Séance du mercredi 27 juin 2012

CHIRURGIE DU FOIE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri Bismuth

Résumé

Résumé
Introduction: The liver is the natural microenvironment for hepatocytes transplantation but unfortunately engraftment efficiency is low. We have developed hydrogel scaffolds that can be used for intra-hepatic or intravascular injection. They are made of fibrinogen crosslinked with polyethylene glycol (PEG-Fib) - diacrylates side chains, that form a hydrogel when mixed with cells and exposed to UV light. The hydrogel scaffolds may reduce shear stress and immediate immunological pressure after intravascular injection and thus may improve engraftment.
Aims: Assessment of intraportal transplantation of PEG-Fib microcapsules with HuH7 cells and adult hepatocytes.
Methods: Development of the model of intravascular transplantation of encapsulated cells. Assessment of encapsulated cell viability (PI/FDA). Comparing engraftment efficiency of encapsulated and non-encapsulated cells in rat model in-vivo using semiquantitative PCR (human 16q23.1) or real time qPCR (rat SRY-gene) and histology.
Results: HuH-7 cell-polymer constructs were transplanted to the liver, spleen and sub cutis allowing cells to proliferate for two weeks. The viability of cells immediately after preparation of microcapsules was 70%. Microcapsules cell constructs at a size of 200-700 mm comprising HuH-7 or adult hepatocytes have been successfully injected into portal vein and transplanted cells were shown at 24h, 72h and 168h after procedure by histology and PCR. When adult hepatocytes viability was compared with and without the polymer we found early loss of cells but very good long term survival.
Conclusions: The cells within the constructs after intraportal transplantation were viable for a week. This is an important method for the development of intravascular liver tissue engineering.

Intervenant : Dominique FRANCO

Résumé
The unity of treatment efficacy, surgical safety and minimal invasiveness, has become the core strategy of surgery in the 21st century. In this context, we have been advocating ‘Precision Surgery’, a new surgical concept and model, since 2006, and have been thriving to put it into practice ever since. Precision surgery is characterized by quantification, minimal invasion, visualization, controllability, standardization and aims at multiple-dimensional recovery with minimal surgical invasion, maximizing organ saving and minimal cost-effect ratio.
The practice of “Precision Surgery” for the liver is precision liver resection.
The Priority of precision hepatectomy is complete removal of the target lesion. Identification of the resection margin is crucial for precision liver resection, which alters with several factors. In the treatment of type IVA BDC, our study showed that at the price of a slightly elevated mortality (but for a benign condition) but a significant increase of morbidity, the short-term (clearance rate of intrahepatic stones) and the long-term results in term of symptoms-free status are significantly improved compared to conventional treatment including extrahepatic cyst excision followed by bilio-digestive anastomosis.
The second key point of precision hepatectomy is preservation of the structural integrity and maximized functional volume of the remnant liver. With that in mind, we fostered a Chinese Consensus on the individualized assessment of safety limits for liver resection; while in the protection of Remnant Liver, we emphasize Individualized assessment of functional volume.
The third but not the least, efficient control of blood loss and invasiveness. Here I’d like to focus on sharing our experiences in robotic-assisted laparoscopic precise liver resection. Our preliminary results show that robotic-assisted laparoscopic anatomic hepatectomy is safe and feasible with a much lower complication and conversion rate than traditional laparoscopic hepatectomy or open resection.

