Séance du mercredi 31 mars 1999

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANCAISE DE RADIOLOGIE INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES EN IMAGERIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Guy FRIJA

Résumé
L'imagerie est sujette à des innovations constantes qui sont de 2 ordres : technologique d'une part et clinique d'autre part. Sur le plan technologique, on assiste depuis une vingtaine d'années à une augmentation considérable des performances des différents appareillages aujourd'hui à notre disposition. La qualité des images est sans cesse plus précise, elles sont obtenues de plus en plus rapidement grâce à une amélioration majeure des performances de l'informatique, enfin les différents apports en matière de traitement de l'image autorisent aujourd1hui d'étudier et de visualiser des volumes mais aussi d'extraire des paramètres fonctionnels. Les innovations cliniques sont quant à elles aussi importantes sinon plus fondamentales car la sensibilité et la spécificité de la plupart des techniques d'imagerie viennent à surpasser celles de l'examen clinique. Qui aurait pu imaginer que les " Diagnostics Urgents " d'Henri Mondor seraient à ce point remis en cause ? Qui aurait pu imaginer la fin des laparotomies exploratrices ? Qui aurait pu imaginer qu'une claudication intermittente puisse être traitée dans la journée-même ? Le métier de radiologue s'en est trouvé bouleversé et le rapport des cliniciens à la clinique est fondamentalement modifié. Les progrès de l'imagerie ouvrent ainsi la réflexion vers une autre médecine dont il faut cependant savoir débusquer les excès : le contact entre le médecin et son patient devient plus que jamais nécessaire, ainsi que la connaissance de la clinique mais aussi de ses limites.

Résumé
Si le XIXè siècle a été caractérisé en médecine par le succès de la méthode anatomoclinique ; le XXè siècle, grâce à la découverte de Roentgen, s'est enrichi de la " dissection in vivo " permise par les rayons X : c'est le triomphe de la "belle image2 qui est, avant tout, morphologique ! Puis avec les traceurs radio actifs, s'inscrit une nouvelle page de l'imagerie qui privilégie les informations d'ordre métabolique, et donc fonctionnel. On oppose dès lors les deux grandes modalités. Mais depuis 30 ans, la diversification rapide des modalités d'énergie utilisée, et la numérisation des images ont fait évoluer les concepts, si bien qu'aujourd'hui cette opposition apparaît trop schématique. Des exemples pris en imagerie cardiaque et pulmonaire en sont l'illustration. Evolution donc, plutôt que révolution ; avec un enrichissement mutuel des méthodes d'acquisition, de traitement d'images, de quantification, pour mieux analyser les structures et les fonctions des organes et des tissus. Quelques perspectives montrent d'ailleurs les progrès prévisibles, pour les deux types d'imagerie, et leur complémentarité chaque jour plus évidente.

Résumé
Les progrès récents de l'imagerie ont transformé la prise en charge des pathologies du tube digestif et des glandes annexes tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. € Dans le domaine biliaire c'est la cholangio-IRM qui s'impose comme méthode d'analyse fine et complète des voies biliaires intra et extra-hépatiques, en pathologie lithiasique comme en pathologie tumorale. Elle guide les indications et la réalisation pratique des techniques interventionnelles, quelles qu'en soient les modalités pratiques ; elle permet la surveillance des endoprothèses de façon totalement atraumatique. Elle deviendra un guide précieux pour la détection des situations anatomiques "à risque" lors des cholécystectomies sous coelioscopie. € En pathologie du tube digestif, toute la prise en charge des urgences intestino-mésentériques a été modifiée par le recours à l'imagerie en coupe de l'abdomen (échographie chez l'enfant et surtout scanner chez l'adulte). Ce sont les indications mais également les modalités thérapeutiques (chirurgie coelioscopique versus laparotomie ; intervention en urgence ou différée, drainage transcutané, ≤etc≤) qui peuvent maintenant reposer sur les données macroscopiques objectives fournies par l'imagerie. Dans la plupart des pathologies abdominales, l'avenir verra probablement l'IRM se substituer au scanner, évitant ainsi l'emploi de produits de contraste iodés à risques et supprimant l'irradiation.

