup plus simples. Une alternative à la chirurgie est la trabéculoplastie au laser qui focalise l’énergie laser sur le trabéculum, filtre anatomique de drainage de l’humeur aqueuse. Les dernières années ont vu le développement de lasers plus sélectifs pour les structures oculaires (‘trabéculoplastie sélective’), permettant d’obtenir des résultats efficaces sur la PIO, tout en limitant les effets inflammatoires des lasers. Enfin, de grands espoirs se fondent sur le développement de techniques diminuant la production de l’humeur aqueuse par coagulation des procès ciliaires, par le laser mais également les ultrasons.

Abstract
The objective of any antiglaucomatous treatment is to protect the retinal nerve fibers, and thus the field of vision, by lowering the intra-ocular pressure (IOP), which is the main risk factor for glaucoma. The vast majority of the patients are treated by eyedrops among which the rhythm of administration and the tolerance are variable. However, antiglaucoma surgery in the glaucoma can be proposed when the medical treatment by eye drops is insufficiently effective, badly tolerated or in non compliant patients, or in case of disease progression in spite of an apparent IOP control. Trabeculectomy has been considered to be the reference surgical technique but non-penetrating deep sclerectomy is widely performed. This surgery is unmistakably original, stimulating intellectually speaking and equally effective on IOP.
Laser trabeculoplasty is also an alternative to the surgery and the goal of the procedure is to focus high-energy laser beams on the trabeculum meshwork, which is the anatomical filter of drainage of aqueous humor. More recently, new lasers delivering energy to selective trabecular cells have been developed; these techniques give the same results on pressure while reducing the induced inflammatory ocular response. Finally, surgical techniques decreasing the production of the aqueous humor by coagulation of the ciliary processes, by laser but also high-intensity focused ultrasound impacts, are also very innovative and promising for the treatment of glaucoma.

Résumé
Le glaucome secondaire compliquant les uvéites, encore appelé glaucome uvéitique, représente l’un des problèmes thérapeutiques les plus difficiles à résoudre pour l’ophtalmologue. Une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques de l’hypertonie oculaire secondaire à l’inflammation intraoculaire est indispensable pour proposer des décisions thérapeutiques les plus adaptées. Bien que les principales options thérapeutiques pour contrôler l’hypertonie oculaire chez des patients atteints d’uvéite soient le traitement de l’étiologie et le traitement médical anti hypertonique, il est souvent nécessaire d’avoir recours à la chirurgie pour réduire les altérations permanentes des structures évacuatrices de l’humeur aqueuse et pour prévenir l’altération du nerf optique. Cet article présente une approche chirurgicale schématique pour la prise en charge des glaucomes uvéitiques basée sur les différents mécanismes responsables de l’hypertonie oculaire : glaucome secondaire par fermeture de l’angle avec bloc pupillaire ou glaucome secondaire chronique à angle ouvert. Les progrès récents de la chirurgie filtrante anti-glaucomateuse sont discutés.

Abstract
Uveitic glaucoma causes some of the most challenging management problems faced by the ophthalmologist. A better understanding of the pathogenesis of glaucoma associated with ocular inflammatory disease is an important key to making appropriate therapeutic decisions. Although the first choices for controlling the raise of intraocular pressure in patients with uveitic glaucoma combine the treatment of the uveitis etiology and the medical ocular hypotensive therapy, surgical therapy often becomes necessary to minimize permanent structural alteration of aqueous outflow and to prevent damage to the optic nerve head. This article provides a schematic surgical approach to the management of uveitic glaucoma according to the main mechanism responsible of the increase intraocular pressure: secondary angle closure with pupillary block glaucoma or chronic secondary open angle glaucoma. Recent developments of filtering surgery are discussed.

Résumé
La chirurgie du segment postérieur de l’œil a fait des progrès considérables depuis la mise au point des premiers appareils endo-oculaires de vitrectomie (1971). Deux noms à retenir ceux de Robert Machemer et Jean-Marie Parel (1), inventeurs du VISC (vitreous infusion section cutter).
Initialement cette technique microchirurgicale était dévolue aux décollements de rétine compliqués avec prolifération fibreuse vitréo-rétinienne qui s’opposait à la réapplication rétinienne et aux hémorragies vitréennes notamment diabétiques. Les progrès ont touché plusieurs points :
- des microscopes ophtalmologiques dédiés, à commandes regroupées ;
- des systèmes d’optique posés sur la cornée ou à distance de l’œil autorisant de travailler en milieu liquide ou gazeux ;
- l’instrumentation des appareils de vitrectomie qui a bénéficié de :
- la vitrectomie à 3 voies avec trois orifices positionnés en zone de rétine non décollable ;
- la miniaturisation de la tête de coupe du vitréotome (jetable) avec aspiration, section, et perfusion indépendante (de contrôle du tonus oculaire) assistées,
- dont le troisième orifice permet l’introduction : d’instruments de préhension des membranes, de micro-ciseaux, de fibre optique d’éclairage interne, de fibre laser de photocoagulation.
La diminution du calibre de ces différents instruments endo-oculaires a consisté à passer d’un calibre 20 gauge, à 23 (diamètre de 0,6mm) et 25 gauge (0,45mm de diamètre), mais surtout a permis d’envisager et de mettre au point la technique sans suture des orifices.
L’innovation est également passée par :
- de nouvelles substances de tamponnement de haute densité ;
- la chirurgie des membranes pathologiques épi-rétiniennes, et mise au point de leur coloration per-opératoire permettant une dissection précise.

Abstract
Posterior segment surgery of the eye has benefited from significant progresses since the perfecting of the first endo-ocular vitrectomy machines (1971). Two names to keep in mind: Robert Machemer and Jean-Marie Parel, inventors of the VISC (vitreous infusion suction cutter). Initially it was of great interest of perfecting the treatment of both complicated retinal detachments with fibrous vitreo-proliferation which obstructed retinal reattachment and diabetic vitreal haemorrhages. There have been many improvements in:
-surgical microscopy, optical corneal systems or distant optical systems allowing to work in fluids or gases ;
-three port technique allowing introduction of membrane forceps, microscissors, endo-illumination optic-fibers and laser-coagulation fibers through the pars plana.
-miniaturization of the cutheads of vitrectomy with independent and assisted suction, cutting and infusion.
The gauge reduction of these endo-ocular instruments (20 then 23 and 25 gauge) has allowed no stitch vitreoretinal surgery.
Innovation has also consisted in the use of new highly density substances, epiretinal membranes surgery and per-operative membrane staining for a more precise dissection.