e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Le protocole de traitement des fractures des têtes radiales a considérablement
évolué depuis les quinze dernières années, particulièrement
par le développement de mini-matériel d’ostéosynthèse et par
l’apparition de prothèses de tête radiale.
En cas de fracture non déplacée (Mason I), le traitement non invasif
reste recommandé par la majorité des auteurs. En cas de fracture
partielle déplacée (Mason II), une réduction à ciel ouvert avec une
fixation interne, utilisant des mini vis par exemple, doit être réalisée
de façon à autoriser une rééducation précoce. Dans ces deux premiers
types de fracture de tête radiale, la rééducation doit débuter
aussi rapidement que possible et les résultats sont en règle excellents
ou bons.
En cas de fracture totale ou complexe de tête radiale (Mason III et
IV), la résection de la tête radiale doit être réalisée si l’ostéosynthèse
ne peut pas être obtenue de façon satisfaisante permettant une
mobilisation précoce. L’excision de la tête radiale doit être systématique
en cas de fracture déplacée et comminutive de la tête et du col.
De nombreuses complications peuvent apparaître après la résection
de la tête, comme la migration proximale du radius, l’apparition
progressive d’une déformation en cubitus valgus et à long terme
une arthrose huméro-ulnaire. Pour éviter ces complications, Swanson,
au début des années 60 a proposé de remplacer la tête radiale
par un implant en silicone. Le problème a été l’apparition de fracture
de l’implant et surtout de « siliconite », véritable maladie locorégionale
actuellement parfaitement identifiée. D’un point de vue
biomécanique, la prothèse métallique, développée depuis environ
10 ans, reste une meilleure solution. La prothèse de tête radiale
GUEPAR en métal polyéthylène est indiquée en cas de fracture
complexe récente de tête, non ostéosynthésable. En cas de lésion
associée, la colonne latérale est stabilisée par cette prothèse. Les
résultats à moyen terme sont très satisfaisants sur la douleur et la
mobilité. En particulier, la prothèse offre une meilleure force chez
le patient jeune. Enfin, elle prévient l’évolution vers une instabilité
du coude et une ascension du radius.

Treatment protocols for radial head fractures. Radial head prosthesis.

Treatment protocols for radial head fractures have evolved over the
last fifteen years, especially with the development of miniosteosynthesis
and radial head prosthesis. For non displaced fracture (Mason
I), non surgical treatment is recommended by most of the authors.
For partial displaced fractures (Mason II), open reduction and internal
fixation, using mini-screws for instance, must be performed
each time the fixation allows early physical therapy. In these two
first types of fractures, if physical therapy is started as soon as possible,
results are usually excellent.
For total and complex radial head fractures (Mason III and IV),
excision of the radial head must be performed each time the fixation
is not stable enough to allow early mobilization. Excision of the
radial head has been advocated for treatment of displaced and comminuted
fractures of the radial head or neck. Many complications
occur such as proximal migration of the radius, progressive valgus
deformity and late humero-ulnar joint degenerative arthritis. To
avoid such complications, Swanson in the early sixties recommended
its replacement by a silicone implant. But fracture of the
implants and siliconitis, true loco regional disease, is now well
identified. From a biomechanical point of view, a manufactured
implant from a harder material would be a better solution. The
Guepar radial head prosthesis is indicated in acute complete radial
fractures which are not osteosynthesable. In the case of associated
ligament lesions, the lateral column is stabilized. Results at midterm
follow-up are satisfactory regarding pain and range of motion. It
gives a better recovery of strength, especially in young patients.
Finally, it prevents an evolution toward elbow instability and radius
ascension.