Résumé
Les malformations artérioveineuses intracérébrales sont définies comme des anomalies de développement des vaisseaux sanguins, caractérisées par l'existence d'un shunt artérioveineux anormalement rapide. Ces malformations peuvent être de découverte fortuite ou révélées par quatre symptômes principaux : les céphalées, les crises d'épilepsie, les syndromes neurologiques déficitaires d'aggravation progressive et les hémorragies. Lorsqu'une telle malformation est découverte, le protocole thérapeutique proposé peut utiliser, de façon isolée ou associée, l'embolisation hypersélective, la chirurgie ou la radiothérapie en conditions stéréotaxiques ; dans certains cas, l'abstention représente la solution la plus raisonnable. La décision thérapeutique doit tenir compte de ce que nous savons de l'histoire naturelle de ces malformations, ainsi que des avantages mais aussi des contraintes et des risques des différentes thérapeutiques. En dehors de l'interrogatoire et de l'examen clinique, l'Imagerie par Résonance Magnétique représente l'examen essentiel permettant de préciser, dans les trois dimensions de l'espace, la topographie du nidus angiomateux, ainsi que ses relations avec le parenchyme cérébral sain et, en particulier, les zones fonctionnelles. L'IRM fonctionnelle permet de localiser les principales fonctions neurologiques par rapport à la malformation. L'embolisation hypersélective, réalisée à l'aide d'un produit polymérisant, permet, à elle seule, d'éradiquer environ le tiers des malformations artérioveineuses. La chirurgie à crâne ouvert ou la radiothérapie en conditions stéréotaxiques peuvent être utilisées, soit de façon isolée, soit en complément de l'embolisation. Dans un certain nombre de cas de malformations volumineuses, aucun traitement ne peut entraîner l'éradication sans de lourdes séquelles fonctionnelles, ce qui peut justifier des traitements partiels, dont l'efficacité sur le risque hémorragique reste discutée. Les progrès considérables réalisés au cours des dernières années permettent à la plupart des patients de mener une vie pratiquement normale, au prix de séquelles qui sont de plus en plus discrètes, au fur et à mesure des progrès réalisés.

Résumé
La prise en charge diagnostique et thérapeutique des maladies vasculaires athéromateuses a été totalement révolutionnée au cours de ces dernières années. L'introduction de techniques non invasives d'imagerie vasculaire a totalement changé la stratégie diagnostique : l'échographie Doppler couleur, le scanner hélicoïdal, l'angiographie par résonance magnétique, permettent de répondre, sans risque majeur, à la plupart des informations requises pour la prise en charge de ces patients complexes, souvent porteurs de polypathologies et de multiples atteintes vasculaires. L'exploration angiographique reste toutefois la technique de référence mais sa place doit toutefois être discutée en fonction de la stratégie thérapeutique adoptée. En effet, les techniques de traitements endovasculaires restent toujours guidées par l'artériographie qui peut être souvent couplée avec le temps thérapeutique. Les méthodes de traitements endovasculaires des maladies artérielles athéromateuses ont atteint l'âge adulte. Tous les spécialistes reconnaissent aujourd'hui leur place incontournable et sans cesse croissante. Par l'intermédiaire du cathétérisme percutané, les dispositifs que l'on peut introduire dans les vaisseaux (cathéter à ballonnet, endoprothèses métalliques, endoprothèses couvertes...), permettent de proposer un traitement curatif de la plupart des lésions athéromateuses. Tous les territoires vasculaires sont accessibles à ces traitements qu'il s'agisse d'une pathologie occlusive ou ectasiante. Ces progrès considérables, qui se font dans le sens de l'efficacité, de la simplicité, avec un risque faible et un coût diminué, permettent d'améliorer de façon très importante la prise en charge de ces malades.