Séance du mercredi 27 février 2013

MISSIONS HUMANITAIRES ET FORMATION DES CHIRURGIENS
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Claude Huguet

Résumé
Au cours de cette Séance consacrée à la chirurgie humanitaire, plusieurs formes d'aide seront exposées.
De la coopération universitaire au compagnonnage sur place, des missions de formation en chirurgie générale à celles en en chirurgie spécialisée, toutes les options sont possibles.
Mais le point essentiel, quel que soit le type de mission est l'objectif de former une équipe chirurgicale incluant le chirurgien -ou le médecin en cours de spécialisation-, l'anesthésiste -ou l'infirmier ère- et l'infirmier ère de Bloc Opératoire. Les difficultés de ces mis-sions ne doivent pas être sous estimées et seule leur répétition et une action dans la durée peuvent permettre d'espérer une efficaci-té.
Les échanges interuniversitaires entre la France et les pays en voie de développement favorisent l’expansion de la culture chirurgi-cale française à travers le monde. Mais les élites sélectionnées exercent presque toujours leur activité dans les capitales et les prin-cipaux centres de leurs pays respectifs laissant persister alentour d’immenses déserts chirurgicaux dans lesquels ce sont des médecins généralistes à la formation aléatoire voire de simples infirmiers qui ont la lourde charge d’assurer les urgences chirurgicales dans des centres de santé ou des hôpitaux aux équipements sommaires.
Les organisations non gouvernementales à vocation médicale sont incapables de pallier cet inconvénient car elles agissent en général dans la substitution de façon temporaire.
C’est pour cette raison qu’un groupe de chirurgiens, universitaires ou non, a décidé, en 2003, de créer une nouvelle association baptisée « Formation Chirurgicale Solidaire »,devenue « Chirurgie Solidaire » dont l’objectif est d’enseigner la chirurgie de base mais aussi les techniques d’anesthésie et de soins péri-opératoires aux médecins généralistes destinés à la pratique chirurgicale en situa-tion d’isolement et de précarité, avec le but unique de sauver des vies.
La spécificité de cet enseignement pratique a justifié la mise au point d’un manuel dédié.
Le champ d’action de « Chirurgie Solidaire » est immense, principalement en Afrique, en particulier au Tchad, au Burundi, au Togo, au Cameroun et en République Démocratique du Congo mais également à Madagascar et en Asie.

Résumé
La place de la cœlio-chirurgie dans l’humanitaire est encore actuellement controversée. Pourtant, tous les chirurgiens, où qu’ils soient, souhaitent appliquer les techniques de la modernité à leur exercice professionnel. Pour se faire, un compagnonnage sur place est nécessaire, c’est le rôle de Chirurgie Solidaire, avec deux exemples de formation réussie : l’hôpital du point G à Bamako (Mali) et l’hôpital Andranomadio à Antsirabé (Madagascar).

Abstract
Coelio surgery is still subject to controversy in the humanitarian medicine field. Nevertheless, all surgeons, whatever they are, wish to use the most up to date technical skills. To do so, a local training through mentoring is required. This is the aim of “Chirurgie Solidaire” with two successful examples: Hospital of point G (Bamako, Mali) & Hospital of Andranomadio (Antsirabé, Madagascar).