Parmi les développements récents de la chirurgie cardiaque pédiatrique,
au moins quatre sont à souligner : 1/ la concentration sur la
population des nouveau-nés et des nourrissons (actuellement 70%
de l’activité d’un service de chirurgie cardiaque pédiatrique). 2/ les
progrès réalisés dans ce qui entoure l’acte chirurgical (diagnostic
cardiologique, cathétérisme interventionnel, circulation extracorporelle,
réanimation post-opératoire). 3/ la mise au point de techniques
de réparations plus anatomiques, améliorant ainsi les résultats à
long terme. 4/ l’importance d’une prise en charge périnatale multidisciplinaire.
Devenue une sous-spécialité à part entière, la chirurgie
cardiaque pédiatrique doit s’intégrer à des centres de référence
associant centre de diagnostic anténatal, maternité spécialisée et
centre médicochirurgical de cardiologie pédiatrique.

Pediatric cardiac surgery : current status and recent advances

Major modifications have been recently observed in the field of
pediatric cardiac surgery: 1/ neonates and infants are predominantly
involved (they currently represent 70% to 75% of the activity in a
department of pediatric cardiac surgery). 2/ major improvements
have been implemented in the preoperative, intraoperative and
postoperative management: preoperative diagnosis, interventional
cardiology, extracorporeal circulation, postoperative care. 3/ new
surgical techniques have been designed; they provide more anatomical
repair and improve long term results. 4/ the importance of a
perinatal multidisciplinary approach has been demonstrated. Pediatric
cardiac surgery has become a true surgical subspeciality and
should be integrated in reference centers including prenatal diagnosis
center, high-level maternity department and medico-surgical
pediatric cardiology unit.

A l’heure où la chirurgie française est en crise, il est intéressant de
comparer deux systèmes de santé, deux organisations différentes.
Cette expérience a été menée sur le plan universitaire en tant que
« full professor » de chirurgie et sur le plan hospitalier comme chirurgien
consultant. Les fonctions de professeur de chirurgie ont été
exercées au Département de Chirurgie de l’Université d’Adélaïde.
Les fonctions de consultant ont été exercées au Royal Adélaïde
Hospital, au Queen Elizabeth Hospital et à Flinders Medical Center
de Flinders University. Une semaine par mois les fonctions hospitalières
étaient également exercées dans « l’outback » dans les hôpitaux
de Whyalla et de Port Augusta. L’activité opératoire a été de
deux sortes : 1 - une chirurgie universitaire. A Adélaïde, portant
essentiellement sur la chirurgie hépatique et oesophagienne 2 - dans
l’outback, l’activité était essentiellement une activité de chirurgie
générale et d’urgence mais dans un rayon de 1.000 km environ.
L’activité universitaire a été marquée par la participation sous
forme d’exposés à 14 « grand rounds » sur les sujets les plus divers
de chirurgie digestive et à 3 congrès australiens. L’enseignement se
prolongeait par les « tutorials » aux résidents. L’activité de recherche
s’est traduite par 9 publications et un éditorial. Un manuel d’urgence
a en outre été édité pour tous les internes. L’organisation des
soins, des systèmes public et privé a pu être comparée, avec une
importance considérable des assurances privées. En conclusion,
cette expérience a été très riche. Si l’enseignement des étudiants et
des internes est excellent, l’organisation classique « à la française »
mérite néanmoins d’être privilégiée.

The Australian year. A comparison of health care systems in France and Australia.

At a time when French surgery is in crisis, it is interesting to compare
two health care systems, two different organizations. A study
was made of two positions: one a full professor of surgery at the
department of surgery at the University of Adelaide; the other, a
surgical consultant at the Royal Adelaide hospital, the Queen Elisabeth
Hospital, and the Flinders Medical Center. One week per
month surgery was practised in the “outback” in the hospitals at
Whyalla and at Port Augusta.
Two kinds of surgery were practiced: 1. Academic surgery at the
University of Adelaide, primarily liver and oesophageal surgery. 2.
Outback surgery; this was primarily general and urgent surgery
within a radius of about 1000 kilometers around the hospitals at
Whyalla and Port Augusta. Academic work was performed by
giving lectures in 14 grand rounds and at 3 Australian congresses
on a variety of topics in digestive surgery. Follow-up tutorials were
given to residents. The research appeared in nine publications and
one editorial. An emergency manual was published for all interns.
A comparison was made of health care in private and public hospitals,
with considerable importance given to private insurance. In
conclusion, this study was important and useful. If the teaching and
training of medical students and interns is excellent, classical french
organisation deserves being favored.

