e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

La responsabilité du traumatisme obstétrical dans la survenue de
l’incontinence urinaire est reconnue. Différents mécanismes sont
identifiés. Dans cette étude, nous avons exploré le sphincter uréthral
en échographie 3D avec Doppler énergie et en uréthromanométrie
dans trois groupes de femmes : une cohorte de primipares au troisième
trimestre de la grossesse et à 6-8 semaines du post-partum et
un groupe de femmes nullipares témoins.
L’objectif était de caractériser le sphincter uréthral et sa vascularisation
par l’échographie 3D et de comparer les paramètres échographiques
et urodynamiques dans la cohorte de primipares et avec le
groupe témoin de nullipares. Méthode : 56 primipares ont été étudiées
entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée et à 6-8 semaines du
post-partum, 21 nullipares ont été étudiées. Toutes les patientes ont
rempli un questionnaire sur les symptômes urinaires. Une échographie
par voie introïtale du sphincter uréthral a été effectuée en position
gynécologique à l’aide d’une sonde 7MHz. Les volumes des
sphincters externe et interne de l’urèthre ont été calculés et les index
de vascularisation ont été déterminés dans ces volumes. Les
pressions uréthrales ont été enregistrées dans les différents groupes.
Les mesures étaient prises pendant la grossesse puis dans le postpartum
chez les primipares. Résultats : on individualise deux zones
au niveau du sphincter en échographie : le sphincter externe et le
sphincter interne. Au plan urodynamique, une diminution de la
pression uréthrale de clôture (PUC) est observée pendant la grossesse
par rapport aux nullipares et cette pression reste abaissée dans
le post-partum par rapport aux nullipares. Une diminution de la
contraction volontaire du sphincter externe est remarquée dans le
post-partum chez les primipares par rapport au groupe témoin. Au
plan échographique, des modifications gravidiques transitoires de
volume, de structure et de vascularisation du sphincter interne sont
retrouvées sans modification dans le post-partum par rapport au
groupe témoin. En revanche, le volume du sphincter externe qui est
inchangé pendant la grossesse est abaissé en post-partum par rapport
au groupe témoin. La vascularisation qui semble augmentée
pendant la grossesse n’est pas abaissée en post-partum par rapport
au groupe témoin de nullipares. Conclusion : il existe un traumatisme
obstétrical au niveau du sphincter externe de l’urèthre dont les
mécanismes restent à élucider complètement. La vascularisation ne
semble pas affectée après un premier accouchement. La PUC diminue
pendant la grossesse et reste abaissée à 6-8 semaines du postpartum.

Preliminary study of the urethral sphincter in the parturient 3D ultrasound and urodynamic analysis of pre and post partum urethral sphincter anatomy and function

Obstetrical trauma is a recognized cause of urinary incontinence.
Several mechanisms have been identified. In this study, we used
three-dimensional (3D) power Doppler ultrasound and urethromanometry
to explore the urethral sphincter in three groups of women:
a cohort of primiparous women in the third trimester of pregnancy,
the same cohort 6-8 weeks post partum, and a control group of
nulliparous women.
The objective was to describe the 3D ultrasound and urodynamic
characteristics of the urethral sphincter and its vascular supply in a
cohort of primiparous women compared with a control group of
nulliparous women. Method: The primiparous group included 56
women studied at 37-42 weeks gestation and 6-8 weeks post partum.
The control group included 21 nulliparous women. All patients
completed a questionnaire concerning urinary symptoms. An introital
ultrasound of the urethral sphincter was performed in the
gynecological position using a 7 MHz probe. The volumes of the
inner and outer sphincters were calculated as was the vascularization
index within the volumes. Urethral pressures were measured in
the control group and in the primiparous women during pregnancy
and at post partum. Results: Two ultrasound zones were identified:
the outer sphincter and the inner sphincter. The urodynamic study
revealed decreased urethral closure pressure during pregnancy in
comparison with nulliparous controls. This lower pressure persisted
in the post partum period. Decreased voluntary contraction of the
outer striated sphincter was marked in the post partum period compared
with the controls. The ultrasound examination revealed transient
changes in sphincter volume with pregnancy. The structure
and the vascular supply of the inner sphincter were unchanged at
post partum compared with the controls. Conversely, the volume of
the outer striated sphincter was unchanged during pregnancy and
decreased in the post partum period compared with controls. Vascular
supply appeared to increase during pregnancy and did not decline
at post partum compared with controls. Conclusion: Obstetrical
trauma affects the striated sphincter of the urethra via mechanisms
which remain to be elucidated. Vascular supply does not
appear to be affected by the first delivery. The urethral closure
pressure decreases during pregnancy and remains lower at 6-8
weeks post partum.

