Séances ordinaires

Les greffes combinées relèvent à l’heure actuelle d’indications rares et spécifiques. Nous présentons ici les résultats à 5 ans d’une triple greffe cœur-rein-pancréas réalisée en urgence chez un malade atteint d’une cardiomyopathie primitive parvenue au stade terminal et d’une glomérulopathie diabétique traitée par dialyse. Le fonctionnement des organes est satisfaisant à ce jour avec une bonne fonction cardiaque et rénale et un équilibre du diabète. Un seul épisode de rejet cardiaque isolé, est à signaler au 15ème jour post-opératoire. La reprise de l’activité professionnelle a été possible dès la fin de la 1ère année post-greffe. Le succès de cette greffe est à mettre au crédit d’une approche homogène multi-organes tout au long des périodes pré-, péri- et post-opératoires.

Les auteurs rapportent l'expérience strasbourgeoise en matière de transplantation hépatique fondée sur 573 greffes réalisées au bénéfice de 495 patients entre le 3 février 1978 et le 30 juin 1998. La survie cumulée de la totalité des patients de cette série - toutes indications et tous degrés de gravité et d'urgence confondus - s'élève à 83,1 % à un an et à 69 % à cinq ans. Les commentaires portent sur l'évolution des aspects médicaux, techniques, logistiques, ainsi que sur les dimensions éthiques et sociologiques de cette avancée thérapeutique et sur son impact fédérateur vis à vis de la communauté médicale.

L'objet de cette étude rétrospective multicentrique (19 centres) a été de rapporter les résultats à deux ans de patients opérés d'une cure de reflux gastro-≈sophagien par voie c≈lioscopique. L'étude a porté sur 1470 patients, 855 hommes et 615 femmes d'âge moyen 48,1 ans avec un reflux gastro-≈sophagien évoluant en moyenne depuis 7,2 ans et traité médicalement depuis 2,3 ans (extrêmes : 3 mois-15 ans). L'intervention réalisée a été 655 fois un Nissen-Rossetti, 423 fois un Nissen, 206 fois un Toupet, 170 fois une valve postérieure associée à une cardiopexie du ligament rond et 16 fois une valve de 270 °. La hauteur moyenne de la valve a été de 3,8 cm. Un geste chirurgical associé a été réalisé dans 184 cas (12,5 %). Le taux global de conversion a été de 6,5 % (96 cas). La mortalité et la morbidité postopératoires ont été respectivement de 0,07 % (1 cas) et de 3,2 % ( 47 cas). La durée moyenne opératoire a été de 126 minutes et la durée d'hospitalisation postopératoire de 4,6 jours. A trois mois une dysphagie était observée dans 87 cas (5,9 %), dont 37 ont nécessité une dilatation ≈sophagienne. Les effets secondaires représentés essentiellement par l'existence d'un Gas-Bloat-Syndrome ont été notés dans 61 cas (4,1 %). Une réintervention chirurgicale a été réalisée dans 13 cas (0,9 %). Les résultats fonctionnels selon la classification de Visik ont été : Visik I=69,4 %, Visik II=22,5 %, Visik III= 6,6 % et Visik IV= 1,5 %. A deux ans, 60 récidives de reflux gastro-≈sophagien ont été notés (5,3 %) dont 18 ont été repris chirurgicalement. Des effets secondaires ont été observés dans 95 cas (6,5 %) et le taux de réintervention a été de 2,6 % (38 cas). Les résultats fonctionnels ont été les suivants : Visik I=80,3 %, Visik II=9,8 %, Visik III= 3,7 % et Visik IV= 0,9 %. Soixante-dix-neuf patients (5,3 %) ont été perdus de vue. Une étude comparative des différentes techniques n'a montré aucune différence significative en ce qui concerne le taux de conversion, la morbidité postopératoire, le taux de récidive et les résultats fonctionnels à 3 mois et 2 ans.