d’attente
du receveur par rapport à une greffe d’organe cadavérique. Il
permet une greffe d’excellente qualité. Néanmoins, le prélèvement
rénal reste un geste lourd chez le sujet sain. Les greffes à partir de
donneurs vivants apparentés augmentent régulièrement : 50 % aux
Etats-Unis, entre 15 et 30 % en Europe, environ 5 % en France. Le
prélèvement par chirurgie classique entraîne un traumatisme pariétal,
des douleurs post-opératoires et une reprise de l’activité professionnelle
retardée. En 1995, Ratner réalisait un prélèvement de rein
par coelioscopie avec succès. On compte actuellement 200 centres
qui ont adopté la laparoscopie dans le monde, avec plus de 10 000
prélèvements. La technique trans-péritonéale paraît la plus adaptée,
utilisant 5 trocarts et une incision d’hémi-Pfannenstiel de 6 cm. De
juin 1995 à janvier 2005, nous avons effectué 55 prélèvements : 48
du rein gauche, 6 du rein droit. Les voies d’abord ont été 18 lombotomies
classiques, 20 lomboscopies et 17 coelioscopies transpéritonéales.
Complications : pour la lombotomie classique, un abcès de paroi,
un saignement per-opératoire ayant nécessité une transfusion, une
plaie partielle de l’artère contro-latérale avec sténose. Pour la laparoscopie,
une hémorragie per-opératoire par plaie veineuse contrôlée
par conversion, un hémopéritoine nécessitant une reprise le
lendemain pour un saignement à partir de l’iliaque primitive, un
lâchage de clip de la veine génitale et un abcès de paroi.
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 9,5 jours pour la lombotomie,
de 6,8 jours pour la lomboscopie, de 5,2 jours pour la
coelioscopie.
Résultats pour les receveurs : la reprise de la fonction a été comparable
pour les deux types de prélèvements. La fonction rénale était
identique dans les deux groupes, à la sortie, à 6 mois et à 12 mois.
Complications urinaires : pour la lombotomie une sténose ayant
nécessité une réimplantation urétéro-vésicale, pour la laparoscopie
un urinome avec réimplantation urétéro-vésicale.
Complications artérielles : pour la lombotomie, 3 sténoses de l’artère
rénale, dont deux ont nécessité une dilatation et une reprise
chirurgicale ; pour la chirurgie laparoscopique, 9 sténoses ayant
nécessité 5 angioplasties avec 2 stents et 3 ré-interventions chirurgicales.
Dans aucune de ces sténoses, une altération significative de la
fonction rénale n’a été déplorée après correction.
Trois greffons ont été perdus : l’un en raison d’une erreur de compatibilité,
un autre pour un problème hémodynamique, le dernier
pour une erreur technique (veine rénale trop courte).
Conclusion : les greffons prélevés par laparoscopie ont des résultats
comparables à ceux prélevés par chirurgie conventionnelle. La laparoscopie est une approche actuellement standardisée dans de
nombreux centres. Elle nécessite un long apprentissage, elle permet
d’espérer l’augmentation des prélèvements chez le donneur vivant.
La qualité des greffons est identique en chirurgie conventionnelle et
en coeliochirurgie.