Les cellules souches (CS) et progéniteurs adultes sont des cellules
aux potentiels prolifératifs et différenciatifs importants. Ce sont
donc des cellules professionnelles de la régénération tissulaire. La
moelle osseuse chez un homme adulte comporte plusieurs types de
cellules souches et progéniteurs : les CS hématopoïétiques et nonhématopoïétiques
dont font partie les cellules souches mésenchymateuses
(CSM). Ces CSM génèrent in vivo toutes les cellules du
squelette. Elles sont sélectionnées in vitro via un processus d’adhérence
et d’expansion. Ainsi, à partir de 1ml de MO, on peut obtenir
plusieurs millions de cellules.
Les CSM cultivées ont des caractéristiques phénotypiques et fonctionnelles
qui leur sont propres et donc nécessaire à leur caractérisation.
Leur potentiel régénératif a été montré pour l’os, le cartilage et
le stroma de support à l’hématopoïèse et plusieurs études cliniques
ont été rapportées. Certaines avaient pour but d’utiliser ces potentiels
pour améliorer le tableau clinique d’enfants atteints d’osteogenesis
imperfecta, d’autres pour combler des défauts osseux importants,
pour la reconstitution du cartilage du genou, mais aussi pour
régénérer les zones infarciées du coeur. Par ailleurs, nous savons
aujourd’hui que ces CSM sont également capables d’inhiber la
réponse immunitaire contre le rejet et d’intenses investigations sont
encore en cours pour en évaluer l’efficacité et les mécanismes in
vivo.
Toutes ces potentialités font des CSM syngéniques ou allogéniques
un outil incontournable pour la régénération de tissus lésés ou malades
et leur pouvoir immunomodulateur permet aussi d’étendre leur
utilisation comme médicament immunosuppresseur de rejet d’organes
allogreffés.

Mesenchymal stem cells and osteoregeneration.

Adult stem and progenitor cells have strong proliferation and differentiation
potentials allowing them to regenerate damaged tissues. In
the human adult bone marrow, two types of stem and progenitor
cells can be found: hematopoietic stem cells and non-hematopoietic
stem cells such as mesenchymal stem cells (MSCs). These MSCs
are the origin of all connective tissue cells. Therefore, they have the
ability to regenerate cartilage, bone, muscle, tendon, ligament and
fat. They are isolated in vitro by using their adhesion capacities on
plastic of the culture flasks and by their strong proliferation potentials.
Using this protocol, it is possible to obtain several million
cells from 1ml of bone marrow.
Cultured MSCs were used in clinical studies for assessing their
osteo-chondrogenic potentials. They were injected to improve the
osteogenesis imperfecta disease, to fill bone defects or to regenerate
cartilage. Several reports have also shown a potential to regenerate
or to preserve vascular cells and cardiomyocytes after ischemia.
Besides, MSCs are able to immunosuppress the allogenic T lymphocyte
responses in vitro as well as in vivo.
In conclusion, MSCs are stem cells easy to obtain and to expand
with strong regeneration potentials in allogenic and syngenic settings.

Les fractures des os longs se compliquent de pseudarthrose dans
10% des cas. En cas d’appartenance à un groupe à risque, le taux de
pseudarthrose peut atteindre 30%. Par ailleurs l’évolution d’une
pseudarthrose est imprévisible et le caractère septique assombrit le
pronostic et augmente la morbidité. La reconstruction osseuse en
cas de défect osseuse reste un problème mal résolu par les techniques
classiques. L’amputation du membre est toujours d’actualité.
La connaissance des mécanismes de la consolidation osseuse est
cruciale. Il est admis aujourd’hui que celle-ci dépend de 3 acteurs
essentiels : les cellules mésenchymateuses, les protéines inductrices
et un support. L’autogreffe, qui apporte ces 3 acteurs, mais en quantité
inconnue, demeure une des solutions de référence dans la prise
en charge des pseudarthroses. Les protéines inductrices osseuses
(BMP) sont maintenant utilisables en clinique et peuvent être ajoutées
dans le foyer de pseudarthrose lors de son traitement. Mais quel
est le mode d’action de ces facteurs ? Quels sont leurs avantages et
leurs inconvénients ? Sont ils sûrs ? Sont ils efficaces et si oui sont
ils supérieurs aux techniques classiques ? Est il alors possible de
comparer les résultats des séries de pseudarthroses avec des
« défects » osseux septiques ou non ? Et comment obtenir une vraie
comparaison dans ces cas compassionnels.

Bone non union and long bones pseudarthrosis : contribution of BMPs

Long bones fractures are complicated by non union in 10 % of the
cases. In the “risk” groups, the non union rate can reach 30 %. In
addition, evolution is unforeseeable on sight of the septic nature of
the pseudarthrosis, which worsens the prognosis and increases morbidity.
Bone reconstruction in case of bone defect, remains an unresolved
problem today with the classic techniques. Amputation is
still a topical solution in these non union problems. The knowledge
of the factors intervening in the bone reconstruction and the molecular
mechanisms are crucial. It is well known that the osteoregeneration
depends on 3 actors: the osteoregenerative cells
(mesenchymal stem cells, osteoblasts), the osteoinductive proteins
and the carrier. The autograft gathers the whole of these actors:
cells and growth factors contained within a matrix. The Bone
Morphogenetic Proteins (BMP), are one of these growth factors.
They are now usable in clinical practice and can be added during
the treatment of a resistant non union. What is the mode of action of
these growth factors? What are their advantages and their drawbacks?
Are they safe? Are they effective and, above all, are they
superior to the classic techniques in the treatment of the long bones
non union? Is it possible to compare resistant cases of non union
with bone defect or/ and septic complications after iterative procedure?
How to obtain control group in such situations ?