Résumé
La faculté de médecine de l'Université de Strasbourg et les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg entretiennent d'étroites relations avec 9 partenaires en Russie. Ce réseau de coopération s'est progressivement mis en place au cours des 15 dernières années. Au cours des premières années, les échanges se sont limités à des missions d'experts et à l'organisation de symposiums conjoints.
Un échange formel d'étudiants, sous forme d'un cursus intégré, s'est mis en place en 2004, avec le soutien de l'ambassade de France. Ainsi, une trentaine d'étudiants en provenance de Omsk, Vladivostok et Tioumen ont suivi l'enseignement de la 5ème année des études médicales à Strasbourg, et ont été admis en 6ème année dans leur université d'origine, sous condition d'avoir réussi leurs exa-mens à Strasbourg. La sélection des étudiants a été effectuée par des enseignants de Strasbourg, tenant compte à la fois du niveau de francophonie et du carnet de notes. Cinq de ces étudiants sont revenus à Strasbourg par la suite, faisant fonction d'interne en chirurgie thoracique, neurochirurgie et ophtalmologie.
Les bonnes relations avec nos partenaires nous ont permis de développer 2 programmes TEMPUS.
La première expérience, de 2006 à 2009, visait à développer et structurer l'enseignement de l'oncologie dans l'oblast d’Omsk.
Les travaux menés pendant 3 ans ont comporté 80 bourses de mobilité bilatérales, l'édition de manuels, l'installation d'un réseau de télémédecine, et la création d'un registre régional du cancer.
Un deuxième programme mené avec 6 universités Russes et 4 universités Européennes de 2010 à 2012, a visé à définir le curriculum des futurs enseignants en médecine.
L'axe de travail le plus prestigieux dans l'opinion de nos partenaires a été notre contribution au développement de la
greffe d'organes.
En 2006, suivant l'appel de l'Académicien Chuchaline, nous avons monté un programme de transplantation pulmonaire, qui a abouti à la réalisation de la première greffe bi-pulmonaire de Russie le 1er août 2006. Malheureusement, ce programme s'est éteint ensuite, bien que le receveur a une évolution favorable avec un recul de 6 ans et demi.
En 2009, nous avons accompagné la création d'un programme de transplantation cardiaque à l'institut Almasov de St Petersbourg.
En 2010, Strasbourg a aidé le centre cardio-thoracique de Krasnodar à démarrer une activité de transplantation pulmonaire ;
la première greffe bipulmonaire effectuée dans le Caucase du Nord le 17 décembre 2010 a été....la 2ème effectuée en Russie !
Intervenant : D GRUNENWALD (Paris)

Résumé
La pathologie du membre supérieur de l’enfant est souvent absente des cursus chirurgicaux de formation, y compris dans de grands pays développés. Si elle n’est effectivement que d’une utilité modérée (malformations congénitales, maladies rares, grandes paraly-sies) pour le chirurgien généraliste, il est indispensable dans le système de santé d’un pays. En fonction de la taille d’un pays, il faudra un, deux voir plus centres spécialisés.
Il y a donc dans ces pays la coïncidence d’un grand nombre de patients non traités et une volonté commune des chirurgiens et des autorités d’une formation spécialisée dont ils n’ont souvent pas les moyens.
La chirurgie solidaire peut répondre à ces besoins. Elle associe le traitement de cas difficiles à l’apprentissage pour de jeunes chirur-giens des indications et des techniques. Depuis plus de 10 ans je pratique de façon régulière cette chirurgie. Il faut trouver un bon compromis entre ces missions et l’activité parisienne.
Plusieurs milliers de malades ont été vus et plus de 1500 opérés.
Des centres spécialisés ont été mis en place et fonctionnent bien (Brésil, Lybie ?, Vietnam, Qatar, Arabie Saoudite, Colombie). D’autres sont actuellement à leur début (Algérie, Arménie)
Depuis peu de temps est apparue une nouvelle tendance : devant la baisse du recrutement de malades compliqués et de leur centra-lisation, des chirurgiens déjà bien formés dans nos pays demandent à participer à nos missions pour avoir une meilleure exposition à une pathologie rare. Ainsi des chirurgiens Australiens, Américains, Italiens, Français nous ont suivis.