Intervenant: Jacques BAULIEUX

Résumé
Vers la fin du siècle dernier, la chirurgie robot-assistée a fait son apparition dans l’activité clinique des centres chirurgicaux dédiés à la chirurgie mini invasive. Aujourd’hui, 13 ans après la première procédure robot-assistée, le Da Vinci produit par Intuitive Surgical reste le seul instrument sur le marché. L’utilisation clinique du Da Vinci dans des différentes procédures de chirurgie laparoscopique n’est actuellement validée par aucune donnée de la littérature basée sur l’évidence. Les RCT sont limités et tout montre une équivalence entre chirurgie robot-assistée et chirurgie laparoscopique.
Pour cela nous cherchons depuis quelques années à développer une technologie et des techniques qui nous permettent de progresser par rapport à la chirurgie robot-assistée actuelle. Les objectifs sont : identifier une voie d’abord abdominale moins invasive de la laparoscopie et développer une technologie qui puisse nous permettre de reproduire les gestes chirurgicaux dans ce nouveau scenario.
La voie d’abord semble être celle des “orifices naturels”(NOTES). En ce qui concerne les technologies, nous proposons un programme denominé “Stiff Flop” qui, sur la base des propriétés de la pieuvre, cherche à développer une technologie chirurgicale souple, mobile et dont les différents composants peuvent être “construits” à l’intérieur de l’organisme. L’idée principale pour réduire le traumatisme de l’accès est donc celle de construire son propre instrument à l’intérieur du malade.
L’évolution de ce concept et les applications en chirurgie expérimentale seront présentées.

Résumé
Nous proposons que le risque d’insuffisance hépatique chez le donneur est plus important quand le foie droit est utilisé pour le greffon. Nous avons adopté comme préférence systématique le prélèvement du foie gauche pour la transplantation du receveur adulte. Le problème déviant la taille du greffon chez le receveur.
Nous présentons l’expérience avec 150 transplantations LDLT depuis 2002 comprenant 92 foies droits (RL), 25 foies gauches (LL), et 33 greffons latéraux gauches (LL). Nous avons analysé les aspects biologiques et techniques chez le donneur et le receveur, et les résultats.
RL mesurait 830 grammes en moyenne, LL, 507 grammes. Le ratio du greffon/taille du receveur était 1.12% pour les RL et 0.81% pour LL. La fonction hépatique précoce était meilleure pour les donneurs du LL. La fréquence de Bili Totale > 5mg/dl et INR > 2 était 13 et 17% chez RL et 0% chez les donneurs LL. La durée d’hospitalisation fut plus courte chez les LL, tandis que la durée pour les receveurs fut plus longue pour les LL: 13 pour RL vs 18.5 pour LL. Les fuites biliaires furent plus fréquentes chez les receveurs de RL. Il n’y avait pas de différence de survie des patients, 96% pour LL à un an et 91% pour RL à un an.
Nous proposons que le greffon gauche sera préféré lorsque les problèmes du petit foie seront adressés avec des interventions fonctionnelles et biologiques.

Intervenant : Daniel JAECK

Résumé
Suite à une amélioration substantielle des techniques opératoires ainsi que des soins aussi bien en péri-opératoire qu’à distance de la chirurgie, le nombre de patients survivant à une greffe hépatique devient de plus en plus important. Des survies à 1 et 5 ans de 90 à 95 % et de 75 à 85 % sont actuellement atteintes dans ce domaine de la transplantation.
Malheureusement, de multiples patients décèdent avec un greffon fonctionnel à distance de la greffe de diverses complications infectieuses, tumorales et surtout cardiovasculaires. La toute grande partie de ces complications sont liées directement ou indirectement à l’utilisation prolongée des médicaments immunosuppresseurs.
L’expérience accrue avec un nombre de plus en plus élevé de patients vivant à long terme a permis de titrer et d’individualiser au maximum la médication immunosuppressive sans compromettre la survie du greffon.
Il est bien établi que la médication la plus nocive quant aux complications secondaires, les stéroïdes, peut être éliminée à distance de la transplantation hépatique sans problème majeur. Des recherches cliniques approfondies ont indiqué qu’il est possible de garder la toute grande partie des receveurs hépatiques sous une monothérapie de l’inhibiteur de calcineurine, le Tacrolimus,
Cette approche’ immunosuppressive minimaliste’ sera élaborée en partant de l’expérience importante de l’Unité de Transplantation abdominale aux Cliniques Saint-Luc à Bruxelles. Actuellement, plus de la moitié de nos patients greffés hépatiques ont sous une monothérapie infra-thérapeutique de Tacrolimus. Cette approche constitue une étape majeure afin d’arriver à un schéma immunosuppresseur tolérogène.

Intervenant : Jean GUGENHEIM