La reconstruction mammaire, qu’elle soit différée ou immédiate,
plus récente, fait partie intégrante du traitement du cancer du sein.
Les moyens, les techniques utilisés vont dépendre de la quantité et
de la qualité des tissus disponibles : il faut en effet apporter une
surface, restaurer le volume manquant et reconstruire une aréole et
un mamelon. Mais la reconstruction ne peut s’intéresser uniquement
au sein manquant : il faut savoir également assurer la symétrie
avec le sein opposé, ce qui fait appel à toutes les ressources de la
chirurgie plastique.
Chirurgie passionnante mais difficile, elle pose le problème de sa
formation et de son enseignement, car il faut posséder une double
compétence, carcinologique et plastique, tout en sachant expliquer
simplement les possibilités et limites du geste proposé, afin de capter
et de garder la confiance de la patiente, déjà suffisamment agressée
par la maladie et les traitements subis. Elle place en la reconstruction
beaucoup d’espoir, pour appréhender à nouveau le mieux
possible le milieu extérieur et revivre le plus normalement possible.
Nous lui devons le meilleur de notre expérience, afin de ne décevoir
son espoir, ni sur le plan technique, ni sur le plan humain.

Delayed breast reconstruction

Breast reconstruction has become an integral part of breast cancer
treatment. It is usually performed late after mammectomy but immediate
reconstruction has recently gained a larger place.
The means and techniques used depend on the quantity and quality
of tissues available: It is necessary to supply a healthy surface,
restore the missing volume and reconstruct an areola and a nipple.
However breast reconstruction is not solely directed to the missing
breast: one has also to ensure symmetry with the other breast, which
calls on all the resources of plastic surgery.
This fascinating but difficult surgery, poses problems in its training
and education, for it requires oncologic and plastic skills. Moreover,
the possibilities and limits of the surgical procedures proposed must
be explained clearly and with humanity to the patient, who is already
sufficiently afflicted by the illness and the previous treatments
undergone. Her hope in the reconstruction allows her to face
the outside world and to live as normal a life as possible.
She deserves the best of our experience so as not to disappoint her,
either on the technical or human point of view.

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 12 patients atteints
d´un ostéoblastome du rachis au C.H.U du Shafa.Yahyaian de Téhéran.
(IRAN)
Tous les patients étaient âgés de moins de 30 ans (âge moyen : 16
ans).
Le temps écoulé entre les premiers symptômes et le diagnostic
s’étalait entre 4 et 18 mois.
Le symptôme le plus fréquent était la douleur (67% des cas), la
déformation en scoliose était la cause de consultation dans 14% des
cas.
Dans la région cervicale, le patient consultait en raison de la limitation
des mobilités associée à des phénomènes douloureux.
Dans la région sacrée seule la douleur sans déformation était le
symptôme de découverte
Enfin chez l´enfant, seule la douleur a été le signe d’appel.
Les simples radiographies standard ont permis de faire le diagnostic
dans 50% des cas.
L’ostéoblastome était toujours localisé dans la partie postérieure de
la vertèbre.
Le traitement dans tous les cas a consisté en un curettage de la
totalité de la région.
Tous nos opérés ont guéri et, avec le recul que nous avons, nous
n’avons pas eu à déplorer de récidive.

Spinal osteoblastoma (prognosis and treatment): 12 cases.

Study aim: A retrospective study of 12 cases of spinal osteoblastoma.
Objectives; To identify factors associated with the development of
scoliosis and its manifestation.
Summary of background data ; painful scoliosis is a well recognized
sign of osteoblastoma but because of the small number of
previous reports, the outcome of the tumor in the spine is not well
known .
Patients and Methods; Ten factors were assessed including age,
sex, duration of symptoms, site of lesion, Cobbs angle at presentation,
chief complain at presentation, neurological involvement, type
of treatment, recurrence of tumor.
50% of the patients had scoliosis. All of the lesions were present on
the concave side of the curve. In the thoracic and lumbar localizations,
80% had scoliosis, but no scoliosis was seen on cervical and
sacral regions.
All patients were under 30 years. The mean time to diagnosis at our
center was 18/4 months. All of the cervical cases (2 pat.) had deformity
(cock robin) and restriction of range of motion. The lesion
was in posterior elements in all of the cases and localized on only
one side of the spine. The chief complaint was pain in 67%, deformity
in 16% and both (pain and deformity) in 17%. Radiological
examination was diagnostic in 58% of cases.
Conclusions: These findings support the concept that scoliosis is
secondary to asymmetric muscle spasm. The most common complaint
is pain and then deformity. In the cervical spine deformity
and restriction of motion are the chief complaints.
Pain spastically in children (under 13 y) is more obvious than deformity.
Treatment is curettage which should be as wide as possible.
There was no recurrence in our series.