Removal of kidneys from living donors. Comparison between open surgery and laparoscopy

Donor nephrectomy from living relatives reduces the waiting time
for the kidney recipient in comparison with cadaveric organ transplantation.
It provides good quality kidneys and improves the outcome
of transplantations. Nevertheless kidney removal is a heavy
operation performed in otherwise healthy subjects. In the USA,
more than 50 % kidneys donors are living donors, in Europe 15 to
30 % and in France only 5 %. The classical approach by lombotomy
is painful, and associated with a prolonged hospital stay.
Ratner performed the first laparoscopic nephrectomy in a living
donor (LNLD) in 1995. At the present time, 200 centres worldwide
routinely perform LNLD and more than 10 000 kidneys have been
removed through this new approach. The transperitoneal route is the
most often used. Five trocars are inserted, the organ is removed
using an Endobag through an hemi-Pfannenstiel incision (6 cm).
From June 1995 to January 2005, 55 transplantations with kidneys
from living donors were performed in our department. Forty nine
left kidneys and six right kidneys were removed. Eighteen open
approaches and 37 LNLD (20 through a retroperitoneal approach
and 17 through a transperitoneal one) were used.
The complications observed in the donor after open surgery were :
one wound infection, one haemorrhage, one partial wound of controlateral
renal artery, i.e. 3 out of 18 (17 %). After LNLD : one
abcess, one renal vein trauma and two postoperative haemorrhages
requiring a conversion, i.e. 4 out of 37 (11 %). The hospital stay
was 9.5 days after open surgery versus 6 days after laparoscopic
procedures.
In the recipient the graft function seems a little delayed after LNLD
but no impact on 6 and 12 months renal function was noticeable.
The urinary complications were : one ureteral stenosis after conventional
lombotomy and one urinoma after LNLD, both requiring
ureteral reimplantation into the bladder.
The arterial complications were : three stenoses after conventional
lombotomy (3 out of 18 : 17 %) treated by angioplasty (one case)
and surgical repair (one case), nine arterial stenoses (9 out of 37 :
24 %) after LNLD, treated by angioplasty (5 cases) with 2 stents
and 3 surgical repairs.
We lost three kidneys : the first by mismatching, the second by
renal vein thrombosis and the third by impaired hemodynamics in a
Takayashu female patient.
Conclusion: the results of nephrectomy in living kidney donors are
equivalent through conventional approach or LNLD. The latter has
become the standard approach for kidney removal in our center. It requires a prolonged learning time. It may increase the number of
renal donors since it may facilitate the acceptance of donation
from potential living donor relatives.

La table d’opérations est constituée de deux parties : le pilier ou
socle, et le plateau.
Trois types de table d’opérations existent : à pilier fixe, à pilier
déplaçable et à pilier mobile.
Le choix des tables d’opérations est basé sur des critères précis :
confort et sécurité du patient et de l’équipe chirurgicale, stabilité du
pilier, stabilité des plateaux, possibilité de grandes translations,
poids autorisé du patient, facilité de désinfection, maintenance. Les
budgets d’achat, d’installation sont très voisins selon le type de
table, et il s’agit d’un équipement à fort potentiel évolutif. Nous
préconisons l’équipement homogène du bloc opératoire en piliers
de même type. Le choix de ceux-ci dépend de la spécialisation
chirurgicale du bloc opératoire.

The operating tables. Historical perspective. Evolution of the choice.

Operating tables evolved rapidly from 1860 through 1920. Today,
our operating tables resemble those developed in the early 20th
century.
The operating table is made of two parts: the column and the top.
Anaesthesia and asepsis (Pasteur) were introduced, allowing the
surgeons to open body cavities with success. By 1920, the operating
tables were well designed for a wide variety of operations.
Construction materials have certainly changed, positioning is much
more concise, and electrical control has made positioning easier,
but a flat surface at the height of the surgeon’s waist is still an integral
part of the basic design.

