Séance du mercredi 3 février 1999

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le but du projet est de mettre au point un matériel pour réduire les lombalgies post-discectomie par remplacement du seul nucleus pulposus ("nucléoplastie") post-nucléotomie immédiate. Le cahier des charges : non spécifiques : produit bio-compatible (normes F.D.A.), stable pendant la durée de vie de l'implant et fonctionnel à court et à long terme ; spécifiques : l'emploi de polyuréthane élastique pratiquement incompressible résistant à des contraintes très élevées de pression, de traction, de cisaillement et à la fatigue. L'implant se présente sous la forme d'une "spirale à mémoire d'enroulement" sans axe fixe ni diamètre défini, adaptable in situ au volume vide créé par la nucléotomie et d'ablation aisée. Ce matériel résiste à l'effondrement et à l'expulsion grâce à sa grande surface de contact. La restauration d'une pression interne annulaire assure un "ancrage direct" s'opposant à sa migration et fermant le pertuis opératoire. Cette spirale est fabriquée en poly-carbonate Uréthane (3Sulène-P.C.U2) dont la bonne histo-compatibilité en site intradiscal a été prouvée lors de la présente étude à l'aide d'essais animaliers. Nos études biomécaniques sur la cinématique de la colonne vertébrale lombaire humaine démontrent que cette "nucléoplastie" peut réduire la perte de hauteur discale et la compression additionnelle des facettes articulaires post-nucléotomie sans modifier la cinématique globale du segment. Pour validation, ces travaux préliminaires vont être confrontés aux résultats d'une étude clinique débutante.

Résumé
Le but de cette étude rétrospective a été d'évaluer les indications et les résultats des résections oesophagiennes pratiquées pour endobrachyoesophage (EBO). De 1992 à 1997, 28 patients présentant un EBO prouvé histologiquement ont subi une résection : 27 hommes, 1 femme, âgés en moyenne de 65 ans. Durant la même période, 131 résections oesophagiennes ont été réalisées pour d'autres raisons et 6 patients avec un endobrachy|sophage ont bénéficié d'un montage anti-reflux. L'oesophagectomie a été réalisée par la technique de Santy-Lewis dans 15 cas, par oesophagectomie sans thoracotomie dans 9 cas et par voie thoracique gauche exclusive dans 4 cas. L'anatomie pathologique a montré qu'il s'agissait de 27 adénocarcinomes et d'une dysplasie sévère. Cinq patients avaient un EBO connu et, parmi ceux-ci, 3 étaient soumis à une surveillance endoscopique ; ces 3 patients ont présenté une dysplasie sévère et 2 tumeurs classées T1 alors que les 2 autres présentaient des tumeurs classées T3 N1. Les suites opératoires ont été marquées par 3 décès (mortalité 10 %), tous d'origine respiratoire. La survie actuarielle à 3 ans était de 48 %. Les résections oesophagiennes sont rarement indiquées pour EBO et, dans la majorité des cas, pour dégénérescence sous forme d'adénocarcinome invasif. Les résultats immédiats rejoignent ceux des résections oesophagiennes réalisées pour les indications habituelles. Les résultats à long terme peuvent être améliorés par une indication précoce d'oesophagectomie pour dysplasie de haut grade ou tumeur débutante. Ces diagnostics peuvent être posés à condition de soumettre les patients porteurs d'EBO à un programme de surveillance endoscopique.

Résumé
Le but de notre étude prospective a été de rapporter les résultats de la cholécystectomie coelioscopique (CC) pour cholécystites aiguës et de les comparer à ceux obtenus pour cholécystite chronique. Deux groupes ont été définis ; l'un de 132 patients présentant une cholécystite aiguë confirmée par l'examen histo-anatomopathologique ; l'autre groupe de 664 patients présentant une cholécystite chronique. La mortalité postopératoire a été nulle quel que soit le groupe de patients. Le taux de conversion était de 38,6 % en cas de cholécystite aiguë et de 9,6 % en cas de cholécystite chronique (p<108). La durée opératoire (150,3 min vs 107,8 min; p<10 9), le taux de morbidité (15 % vs 6,6 % ; p= 0,001) et la durée d'hospitalisation postopératoire 7,9 jours vs 5 jours (p<10 9) étaient plus élevés au décours des cholécystites aiguës. Le taux de conversion était moins élevé (27% vs 78 % ; p<10 5) lorsque la cholécystectomie était pratiquée précocement mais il n'existait aucune différence significative en terme de morbidité. La CC pour cholécystite aiguë est une technique sûre et efficace mais associée à un taux de conversion et de morbidité supérieur à ceux rencontrés pour cholécystite chronique. Le meilleur délai pour réaliser la CC semble être dans les 72 premières heures.

Résumé
Dès 1973, nous avions préconisé l'utilisation des appareils à suture mécanique circulaire dans le traitement des hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes. Après analyse des 37 premiers cas, nous avons complété ce geste technique pour proposer désormais la réalisation d'une authentique Décompression Portale Hyper-Sélective (DPHS) comportant deux gestes de ligature vasculaire (ligature de l'artère splénique en cas d'hypersplénisme et ligature des veines péri-gastriques supérieures dilatées) et deux gestes d'agrafage tissulaire (résection-anastomose de l'oesophage sus-cardial et valvuloplastie sous cardiale ). 122 patients (85 hommes et 37 femmes, d'âge moyen 50,4 ans), entre janvier 1980 et février 1997, présentant une cirrhose classée Pugh A: 66 fois, B : 50 fois et C : 6 fois, ont été opérés pour rupture variqueuse, 106 fois de façon différée et 16 fois en urgence. La DPHS a comporté dans un tiers des cas (42 fois) une ligature de l'artère splénique et divers gestes y ont été associés dont 21 fois une cholécystendèse. Après déduction de la mortalité péri-opératoire (8 %) et de 2,5 % de perdus de vue, il est fait état, à propos de 109 cas suivis, d'une morbidité différée réduite, sans aucun cas d'encéphalopathie porto-cave, avec une survie globale à 5 ans de 60 % et de 45 % à 10 ans. Le taux de décès par hémorragie digestive secondaire à une récidive de rupture variqueuse a été de 10,8% et par insuffisance hépato-cellulaire de 18 % durant toute la durée de notre étude. En conséquence, il apparaît que la préservation du flux porte résiduel intra hépatique, grâce au maintien de la pression portale au niveau du foie, et non pas au niveau des varices oeso-cardiales, semble être bénéfique pour préserver la fonction du foie cirrhotique.