Intervenant J DUBOUSSET (Paris), Enseignement de l'Orthopédie et de l'Anesthésie Pédiatriques : 15 ans de Coopération en Tunisie
Mohamed T Kassab était mon chef lors de mon internat chez Merle d'Aubigné en 1963 et je m'entendais très bien avec lui, ce qui n’était pas le cas de certains de mes collègues. Il est retourné à Tunis, où il a créé l'Orthopédie Tunisienne moderne.
Après quelques années je le vois débarquer à la clinique où je travaillais en 1973 et il me dit: « Jean, il faudrait que tu viennes nous enseigner régulièrement l'orthopédie pédiatrique à Kassar Said et nous apprendre des techniques chirurgicales et anesthésiques avec ta femme pendant 8 ou 15 jours régulièrement ».
C'est ainsi que nous y avons été pendant plus de 15 ans. Expérience inoubliable

Résumé
Par sa fréquence, par son retentissement sur la société Africaine la fistule vésico vaginale qui mutile gravement la femme et tue son enfant est un accident obstétrical gravissime. Les campagnes de prévention sont de peu d’efficacité dans certains pays du fait des conditions de vie rurale, de la pauvreté et de l’absence d’instruction de ces femmes. La réparation chirurgicale permet de guérir 75 % des femmes. Quant aux formes complexes elles requièrent un chirurgien de grande expérience pour avoir une chance de guérison .La formation des chirurgiens s’organisent trop lentement et bien souvent elle se fait encore par compagnonnage. La prise en charge d’une femme porteuse d’une fistule est complexe et doit être envisagée dans son ensemble allant de la recherche de ces femmes dans leurs villages à leur réinsertion dans la vie active après guérison.

Abstract
Obstetric fistula is a frequent and highly serious accident which impact African society, mutilate woman and kill her baby. Prevention campaigns have a low efficacy due to rural way of life, poverty and lack of education. Surgical cure allow a 75% rate of recovery. A complex fistula need to be to be operate by a skill and well trained surgeon to have a chance of recovery. Surgeon training has a lack of organization and is mainly done by personal learning. To take charge of Obstetric fistula need to be consider as an all from the woman search in their village to her reintegration in normal life after recovery.

Résumé
L’enseignement à l’étranger est un élément indispensable au rayonnement de la chirurgie Française. Le problème se pose actuellement de déterminer le meilleur mode d’enseignement en termes d’efficacité et de coût. Mon expérience a contribué à alimenter une réflexion sur ce sujet.
Coopération : À la fin des années 60 le gouvernement Français sous l’impulsion du Général de Gaulle avait mis en place un plan de coopération médicale comportant la nomination à l’étranger d’un certain nombre de Professeurs d’Université pour une durée de quatre ans. Ainsi de 1974 à 1978 j’ai dirigé le service de chirurgie du CHU de Constantine (Algérie) : Les premiers chirurgiens de l’Est Algérien ont alors été formés ; ils dirigent actuellement les services de Chirurgie de Constantine, Annaba, Batna, Sétif et Khenchela. D’autres chirurgiens ont également suivi cette voie, au Maroc, au Laos et au Sénégal. Le corollaire de ce séjour à l’étranger était la création d’un poste universitaire au retour de l’enseignant. Ce mode de Coopération qui avait un coût élevé est actuellement abandonné en dépit de résultats remarquables.
Formation en France de chirurgiens étrangers : La chirurgie Laparoscopique s’est avérée un formidable vecteur du rayonnement de la Chirurgie Française par le biais d’ateliers de formation comportant entraînements sur boîtes, interventions sur animal et cours théoriques. Après avoir réalisé la première splénectomie laparoscopique mondiale en 1991, j’ai été amené à enseigner ces techniques dans de nombreux pays à partir de 1992 (Maghreb, Moyen-Orient, Vietnam, Amérique Latine, Ukraine). Il s’en est suivi la prise en charge de jeunes chirurgiens étrangers pour des stages de perfectionnement. À ce titre il avait été possible d’obtenir six bourses semestrielles qui ont permis d’accueillir chaque année pendant trois ans deux chirurgiens Péruviens à l’hôpital Cochin. Le recrutement se faisait au Pérou avec l’aide des services de notre ambassade sur l’expression orale en Français des candidats, leur motivation et leurs connaissances. Ces chirurgiens sont actuellement à la tête de services à Arequipa, Huancayo, Trujillo et Piura. Un recrutement identique a eu lieu en Équateur pour six chirurgiens qui ont complété leur cursus à l’hôpital Jean Verdier. Ce mode de formation est valable sous réserve d’avoir affaire à des praticiens jeunes, motivés et parlant bien le Français. Il nécessite une bonne coopération des services consulaires pour le recrutement et l’apprentissage du Français et un effort financier important ce qui limite le nombre des participants.
Diplômes Interuniversitaires : Avec le concours de Jean-Luc Bouillot, Denis Collet et Jean-Charles Berthou nous avons assumé pendant cinq ans de 1996 à 2000, un DIU de Chirurgie Digestive par voie Laparoscopique à l’Université Saint-Joseph de Beyrouth. Ce diplôme comportait deux sessions annuelles de huit jours avec, chaque matin, la retransmission en direct d’une intervention de chirurgie laparoscopique suivie d’un cours théorique et l’après-midi en entraînement sur boîte, interventions sur animal et cours théorique. Un contrôle des connaissances était effectué à la fin de la dernière session. Quarante et un chirurgiens Libanais, Syriens et Jordaniens ont suivi cet enseignement avec succès. Ce mode de formation s’adresse essentiellement aux pays francophones.
Enseignement par Visio-conférence : Depuis 2008 nous avons pris en charge avec les mêmes collègues un enseignement de Chirurgie Laparoscopique par Visio-conférence dans le cadre d’un DU Libanais organisé par l’Université Saint-Joseph de Beyrouth. Cet enseignement interactif a permis la retransmission en direct d’interventions chirurgicales, de films et d’exposés techniques. Les ateliers pratiques étaient effectués à Beyrouth. Le coût de deux jours de visio-conférence avait été facturé 1 500 Euros en 2008 par l’Université Paris-Descartes.
Actuellement la visio-conférence semble particulièrement bien adaptée pour un enseignement interactif et la retransmission d’interventions chirurgicales Toutefois les stages dans les services de chirurgie en France sont des compléments irremplaçables mais dont le coût n’est pas négligeable.