Le rapport annuel de l’OMS de 2004 (19) note que les décès liés
aux accidents de circulation diminueront de 30% entre 2000 et 2020
dans les pays à haut revenu alors que ces décès augmenteront notablement
dans les pays à faible revenu et y constitueront la troisième
cause de mortalité si des stratégies appropriées ne sont trouvées
d’ici l’an 2020. Ceci interpelle tous les médecins travaillant dans
ces pays peu nantis et justifie cette étude
Dans ce travail, l’auteur, un chirurgien rentré en Afrique après sa
formation en France, analyse les caractéristiques particulières des
traumatismes reçus et soignés par lui et ses co-équipiers, entre
1/06/1986 et 30/06/2006, aux Cliniques universitaires de Lubumbashi
en RDC, à l’hôpital Général de Kaédi, en République Islamique
de Mauritanie et à l’University Teaching Hospital de Lusaka en
République de Zambie.
Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective avec triangulation
méthodologique incluant l’auteur comme observateur direct et participant
et un groupe de discussion de chaque hôpital, ayant
concouru à l’établissement d’une fiche de collecte des données, à la
définition des critères d’inclusion et d’exclusion et à la détermination
des tests d’évaluations statistiques.
Les résultats obtenus montrent : une prévalence annuelle élevée, de
16, 33, 57%, respectivement pour l’HGK, les CUL et le UTHL, soit
une moyenne de 35% ; une prédominance du trafic routier comme
cause, suivi par les agressions traumatiques ; l’absence de transport
organisé pour le ramassage des blessés ; un retard moyen de 5 jours,
s’étendant de plusieurs heures, jours à plusieurs semaines ou mois à
l’arrivée des blessés à l’hôpital et une faible capacité d’investigations
et de prise en charge thérapeutique. Le pronostic immédiat et
à court terme dépendait essentiellement de la qualité du personnel
soignant mais aussi de l’existence d’une certaine infrastructure
minimale
Les traumatismes représentent un réel problème de santé publique
dans les pays peu nantis d’Afrique où ils sont associés à de nombreux
facteurs tels que l’insuffisance de la sécurité routière, la
pauvreté, l’urbanisme inadapté, le manque de la main d’ouvre qualifiée
et motivée. La solution à long terme réside dans l’amélioration
des conditions socio-économiques avec changement radical des
mentalités à tous les niveaux. En attendant doivent constituer des
priorités l’apprentissage des médecins et autres agents de santé à la
prise en charge des traumatisés ; la dotation des hôpitaux d’une
infrastructure minimale d’accueil et leur approvisionnement régulier
du minimum logistique indispensable.

Specific aspects of trauma in African developing countries. A 20-year Surgical Experience

The 2004 annual WHO report stated that, between 2000 and 2020,
decease due to road traffic accidents will decrease by 30% in developed
countries, while they will increase considerably in countries
with low income and in which, these accidents will constitute, if
appropriate strategies are not taken, the third cause of mortality
before year 2020. This represents a challenging situation to all
medical doctors practicing in developing countries and justifies the
present study.
In this presentation, the author, a surgeon who went back to Africa
after his training in France, analyses specific characteristics from
trauma he and his staff mates had been receiving and managing
between 1st June, 1986 and 30th June, 2006 at the University Clinics
of Lubumbashi in DRC, at the Kaédi General Hospital, in the
Islamic Republic of Mauritania and at the Lusaka University Teaching
Hospital, in the Republic of Zambia
It was a descriptive, retrospective study with triangulation. The
author’s notes (as direct observer and participant observer) were
added to the comment from discussion group focus in each hospital
to build up pre-established questionnaire that served for data collection.
Inclusion and exclusion criteria were also stated as well as
statistical evaluation tests.
Results revealed the following: high annual prevalence, prominence
of road traffic accident as cause of trauma followed by assault,
absence of formal public transport to pick up victims to hospital,
delayed arrival to hospital of hours, days, weeks, months with high
rate of neglected trauma, variety of injuries, poor investigations,
management relying mainly on the quality of the staff with regard
to trauma management and dexterity of improvisations. The immediate
and short outcome relies also on the quality of staff but does
also require minimal infrastructure.
The author concludes that traumas are highly stated public health
problem, particularly in countries with limited resources where they
are associated with numerous complex factors as: crisis of road
safety, poverty, inadequate urbanism, lack of human resources and
of motivation as well as .official strong policy. The ultimate long
term solution duels in improvement of socio-economical status and
behavioral changes. Meanwhile, in short term, he recommends that
training of hospital staff and other health care providers in trauma
management course be regularly undertaken and that minimal
infrastructure and equipment as well as and logistic items stand as
priorities for each of these countries.

Les Ambulances civiles réunirent sous l’emblème de la Croix-
Rouge : la Société de Secours aux Militaires Blessés, dirigée au
Palais de l’Industrie par J C Chenu et Le Fort ; l’Ambulance de la
Presse, dirigée par Ricord et Mgr Baüer ; et de multiples Ambulances
disséminées dans Paris. Elles apportèrent une aide décisive
au Service de Santé des Armées, débordé par la rapidité de la débâcle
et par le grand nombre de blessés.
Sur le terrain, 18 Ambulances civiles de Campagne formées à
Paris soignèrent les blessés des deux camps : avant et après la capitulation
de Sedan, le 4 septembre ; puis dans les batailles de la Loire
et de l’Est, où les rejoignirent 13 Ambulances formées secondairement
en province.
Pendant le siège de Paris, des Ambulances volantes allèrent hors
des remparts chercher les blessés lors des grandes sorties. Elles les
ramenèrent à leurs Ambulances Centrales (au Palais de l’Industrie
puis au Grand Hôtel, et pour la Presse rue de Longchamp près des
remparts). Elles furent intégrées en novembre dans une grande
Coordination des véhicules et de la répartition des blessés à partir
de 10 hôpitaux répartiteurs, placée sous l’autorité d’Hippolyte Larrey.
Cette étude décrit les soins donnés aux blessés par les Ambulances
civiles, sur le terrain, puis dans les Ambulances de proximité, dans
leur transfert vers les hôpitaux et les Ambulances centrales. Les
soins chirurgicaux, limités aux membres, à la tête et au cou, étaient
simples, rapides et conservateurs, et le nombre des amputations
était limité. Mais les complications infectieuses secondaires, fréquentes,
avaient une mortalité élevée, aggravée par les maladies
associées, infectieuses (variole, typhoïde, pneumopathies) ; et par le
froid, la faim, la dénutrition.
En conclusion, la guerre de 1870-1871 a apporté : un gros progrès
humanitaire dû à la neutralisation des blessés, des lieux et des
acteurs de soins ; une meilleure approche de l’infection, de la
contagion, de l’isolement, de l’intérêt des travaux de Pasteur et de
Lister ; elle a montré la nécessité d’une autonomie du Service de
Santé des Armées, qui aboutira… après 1883.