La cirrhose alcoolique représente la première indication de transplantation hépatique ; elle n’en demeure pas moins une indication controversée, en raison du risque de récidive de l’alcoolisme dont l’évaluation doit être réactualisée en permanence dans un contexte aigu de pénurie en greffons. C’est l’objet de cette présentation qui porte sur 104 patients transplantés à Strasbourg pour cirrhose alcoolique entre 1990 et 1996. Alors que la survie actuarielle est excellente (85 % à 5 ans), notre étude démontre que 53 % des patients ont repris une consommation d’alcool après la greffe, dont 35 % de façon régulière. Les conséquences strictement médicales de cette récidive restent pour l’heure limitées. Elles méritent d’être discutées à la lumière des résultats globaux, tenant compte également de la réinsertion socio-professionnelle.

La cirrhose alcoolique représente la première indication de transplantation hépatique ; elle n’en demeure pas moins une indication controversée, en raison du risque de récidive de l’alcoolisme dont l’évaluation doit être réactualisée en permanence dans un contexte aigu de pénurie en greffons. C’est l’objet de cette présentation qui porte sur 104 patients transplantés à Strasbourg pour cirrhose alcoolique entre 1990 et 1996. Alors que la survie actuarielle est excellente (85 % à 5 ans), notre étude démontre que 53 % des patients ont repris une consommation d’alcool après la greffe, dont 35 % de façon régulière. Les conséquences strictement médicales de cette récidive restent pour l’heure limitées. Elles méritent d’être discutées à la lumière des résultats globaux, tenant compte également de la réinsertion socio-professionnelle.

Le prolapsus du rectum peut être traité soit par voie périnéale (procédé de Delorme ou résection selon Altemeier), soit par voie abdominale en ayant recours à une rectopexie, dont la modalité la plus répandue en France semble être celle au promontoire, à l’aide de bandelettes prothétiques (technique de Orr-Loygue). Les résultats de ce dernier procédé sont bien connus, s’agissant en particulier de l’abord laparotomique ; en revanche, ceux de la laparoscopie, notamment en raison de séries encore courtes et au recul limité , ne sont souvent que parcellaires. A propos d’une expérience de chirurgie laparoscopique colo-rectale portant sur 300 cas (1992-1999), dont 17 cas soit 6% concernaient une rectopexie promontorienne prothétique pour une procidence interne ou un prolapsus extériorisé du rectum, il nous a paru intéressant d’apporter notre contribution aussi bien sur les aspects chirurgicaux que fonctionnels, ces derniers étant d’autre part étayés par les données de la littérature.

Depuis quelques années la laparoscopie a pris une place croissante dans l’abord chirurgical des affections colo-rectales notamment pour les pathologies bénignes. L’expérience rapportée s’étend de janvier 1992 à décembre 1999 et regroupe 300 opérations laparoscopiques faites dans 75% des cas pour des affections bénignes composées surtout de sigmoïdites opérées à froid (47%), de résections segmentaires pour polype (13%), de prolapsus rectaux (6%), de maladie de Crohn iléo-caecale (3%) et dans 25% des cas pour des cancers du côlon. Cette étude a concerné principalement des résections coliques segmentaires droites ou gauches ainsi que des résections colo-rectales (88%), des rectopexies de type Orr-Loygue (5%) et plus rarement des colectomies subtotales ou amputations abdomino-périnéales. La durée moyenne de l’opération a été de 248 min et le taux global de conversion de 24%, celui-ci ayant été ramené à 15% depuis 1998. La morbidité postopératoire a été de 15,6%, notamment majorée en cas de conversion. Il n’y a pas eu de mortalité. Cette chirurgie va connaître un développement important d’où la nécessité d’une formation adéquate qui s’avère relativement longue.

Le but de cette étude a été d’évaluer par une enquête rétrospective multicentrique portant sur 275 cas, les résultats de la splénectomie laparoscopique pour maladies hématologiques. La splénectomie laparoscopique constitue une alternative fiable à la splénectomie conventionnelle dans certaines maladies hématologiques, en particulier le purpura thrombopénique idiopathique et les anémies hémolytiques. Elle a comme avantage des suites opératoires plus simples, une morbidité plus faible, une durée d’hospitalisation plus courte et une reprise d’activité plus précoce. Les limites de cette méthode dépendent de l’expérience de l’opérateur, de la taille de la rate, de la nature de la maladie à traiter, et de l’état du patient notamment son obésité.