Abstract
Teaching surgery in foreign countries is the key to expand French surgery’s influence at a worldwide level. We are currently facing a problem to decide which training method is best suited from efficiency and costs perspectives. My own experience contributed to improve reflexions in this respect.
Cooperation. At the end of the 1960s, the French government under General dee Gaulle’s impulse created a medical cooperation system consisting of, notably, the appointment of University Professors for four-year periods in foreign countries. Therefore from 1974 to 1978 I have run the surgical unit of Constantine University Hospital (Algeria). The first young surgeons of Eastern Algeria were trained during this period of time. They are today in charge of surgical units in Constantine, Annaba, Batna, Setif and Khenchela. Back then we were nine French medical professors, and this important number improved teaching quality. Others surgeons also followed the same path, as Denis Gallot in Morocco, Daniel Jaeck in Laos, and Oscar Nusseaume in Senegal. At the end of this foreign teaching experience, the French surgeons would be attributed a permanent position in a university hospital in France. Due to its high costs, this type of cooperation was abandoned despite the very impressive results.
Training of foreign surgeons in France. Laparoscopic surgery was proved to be a fantastic vehicle to increase the influence of French surgery through training workshops including training sessions with boxes, animal laparoscopic surgery and theoretical course. After performing the first worldwide laparoscopic splenectomy in 1991, I was invited as from 1992 to teach these skills and methods in many countries (Maghreb, Middle East, Vietnam, Latin America and Ukraine). As a consequence, many young foreign surgeons attended training sessions in French hospitals. Thanks to an agreement with the French foreign Office, we have obtained six half-year grants which allowed receiving every year during three years (from 1997 to 1999) each time for six-month periods two Peruvians surgeons in the surgery unit of Cochin hospital (Paris). The choice of the candidates was made in Peru with the help of the French embassy based notably on knowledge of French language, motivation and medical knowledge. These surgeons are now heads of surgery units in Arequipa, Huancayo, Trujillo and Piura. A similar recruitment process was made in Ecuador where six surgeons were offered to complete their training at Jean Verdier hospital near Paris. This kind of training is satisfactory to the extent that candidates are young, motivated and has a good knowledge of French language. It also requires a good cooperation with the local French embassy regarding the choice of the candidates and the teaching of French language, as well as a significant financial commitment. We can also mention a similar experience in Vietnam where young surgeons were provided training courses for a two-week period before being invited by the French government as residents in medical or surgical units.
Inter-University degree (“DIU”). With the help of Professors Jean-Luc Bouillot, Denis Collet and Doctor Jean-Charles Berthou, we organised for five years (1996 to 2000) a DIU in digestive surgery by laparoscopic approach at Saint Joseph University of Beirut (Lebanon) under a framework agreement entered into with Paris V and Bordeaux universities. This diploma consisted in two eight-day yearly sessions with each morning a live retransmission of a laparoscopic operation followed by a theoretical lecture, and each afternoon a training session on box or animals and a theoretical lecture. Knowledge was tested at the end of the last session. Forty-one Lebanese, Syrians and Jordanians surgeons followed this training course with success. This teaching method is particularly adapted to French-speaking countries.
Teaching by video conference. Since 2008 we have organized with the same colleagues a laparoscopic surgery training course by Video-Conference as part of a Lebanon University Degree organized by Saint-Joseph University of Beirut. The retransmission is handled by the audio-visual department of Paris-Descartes University. This interactive teaching has allowed the live broadcast of surgical procedures, movies and technical reports. The practical works were realized in Beirut. Paris-Descartes University invoiced in 2008 €1,500 for each video-conference (each time two days).
Today video conference seems to be particularly adapted for interactive teaching and live surgeries broadcasting. However training periods in French surgery units remain very good complements to video-conference even though they entail important costs.
Si chacun s’accorde à souligner l’importance de l’enseignement à l’étranger pour le rayonnement de la chirurgie Française, le choix du mode d’enseignement reste controversé. Je rapporte ici au travers de ma pratique l’expérience de quatre types d’enseignement en essayant d’en tirer un certain nombre de conclusions.