Civil ambulances in Paris during the Franco-Prussian war (1870-1871)

During the war of 1870-1871, the civil Ambulances in Paris – the
Company of Help to Wounded Soldiers, directed from the Palace
of Industry by JC Chenu and Le Fort; the Ambulance of the Press,
directed by Ricord and Mgr Baüer; and multiple Ambulances
throughout Paris – joined together under the emblem of the Red
Cross. They brought decisive assistance to the French medical military
Corps, overwhelmed by the speed of the rout and the great
number of casualties.
On the ground, 18 civil Ambulances from the Countryside trained
in Paris gave care to casualties from both sides: before and after the
Sedan surrender on September 4; then in the battles of the Loire and
the East, where 13 Ambulances, trained secondarily in the provinces,
joined them.
During the siege of Paris, what was known as the flying Ambulances
went outside the ramparts to seek casualties at the time of
the great exits and bring them back them to their Central (the Palace
of Industry then the Great Hotel, and for the Press Ambulances,
Longchamp street, close to the ramparts). In November 1870 they
became part of a centralized Coordination of vehicles and referral
of wounded starting with ten referral hospitals, placed under the
authority of Hippolyte Larrey.
This study describes the care given to wounded by the civil Ambulances,
in the field, then the Ambulances of proximity, during their
transfer to the hospitals and the central Ambulances. Surgical procedures
were limited to the limbs and to the head and the neck.
They were simple, rapid and conservative, and the number of amputations
was limited. But secondary infectious complications were
frequent, with high mortality, worsened by associated diseases,
infectious (variola, typhoid, pneumonia); and by the cold, hunger,
and denutrition.
In conclusion, during war of 1870-1871 a new, humane, approach
to the wounded came forward: caregivers and healthcare facilities
were awarded a neutral position. In addition, a better approach to
infection, contagion, and isolation developed together with increasing
interest for the work of Pasteur and Lister. Because of these
events, the need for an independent medial corps, the French Medical
Military Corps, became apparent and finally came into being in
1883.

L’objectif de notre étude rétrospective était d’évaluer l’impact de la
chirurgie sur les fibromatoses.
Méthode : étude rétrospective portant sur cent douze patients (pts)
dont le suivi était complet et qui ont été traités à l’IGR entre 1988 et
2003. Deux stratégies thérapeutiques ont été définies afin d’évaluer
leur impact sur le contrôle local de la tumeur primitive: (1) chirurgie
avec ou sans traitement adjuvant, (2) traitements non chirurgicaux
(médicaux ou surveillance seule). Les courbes de survie sans
évènement ont été effectuées par la méthode de Kaplan Meier
(l’évènement est la récidive après chirurgie ou la progression après
traitement non chirurgical ou surveillance).
Résultats: Sexe ratio 39hommes/73 femmes, age médian 30 ans,
taille moyenne de la tumeur initiale 6 cm. 80% des pts ont eu une
stratégie « chirurgicale », 20% ont eu une stratégie non chirurgicale.
Le recul moyen est de 80 mois. La survie sans évènement à 3 ans
est de 49% (IC 95%, 40 à 58%). Le sexe, l’âge, la taille tumorale, la
date de traitement et la stratégie thérapeutique n’ont pas d’impact
significatif sur le contrôle local. Une chirurgie R0 (marges saines)
apporte la même survie sans évènement que l’abstention chirurgicale,
alors qu’une chirurgie R1 (exérèse marginale) est délétère.
Dans l’analyse multivariée, Seul le site tumoral a un impact sur le
contrôle local.
Conclusion : La moitié des patients ont une maladie non évolutive
après une « poussée » initiale et peuvent donc éviter une chirurgie
agressive. A l’avenir, les patients « progressifs » pourraient être
dépistés dés le début sur des critères génomiques afin d’adapter
d’emblée la thérapeutique.

Extra abdominal fibromatosis: should we change ?

The objective of this study on patients with primary aggressive
fibromatosis was to evaluate the impact of surgery as first-line treatment
on event -free survival (EFS). 3-year EFS after non surgical
strategies, including medical treatment or a watch and wait policy,
was similar to that of R0 resection (68% and 65% respectively). In
contrast, marginal resection had a statistically significant deleterious
impact compared to non surgical strategies or R0 resection. In
the multivariate analysis, the location remained the most important
predictor of relapsing locally. There is however, a strong direct
relationship between the location and the quality of surgery. These
results suggest that a less aggressive local strategy may be considered
first, and is an alternative in situations where surgery would
result in major functional or cosmetic defects. When surgery is
finally necessary, it should be performed with the aim of achieving
negative margins. It might be possible that biological markers for
aggressive tumors could be identified and patients with a poor outcome
could be selected in the future through biological analysis. A
prospective clinical trial with bio-clinical correlations is ongoing.