Le but de cette étude a été d'étudier la morbidité et la mortalité postopératoires après lymphadénectomies étendues de type D2 lors des gastrectomies pour cancer avant d'initier une étude prospective randomisée concernant la validité des curages en terme de survie. -L'étude a porté sur 88 patients (57 hommes et 31 femmes, d'âge moyen 63,5 ans) opérés d'un cancer de l'estomac par gastrectomie partielle ou totale associée à un curage D2 de janvier 1993 à décembre 1997. Dix-sept pour cent des patients avaient un cancer proximal de l'estomac, 25 % un cancer du corps gastrique, et 53,5 % un cancer de l'antre. Soixante-dix gastrectomies totales ont été réalisées (79,5 %) et 18 gastrectomies subtotales.Quarante-cinq patients ont eu des suites opératoires simples et 43 ont eu des complications médicales : 34, chirurgicales : 22 ou médico-chirurgicales. Douze patients ont dû être réopérés, il y a eu 8 décès dans les suites opératoires. Une étude statistique des facteurs de risque de complications, de réinterventions et de décès a été réalisée par un test de CHI2 et un test de Fisher. Concernant les complications, seul un nombre d'opérations par opérateur inférieur ou égal à 3 est significatif (p=0,05) Pour les réinterventions sont significatifs un stade ASA > ou = 3 (p=0,03), un envahissement de la séreuse (p=0,02), une splénectomie et l'exérèse des organes voisins (p=0,05). Concernant les décès, seuls les antécédents pleuro-pulmonaires sont significatifs. En conclusion, la pratique d'une lymphadénectomie étendue de type D2 lors de gastrectomies pour cancer entraîne une morbidité accrue particulièrement concernant les complications pulmonaires et pancréatiques. La morbidité postopératoire est plus élevée chez les patients ayant une tumeur évoluée envahissant les organes voisins. La splénectomie augmente la morbidité postopératoire. Ces éléments doivent être pris en compte dans l'élaboration de critères d'inclusion des patients dans une étude prospective visant à étudier la validité des curages D2 dans la survie des patients opérés d'un cancer gastrique.

But de l'étude : Le but de cette étude était d'évaluer de façon prospective les résultats du traitement laparoscopique des hernies hiatales de grande taille comportant la mise en place d'une prothèse péri-hiatale.
Patients et méthode : De juin 1997 à avril 2001, 10 patients ont été inclus dans l'étude. Il s'agissait de 6 femmes et de 4 hommes ayant un âge moyen 67,3 ans (extrêmes : 48-79 ans ) et un indice de masse corporelle moyen de 25 (extrêmes : 23-28). Les examens préopératoires comportaient systématiquement un transit œso-gastro-duodénal et une endoscopie digestive. La manométrie œsophagienne et la pH métrie de 24 heures étaient réalisées uniquement en cas de suspicion de reflux acide. Il s'agissait d'une hernie hiatale mixte de type III dans 8 cas et d'une hernie par roulement de type II dans 2 cas. La taille moyenne de l'orifice hiatal mesurée en peropératoire était de 6,5 cm (5,5 - 8). L'opération consistait à disséquer l'hiatus œsophagien afin de réséquer le sac herniaire et redonner une longueur physiologique au segment abdominal de l'œsophage. Le critère de pose d'une prothèse était la présence d'un orifice hiatal dilaté, mesurant en peropératoire plus de 5 cm de diamètre. Les piliers du diaphragme étaient fermés en rétro-œsophagien et l'orifice hiatal était renforcé par une prothèse de 15x15cm, fendue en "trou de serrure" pour laisser le passage à l'œsophage. La confection d'une valve péri-œsophagienne anti-reflux complète ou partielle était systématique. Une fundoplicature complète a été réalisée dans 8 cas et une fundoplicature partielle postérieure dans 2 cas. Le matériel prothétique utilisé était du polypropylène dans 5 cas, du polyéthylène dans 2 cas, du PTFE dans 2 cas et dans un cas une prothèse "composite ".
Résultats : La durée opératoire moyenne était de 182 min (78-240). La morbidité postopératoire était une gastroplégie d'évolution rapidement favorable (1 cas). La mortalité était nulle. La durée d'hospitalisation était de 7,7 jours (5-12). Un transit œso-gastrique de contrôle était effectué systématiquement avant la sortie de l'hôpital, puis après un délai minimum de 1 an. Le recul moyen était de 24 mois (8-40). Aucun cas de récidive herniaire n'a été observé.
Conclusion : les hernies hiatales de grande taille avec une large dilatation de l'hiatus œsophagien peuvent être traitées avec efficacité par la pose d'une prothèse péri-hiatale par voie laparoscopique. Ce dispositif est susceptible de réduire le risque de récidive herniaire.