La pratique systématique de radiographies fonctionnelles du coccyx
chez les patients présentant une coccygodynie a permis de mettre en
évidence des instabilités coccygiennes qui se traduisent par des
subluxations ou par des hypermobilités en position assise. Lorsque
le traitement médical de ces coccygodynies était inefficace, la chirurgie
a été proposée. Entre 1993 et 2000, 61 coccygodynies par
instabilité ont été opérées. Il y avait 49 femmes et 12 hommes, dont
l’âge moyen était de 45.3 ans (18-72). Vingt sept patients avaient
une hypermobilité, 33 une subluxation et 1 cas était mixte. Dans
tous les cas la portion instable a été retirée. Le suivi était entre 12 et
30 mois. Le résultat a été estimé excellent ou bon pour 53 patients,
moyen pour 1 et mauvais pour 7. Il y a eu 9 cas compliqués d’infection
et qui ont nécessité une réintervention. De 2002 à 2005, 48
patients consécutifs présentant diverses causes de coccygodynie ont
été opérés avec une nouvelle procédure de fermeture cutanée. Ces
patients sont en cours d’évaluation quant aux résultats sur la douleur,
mais parmi eux seuls deux cas d’infection postopératoire ont
été observés.

Surgical management of coccygodynia

The advent of a dynamic radiography technique for patient with
chronic coccygeal pain showed coccygeal instability. There are two
patterns: posterior subluxation of the coccyx when sitting and hyperflexion
of the coccyx when sitting. Patients who did not obtain
relief from conservative management where offered surgery. Between
1993 and 2000, 61 patients with instability-related coccygodynia
where operated on. There were 49 women and 12 men,
mean age 45.3 (18-72) years. Twenty seven patients had hypermobility
of the coccyx and 33 subluxation. One case had a mixed
pattern. In all cases, the unstable portion was removed. Follow-up
was between 12 and 30 months. The outcome was rated excellent or
good in 53 patients, fair in 1 and poor in 7. There were 9 patients
with infection requiring reoperation. Between 2002 and 2005, 48
others patients were operated on with a new technique of wound
closure. These patients are currently under evaluation concerning
pain relief and among them there are only 2 cases of postoperative
infection

L'appareil manducateur se compose d'éléments passifs articulaires
(temporo-mandibulaires et occlusaux) et d'un élément actif musculaire,
dont la dynamique est coordonnée par le système neurosensoriel.
Le SADAM est le défaut d’adaptation de cet appareil à un
trouble de l’occlusion ou à une parafonction, majorés par le stress.
Il se traduit cliniquement par des symptômes articulaires (douleurs,
claquements, craquements) et/ou musculaires (douleurs, trismus) et
anatomiquement par un déplacement de l’appareil discal avec modifications
des surfaces osseuses articulaires et parfois du ramus mandibulaire
(hypertrophie des angles mandibulaires).
Le traitement de ce syndrome est essentiellement étiopathogénique
et consiste en la diminution des parafonctions liées à l’hyperfonction
musculaire et en la réhabilitation occlusale. Les écoles anglosaxonnes
et certaines écoles françaises prônent des interventions
chirurgicales articulaires visant à repositionner le disque. Ces interventions,
agressives pour l’articulation, ne sont pas nécessaires, car
la réhabilitation neuro-musculaire et occlusale permet la formation
d’un nouveau disque (néodiscisation) rétablissant une fonction
articulaire quasi normale. Si il y a une intervention à faire, elle est à
visée orthognatique pour corriger une dysmorphose maxillomandibulaire
et/ou à visée fonctionnelle nasale : « On ne peut pas
guérir un SADAM qui dort la bouche ouverte, ou qui dort toujours
du même côté ou encore qui grince des dents la nuit ».

Should temporomandibular joint disorders be operated ?

Temporomandibular joint (TMJ) disorders are due to an abnormal
adaptation of the manducatory apparatus which causes are occlusal
anomalies and dysfunctions amplified by nervous tensions. Clinical
manifestations involve articular signs (pain, clicking and crepitus)
and muscular signs (pain, limitation of the mouth opening). Main
anatomical lesions are anterior displacements of the TMJ disc with
modifications of the articular surfaces of the condyle and sometimes
structural modifications of the mandibular ramus (angle hypertrophy).
TMJ disorders treatments consist in normalizing both
the occlusal status and the muscular function. Direct surgical repositionning
of the disc is useless because an adequate functional
treatment can restore a system with a new disc involving a normal
TMJ function. Orthognatic procedures can be used to restore a
normal dentofacial relationship as well as re-establishing a normal
upper airway (nasal) ventilation improves orofacial functions.