Le traitement conventionnel des lésions occlusives ilio-caves fait appel
à des procédures chirurgicales lourdes et invasives. Le développement
des techniques endovasculaires offre une option moins invasive dont les
résultats à distance doivent être évalués.
Matériel et méthodes :
De novembre 1995 à août 2006, 95 patients consécutifs ont été admis
pour le traitement de lésions occlusives ilio-caves non malignes par
angioplasties et stenting. Les indications sont :
- Groupe I (n= 70, 59 femmes, âge médian : 44 ans): lésions chroniques
symptomatiques invalidantes, comprenant 20 thromboses. Les
stades CEAP (Clinique-Etiologie-Anatomie-Physio-pathologie) et les
scores VDS (handicap) et VCSS (score clinique) médians préopératoires
étaient respectivement 3, 2 et 9.
- Groupe II (n= 25, 17 femmes, âge médian : 36 ans) : une thrombose
veineuse profonde ilio-fémoro-poplitée récente (moins de 7 jours)
traitée par thrombectomie veineuse chirurgicale (avec création d’une
fistule artério-veineuse) et traitement endovasculaire concomitant
d’une obstruction veineuse iliaque causale.
L’étiologie était un syndrome de Cockett dans 70 cas, des lésions obstructives
séquellaires dans 18 cas, une fibrose rétropéritonéale dans 5
cas et une hypoplasie de la veine cave inférieure dans 2 cas. Toutes les
procédures ont été réalisées au bloc opératoire, majoritairement sous
anesthésie générale. Les endoprothèses implantées étaient des stents
auto-expansibles métalliques Wallstents de 16 mm de diamètre, le plus
souvent.
Résultats :
Le taux de succès technique a été de 98 % du fait de 2 échecs de recanalisation.
Aucune embolie pulmonaire n’est survenue, il n’y a eu aucun
décès péri-opératoire. Six complications per-opératoires ont été notées :
2 migrations de stent et 4 thromboses post-opératoires, dont une traitée
avec succès par thrombectomie veineuse. La durée médiane de séjour
était de 2 jours dans le Groupe I et de 8 jours dans le groupe II.
Le suivi moyen est de 44,7 mois (4-130 mois). Deux occlusions tardives
ont été traitées par une intervention de Palma. Le taux de perméabilité
primaire et secondaire en intention de traiter est respectivement de 83,5
% et de 93,5 % dans le Groupe I et de 76 % et 84 % dans le groupe II à
60 et 120 mois. Le score VDS médian au terme du suivi était de 0 dans
le Groupe I et de 1 dans le Groupe II.
Conclusion :
Le traitement endovasculaire des lésions occlusives ilio-caves est sûr et
efficace. Il permet d’obtenir une bonne perméabilité à long terme, après
d’une procédure peu invasive. De plus, en cas d’échec, cette technique
ne limite pas les possibilités de reconstruction chirurgicale ultérieure.

Endovascular treatment of ilio-caval obstructive disease

Ilio-caval obstructive disease is currently treated by surgical techniques
which can be very invasive. Endovascular procedures represent a new
and less invasive way to treat such lesions but long term results must be
evaluated.
Material and methods:
From November 1995 to August 2006, 95 consecutive patients were
admitted in our department for treatment of non-malignant ilio-caval
obstructive disease by angioplasty and stenting. Indications were:
- Group I (n= 70, 59 women, median age: 44 years): symptomatic and
invalidating chronic lesions including 20 thromboses. Median CEAP,
VDS and VCSS scores were preoperatively respectively of 3, 2 and
9.
- Group II (n= 25, 17 women, median age: 36 years): acute (less than 7
days old) femoro-iliac deep venous thrombosis treated by surgical
venous thrombectomy, creation of an arterio-venous fistula and endovascular
treatment of underlying venous obstructive disease. The
etiology was May-Thurner syndrome in 70 cases, post-thrombotic
occlusive disease in 18 cases, retroperitoneal fibrosis in 5 cases and
inferior vena cava hypoplasia in 2 cases. All procedures were performed
in the operating room mostly under general anesthesia. Stenting
was performed using self-expanding metallic stents (Wallstent) of
16 mm of diameter in most cases.
Results:
Technical success rate was 98% (2 recanalization failure). No perioperative
death or pulmonary embolism occurred. Six complications occurred:
2 perprocedural stent migrations and 4 postpoperative thromboses
(1 was successfully treated by surgical venous thrombectomy).
Median length of stay was 2 days in group I and 8 days in group II.
Median follow-up was 44.7 months (4-130). Two late occlusions were
treated by a Palma procedure. Primary and secondary patency rates in
intention to treat were respectively of 83,5 % and 93,5 % in group I and
of 76 % and 84 % in group II at 60 and 120 months. Median VDS score
was at the end of the follow-up of 0 in group I and of 1 in group II.
Conclusion:
Endovascular treatment of ilio-caval obstructive disease is safe and
efficient. It gave good long term patency rates with a poorly invasive
procedure compared to conventional surgical techniques. Moreover in
case of failure it does not preclude surgical therapy.