Sommes-nous en droit, en 2004, de proposer une colectomie laparoscopique
pour cancer ? Cette question est licite eu égard notamment
à trois points qui ont fait ou font encore l’objet de controverses,
à savoir : le respect des règles d’une exérèse carcinologique, le
risque de métastases péritonéales sur les orifices de trocarts, les
résultats en terme de récidive et de survie à 5 ans. Concernant les
deux premiers points, le premier est actuellement clarifié et le second
mieux explicité ; quant au troisième la réponse sera donnée
d’ici quelques années à l’issue de l’analyse des études prospectives
multicentriques internationales ; mais d’ores et déjà les résultats
intermédiaires semblent se révéler encourageants. Les arguments
sont donc de plus en plus concordants pour penser que la laparoscopie
pourrait être appliquée aux cancers du côlon, à la condition toutefois
que les chirurgiens aient une parfaite maîtrise de cette chirurgie
dont le pré-requis chirurgical est estimé à 30 opérations, d’où
l’intérêt de pratiquer dans un premier temps des colectomies pour
les affections bénignes, en l’occurrence les diverticulites sigmoïdiennes
et les polypes du côlon non résécables par voie endoscopique.

Laparoscopy and colon cancers : the arguments for and against.

Are we entitled, in 2004, to propose laparoscopic colect omy for
cancer? This question is licit if we consider three points which
made or are still the object of controversies, namely: respect of the
principles of an oncologic resection, risk of site port metastases,
results in terms of recurrence and 5-year survival.
Concerning the first two points, the first one is at present clarified
and the second better clarified; as for the third the answer will be
given before some years at the conclusion of the analysis of prospective
multicenter trials; but already intermediate results seem to
be encouraging. Arguments are thus more and more in favour of
laparoscopy applied to colon cancers, provided however that surgeons
have a perfect control of this approach, for which the prerequired
number of procedures is estimated at 30. Therefore laparoscopic
colectomies should first be practiced for benign conditions,
in this particular case diverticular disease and polyps of the colon
not resectable endoscopically.

La chirurgie colique d'urgence en un temps présente de nombreux avantages par rapport à celle qui est faite en deux, voire trois temps, dans la mesure où elle évite de cumuler les risques de chaque opération, réduit la durée de l'hospitalisation et diminue les coûts de santé. Parmi les procédés utilisés - colectomie sub-totale et endo-prothèse -, le lavage colique peropératoire a toute sa place. L'avantage du lavage colique peropératoire est notamment d'éviter de réséquer la partie droite du côlon qui est sain dans plus de 90 % des cas, de conserver l'effet freinateur de la valvule de Bauhin et de pallier les inconvénients d'une anastomose iléo-rectale, notamment en cas d'hypotonie du sphincter anal. Certes, elle peut ignorer un petit cancer synchrone sur le côlon non exploré (5 à 10 % des cas), sa durée opératoire est sensiblement plus longue que la colectomie sub-totale (de l'ordre de 45 mn) tout en étant entachée d'un taux plus élevé de complications septiques, mais les résultats en termes de fistules anastomotiques et de mortalité postopératoire sont analogues à la colectomie sub-totale. La série présentée (1990 - 2004) porte sur 67 cas, l'âge moyen étant de 65 ans (29 - 86) et le sexe ratio de 1,6. Une résection du côlon gauche avec anastomose immédiate sans stomie de protection a pu être faite dans 62 cas (95 %). La morbidité était de 13 %, faite principalement d'infections de paroi, et la mortalité de 3 % (1 cas de fistule anastomotique). Cette étude confirme que dans les cas sélectionnés (patients en bon état général, sans phénomène ischémique d'amont) le traitement en un temps des cancers du côlon gauche par résection - anastomose immédiate avec lavage colique peropératoire est une technique fiable.