L’arthroscopie du poignet est une technique relativement récente
puisqu’elle a été décrite dans les années 1970. Dans les années 80
elle est devenue un élément de diagnostic de plus en plus incontournable.
Ce n’est que dans les années 1990 qu’elle a permis la réalisation
de gestes thérapeutiques qui ont bouleversé la compréhension
des pathologies du poignet et modifié considérablement les suites
opératoires et les résultats d’une chirurgie dont les effets iatrogènes
n’étaient pas toujours parfaitement contrôlés. Nous rapportons notre
expérience d’une série de 1000 arthroscopies réalisées entre 1998 et
2005.
Les patients étaient opérés sous garrot pneumatique et anesthésie
locorégionale en chirurgie ambulatoire. La position du bras était
toujours la même en traction dans l’axe du bras fixé à la table. Une
traction de 5 à 7 kgf était exercée. L’arthroscope de 2,4 mm de
diamètre présentait une optique ouverte à 30°. Les 2 articulations
radio et médio carpiennes étaient systématiquement explorées en
commençant par la radio-carpienne et toujours par le côté radial.
Les voies d’abord de très petite taille (2mm environ) étaient laissées
ouvertes.
Dans notre expérience, 42 arthroscopies (4 %) n’ont pas entraîné
de gestes thérapeutiques. Nous avons réparti les traitements en 7
grands chapitres :
1. L’assistance aux traitements des fractures (radius distal articulaire
et scaphoïde : 7 %) ;
2. Les lésions du ligament triangulaire (17 % des cas) ;
3. Les lésions des ligaments intrinsèques (scapho-lunaire et lunotriquétral
: 21%) ;
4. Les résections osseuses (styloidectomie radiale, résection de
l’ulna distal, carpe bossu : 13 %) ;
5. Les résections des kystes synoviaux (21%) ;
6. Les prothèses partielles du carpe (2,5 %) ;
Autres techniques (arthrolyse du poignet, synovectomie… : 14,5 %)

Therapeutic interest of wrist arthroscopy.

Wrist arthroscopy is a relatively recent procedure, described in the
1970’s. During the first period of the 1980’s it became an indisputable
technique of diagnosis. Since the 1990’s many therapeutic
procedure were described by several authors all over the world.
This technique increases a lot the understanding of wrist pathologies
and improves significantly the results for patients. We report
our experience about 1000 wrist arthroscopies between 1998 and
2005.
The patients were always operated on an outpatient basis under
local regional anaesthesia. The arm was laid on the table and the
hand on in-line traction (5-7 kg). We used a 2.4 mm arthroscope,
30° angled. Both joints, radiocarpal and midcarpal, were systematically
explored. The small portals were not closed.
In our experience, only 42 arthroscopies (4 %) were without surgical
procedure.
We separated the indications in 7 chapters :
1. Arthroscopic assistance for fractures treatment (distal radius and
scaphoid: 7 %);
2. TFCC tears (17 %);
3. Treatment of intrinsic ligaments tears (scapholunate and lunotriquetral:
21%);
4. Ectomy (radial styloidectomy, wafer, carpal boss : 13 %);
5. Resection of wrist ganglia (21%);
6. Partial prosthesis (2,5 %);
7. Others techniques (arthrolysis, synovectomy… 14,5 %)