La stratégie de prise en charge des faciocraniosténoses comprend
habituellement au moins deux temps opératoires majeurs
: un avancement frontal avant un an pour traiter la craniosténose,
et un ou plusieurs avancements faciaux pour corriger
la rétrusion faciale. L’avancement fronto-facial monobloc
est une intervention qui permet de corriger simultanément ces
deux anomalies faciale et crânienne, mais sa morbidité en a
restreint l’indication. Les techniques d’ostéodistraction ont fait
la preuve de leur efficacité dans le traitement des anomalies
congénitales, sur la plupart des segments osseux crânio-faciaux.
Nous rapportons l’expérience chez 55 enfants (âgés de 5 mois à
14 ans) d’ostéotomie fronto-faciale avec ostéodistraction. L’intervention
consistait en une ostéotomie de type fronto-faciale
monobloc totale avec mobilisation per-opératoire sans avancement.
Quatre distracteurs (KLS Martin-Medizin), deux frontaux
supra-orbitaires et deux faciaux rétro-malaires étaient
positionnés et synthésés avec matériel d’ostéosynthèse. Chez
les patients les plus jeunes, une broche transfaciale était utilisée
entre les deux systèmes malaires. La distraction était débutée à
J5 en moyenne (J5 à J15) avec un rythme de 1mm par jour sur
chaque distracteur. L’avancement était mené jusqu’à la butée
maximale des dispositifs ce qui nécessitait de 15 à 20 jours. Le
recul maximal est de 6 ans actuellement. Les dispositifs sont
laissés au moins six mois.
La correction de l’exorbitisme supérieur et inférieur était obtenue
dans 94% des cas permettant de rétablir l’occlusion palpébrale
dans les cas extrêmes. La correction de la rétrusion maxillaire
était également satisfaisante chez 75% des enfants, mais
au prix d’un open-bite résiduel. La correction des symptômes
respiratoire est obtenue dans la plupart des cas (correction de
l’hypoxémie nocturne) mais le syndrôme d’apnées du sommeil
reste présent. Le taux d’infection est de 4% dans les cas primaires
et de 8% dans les cas secondaires. La conservation de l’avancement
initial semblait obtenue, mais l’ostéogénèse restait
limitée sur le site crânien.
L’utilisation de la distraction lors d’un avancement frontofacial
monobloc semble en réduire la morbidité. Il serait ainsi possible
d’augmenter les indications d’une telle procédure dont le
principe est adapté aux faciocraniosténoses sévères. Une modification
de la stratégie est donc possible bien que le retrait des
distracteurs reste nécessaire, et que l’insuffisance de croissance
génétique nécessite d’autres interventions ultérieurement.

Early frontofacial monobloc advancement with distraction for faciocraniosynostosis.

Faciocraniosynostosis treatment usually involves a two stage strategy: a
fronto-orbital advancement before one year of age to treat the craniostenosis
and a facial advancement to correct the facial retrusion, later
in life. Eventually several facial advancements may be necessary before
adult age is reached. Frontofacial monobloc advancement (FFMA)
corrects both the craniostenosis and the facial retrusion but it is known
as a high risk procedure in the classical approach. Osteodistraction is
now a well accepted technique which has gained popularity, and FFMA
was evaluated in combination with distraction.
Fifty-five patients with faciocraniosynostosis, were treated with FFMA
and quadruple internal distraction. Mean age at surgery was 3.2 years
(range 5 months to 14 years of age). Mean follow-up was 30 months
(60 months to 3 months). Four distractors per patients were used in
combination with a FFMA complete osteotomy. In some patients a
transfacial pin was used. Rate of distraction was classical (0.5mm to
1mm per day) started at day 7. The rate of short term complications was
evaluated. The achievement of advancement was evaluated clinically on
exorbitism correction and dental occlusion relationship. The relapse
rate was evaluated by measurements of orbital bony gap in horizontal
CT cuts, before and 6 months after removal of distractor. Respiratory
impairment when present was also evaluated. The distractors were left
up to six months.
The exorbitism was clinically corrected in all cases in which distraction
was completed (94%). Class I occlusal relationship was obtained in
75%, but often with an open bite. When respiratory impairment was
present, hypoxemia was corrected in all cases, but a residual sleep apnea
syndrom might remain untreated. The rate of infectious complications
was around 4% in primary cases, and 8% in secondary cases. Easy
removal of distractors was possible after a 6 months delay through a
coronal approach, but reossification was limited. A relapse has been
observed in three patients in whom the retaining phase was under 5
months, but was much smaller when it was greater than six months.
Internal distraction could allow early correction of respiratory impairment
of faciocraniosynostosis in infancy and could limit the major risks
of frontofacial monobloc advancement. Previous surgeries performed
prior to the FFMA increased its morbidity. Further evaluation is necessary
to decide whether the two stage strategy of treatment of faciocraniosynostosis
(frontoorbital advancement before one year of age, and
later facial Le Fort III type advancement) could be replaced by a routine
FFMA procedure.

But: L’objectif de cette étude est d’évaluer, à long terme, la fonction
rénale, la survie et le risque de récidive des patients opérés,
dans notre groupe, d’une tumorectomie pour cancer sur rein unique.
Matériel et Méthodes: Cette étude rétrospective a concerné 37
tumorectomies pour cancer, réalisées entre Janvier 1975 et Décembre
2002 chez 33 patients ayant un rein unique. 8 patients avaient
une agénésie rénale congénitale, alors que 7 patients avaient eu une
néphrectomie pour une cause non tumorale et 18 pour cancer.
Résultats: Le diamètre tumoral moyen était de 4,6 cm (1,5 à 10
cm). Le suivi moyen est de 109,8 mois. 3 patients sont décédés en
période post-opératoire précoce. Aucun patient n’a nécessité de
dialyse définitive. 17 patients (51,5%) ont présenté une progression
de la maladie, sous la forme d’une récidive locale ou métastatique.
La survie globale à 5 et 10 ans est respectivement de 69 et 55,8%.
La survie sans récidive à 5 et 10 ans est respectivement de 56,2 et
27,0%. En analyse multi variée, la taille de la tumeur, le grade de
Furhman et l’antécédent de cancer controlatéral apparaissaient
comme des facteurs pronostiques statistiquement significatifs.
Conclusion : La tumorectomie sur rein unique, est un traitement de
choix, donnant des résultats très satisfaisants sur le plan de la
conservation de la fonction rénale. La survie est corrélée au stade
TNM, au grade et à l’antériorité de cancer du rein controlatéral. Les
taux de survie restent satisfaisants par rapport aux taux de survie
des patients en hémodialyse, pour la même tranche d’âge.