Résumé
Objectif. L’objectif de l’ONG, Chirurgie Solidaire (CS), est l’enseignement de la chirurgie « simple » dans les pays en développement, en l’absence de spécialistes, aux médecins généralistes ou aux infirmiers destinés à assumer la chirurgie urgente dans les hôpitaux de district en situation d’isolement et de précarité.
Méthode. Le modèle du traitement des occlusions par cancer du côlon gauche souligne l’impossibilité de reproduire les normes des pays développés et l’intérêt de la caecostomie latérale temporaire, premier temps d’un protocole en « trois temps-trois semaines ».
Résultat. Les résultats d’une série de 19 patients sont exposés avec une mortalité de 5 % démontrant l’efficacité, la bénignité et la simplicité d’exécution de la caecostomie.
Conclusion. L’enseignement et l’enseignant doivent être adaptés aux conditions de précarité et aux pathologies spécifiques pouvant justifier la création d’une chaire de chirurgie tropicale.

Abstract
Objective. The objective of the French NGO, Chirurgie Solidaire (CS), is to learn « simple » surgery in developing countries, given absence of specialists, to general practitioner or health officer who are in charge of emergency and surgical care at isolated and precarious district hospital.
Methods. An example is given concerning the treatment of left-sided obstructing colon cancer which demonstrates that western surgical strategies cannot be duplicated elsewhere. Advantages of lateral caecostomy are emphasized as the first stage of a « three stages-three weeks » protocol.
Results. A series of 19 patients operated on with a 5% operative mortality clearly demonstrate that caecostomy is an efficient, harmless and easily achieved procedure.
Conclusion. In developing countries, teaching and teachers have to be adapted to precarious conditions and specific pathologies which could imply the creation of a chair of tropical surgery.