En matière d’ostéosynthèse, les chirurgiens ont toujours privilégié
les voies d’abord antérieures de la jambe, qui ont pour elles une
apparente simplicité. D’autre part, au niveau de la moitié proximale,
on ne dispose pas de voie postérieure permettant, à la fois, l’exposition
des pédicules vasculo-nerveux et du tibia. En effet, la médiane
postérieure élargie de Fiolle et Delmas ne permet pas la mise en
évidence du squelette.
Technique : Le blessé est opéré en décubitus ventral strict, sans
changement ultérieur de position. Des considérations anatomiques
montrent qu’il faut décaler l’incision longitudinalement en dedans.
Elle peut être prolongée jusqu'au creux poplité, ou la cheville.
Après avoir dissocié les gastrocnémiens, au lieu de diviser longitudinalement
le muscle soléaire, on désinsère son chef tibial, sur le
bord interne de cet os, et par rapport à la ligne oblique du tibia.
On peut alors ruginer la face postérieure du tibia et prolonger l’abord
sous le poplité d’une part, le long fléchisseur des orteils et le
jambier postérieur d’autre part (plan profond). Cet accès permet
l’ostéosynthèse, à l’aide de plaques en T de fractures épiphysométaphysaires,
qui constituent l’indication principale.
Puis on sépare le muscle soléaire des muscles du plan profond, qui
viennent d’être désinsérés, en bloc, de la ligne oblique du tibia. On
ouvre ainsi la coulée vasculo-nerveuse, dont les éléments sont déjà
apparents, en amont de l’arcade du soléaire. On peut alors réparer
l’axe artériel, éventuellement lésé.
Indications : il faut distinguer les cas aigus et chroniques :
D’une part, les fractures récentes, ouvertes ou potentiellement ouvertes,
avec ou sans ischémie, justifiant ou non un lambeau libre,
qu’on peut, judicieusement brancher, à la manière d’Arnez, sur les
vaisseaux postérieurs.
D’autre part, il peut s’agir de fractures anciennes, où la face antérieure
de la jambe ne peut être traversée, sans risque de nécrose
cutanée. Il faut alors, impérativement utiliser notre voie.
Les indications en urgence restent exceptionnelles, compte tenu des
possibilités de l’enclouage centro-médullaire à foyer fermé, des
fractures plus distales, et de la fréquence des prises en charge secondaires.
Aussi, seulement trois observations sont présentées. Par
contre les dissections, en laboratoire, ont été nombreuses.

Posterior longitudinal medial para sural approach of the leg. Techniques - indications.

The medial longitudinal posterior approach of the leg (Farabeuf,
Fiolle et Delmas) was described to reach the posterior vessels and
nerves, while the proposed approach, presented here, simultaneously
exposes both vascular-nervous pedicle and tibia.
Technique : The entire operation is conducted in ventral decubitus,
with no change in position of the patient.
The cutaneous incision is more medial, respects the lesser
saphenous vein, and peroneal communicating nerve. The gastrocnemii
muscles are dissociated. The soleus muscle is not divided longitudinally,
but reclined, thanks to the desinsertion of the medial
head.
In addition, the rugination of the deep muscular plane allows the
simultaneous exposure of the tibia and vascular-nervous pedicles,
present near the tibial extremity, complicated by ischemia (aclasical
eventuality).
Indications: A distinction must be made between acute and chronic
situations.
It may be a question of proximal third, open or closed fractures,
wherein any previous approach might risk resulting in tegumentary
necrosis, while the fracture is too highly located to allow intramedullary
nailing. Major damage of soft tissues often requires a
free flap. Vascular repair is performed as soon as the skeleton is
stabilized by the use of an epiphyso-metaphyseal T plate.
Undesired but inevitable, the situation of these acute conditions
takes into consideration the cases where the skeleton is correctly set
and immobilized by external fixation, whereas the vessels are
healthy. At this stage, a free flap covering is required, the reason for
transfer. Our approach is then compatible with the Arnez artifice,
which apposes the free flap on the anterior face, and fixes it behind
(other team). Consequently, the free flap pedicle has a sagittal passage.
Three observations of this exceptional technique are presented.
Numerous dissections have been performed at the Laboratory of
Anatomy.