Is there any limit to nephron sparing surgery for renal tumors in a solitary kidney ? Experience on 37 cases in a single center.

Nephron sparing surgery raises the challenge of avoiding chronic
hemodialysis for patients having malignancies on a solitary kidney.
Patients and method: from 1975 until 2002, 130 enucleations of
kidney tumors were performed in our institution among which 100
were cancer. Among those 37 were done on 33 patients with a solitary
kidney from which 18 had had a radical controlateral nephrectomy
for cancer. Average age was 62 years with a sex ratio of 3.7.
Surgery was always conducted through a classical open approach
without interruption of blood flow in 92% of cases.
Results : Average blood loss was 700 ml. Two patients required
transitory post operative dialysis. Three patients died in the post
operative period (one from anuria, one from an undiagnosed brain
metastasis and one from pulmonary embolism. Pathological findings
reported adenocarcinoma in 84% of cases and tubulopapillary
tumors in 16%. No reoperation was needed neither for bleeding nor
for urinary fistula which occurred in 11% of cases and resolved
sponteanously in 75% of cases, the 25% remaining being treated by
ureteral drainage. Global survival rate at 5, 10 and 20 years was 69,
56 and 44%. Disease free survival at 5, 10 and 20 years was 56, 27
and 11%. No patient required chronic hemodialysis.
Discussion: survival expectancy rate for people beginning hemodialysis
between 60 and 64 years old is poor, survival rate at 5 and 10
years being evaluated at 33 and 7%. In our experience, even in the
presence of bad prognosis factors as involved lymph nodes or metastasis
at the time of diagnosis, high grade tumors, T2 or a past
history of radical nephrectomy, results obtained turn out to be better
than those of the other alternative which is radical nephrectomy and
chronic hemodialysis.
Conclusion: taking in account the poor life expectancy of people
around 60 being put on hemodialysis, all attempts should be made
to perform nephron sparing surgery in patients having a cancer on a
solitary kidney.

Les douleurs neuropathiques sont considérées comme difficiles à
traiter et sont secondaires à une très large variété de lésions du système
nerveux périphérique et ou central.
Approximativement un tiers des patients seulement bénéficient
d’une amélioration satisfaisante et durable de leur douleur chronique
avec les anti-épileptiques et les anti-dépresseurs tricycliques qui
sont considérés comme des traitements de référence.
La neurostimulation représente une avancée majeure dans le traitement
des douleurs chroniques rebelles. La stimulation chronique de
la moelle épinière permet de contrôler essentiellement des douleurs
secondaires à une lésion nerveuse périphérique incomplète. La
stimulation cérébrale profonde des noyaux sensitifs du Thalamus a
été décevante à long terme. La stimulation du cortex moteur a été
proposée comme une alternative, il s’agit d’une chirurgie guidée par
l’image, améliorée par monitorage électro-physiologique peropératoire.
L’objectif est de définir avec précision la cible corticale motrice à
stimuler en fonction de la topographie de la douleur.
Dans certains types de douleurs centrales telles que les douleurs
thalamiques la stimulation du cortex constitue actuellement une
alternative thérapeutique de première intention. Il en est de même
pour les douleurs neuropathiques trigéminales
D’autres indications ont besoin d’être confirmées même si une
efficacité durable a été rapportée dans des indications comme les
douleurs secondaires à l’arrachement du plexus brachial, les membres
fantômes douloureux ou les douleurs post-paraplégies.
Des études multicentriques et randomisées « marche/arrêt » sont en
cours.

Motor cortex stimulation and pain surgery.

Neuropathic pain is considered a difficult to treat clinical condition
and related to a large variety of lesions in the peripheral and/or
central nervous system.
Only approximately one-third of patients reach satisfactory relief
with antiepileptic and antidepressants, which are considered mainstay
treatments.
Neurostimulation represent a major step forward in the treatment of
intractable chronic pain. Chronic spinal cord stimulation allows
pain control of mainly secondary to incomplete peripheral nerve
damage. Deep brain stimulation of the sensory thalamic nuclei has
been disappointing in the long term. Cortex motor stimulation was
proposed as one alternative. It is an image guided surgery, improved
by intra-operating electrophysiogical monitoring. The objective
is to accurately locate the motor cortex target to be stimulated
according to pain topography.
In some types of central pain, such as thalamic pain, motor cortex
stimulation constitutes a first intention therapeutic alternative. The
same holds true for chronic facial neuropathic pain. Other indications
need to be confirmed even when lasting efficacy has been
reported in indications such as plexus brachial avulsion, phantom
limb pain or post-paraplegic pain.
Multicentric and randomized on/off studies are on the way