e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Introduction: L'apparition de l'instrumentation de 3 mm en 1994 nous a permis de débuter la vidéo-chirurgie néonatale. L'abord de l'atrésie de l'œsophage a été réalisé à Montpellier en 1994 permettant la dissection des cul de sac, mais leur anastomose a nécessité une mini-thoracotomie. C'est Steven Rothenberg qui ouvrit la voie de cette chirurgie en présentant en 2000 à Atlanta le premier cas de cure complète d'une atrésie de l'œsophage sous thoracoscopie. But: Montrer que la cure thoracoscopique de l'atrésie de l'œsophage est possible avec des résultats comparables à ceux de la technique ouverte. Matériels et méthodes: D'avril 2002 à juin 2007, 18 nouveau-nés ont été opérés sous thoracoscopie. Le terme moyen était de 36 SA, avec un poids moyen de 2500 gr ( 1600 gr à 3100 gr). Le choix de la thoracoscopie était lié aux conditions hémodynamiques du patient. Les malformations majeures associées ont été: 2 malformations ano-rectales hautes, 1 atrésie duodénale, une hypoplasie pulmonaire droite, une sténose congénitale de l'œsophage. L'intervention a été réalisée par le même opérateur dans 15 cas et par un jeune opérateur formé à cette chirurgie dans 3 cas. L'abord a été par thoracoscopie transpleurale droite dans 17 cas et extrapleurale dans 1 cas. Les types d'atrésie étaient selon la classification de Ladd: 13 de type III, 3 de type IV et 2 de type I. Résultats: La durée opératoire a été de 1h30 à 4 h avec une moyenne de 2h. Il n'y a eu aucune complication per-opératoire. Pour les atrésies de type III, l'extubation été possible entre le 3ème et le 5ème jour post-opératoire. L'alimentation a été débuté au 5ème jour en moyenne après le contrôle radiologique. Il n'y a eu aucune fuite anastomotique ni sténose significative. La durée d'hospitalisation était de 15 jours en moyenne. Pour 1 atrésie de type IV et les 2 atrésies de type I, une cure en plusieurs temps a été nécessaire. Dans le cas associé à l'atrésie duodénale celle-ci a été opérée par laparoscopie dans le même temps anesthésique avec des suites très simples. Conclusion: La cure chirurgicale sous thoracoscopie de l'atrésie de l'œsophage est possible avec des résultats comparables à ceux de la chirurgie ouverte. L'aspect cosmétique, le confort post-opératoires et la prévention des séquelles orthopédiques sont des avantages certains de la thoracoscopie. Cette technique est toutefois difficile et doit être réservée au chirurgien formé à la vidéo-chirurgie néonatale.

L’avènement des stents semble aujourd’hui bouleverser les indications et la pratique dans le traitement des pathologies aortiques et ce à tous les étages et des pathologies cardiaques.
Tout est parti de Hans Wallsten, fondateur de Medinvent qui au début des années 80 a imaginé les « coils » qui vite deviendront les stents pour renforcer la paroi des vaisseaux fragiles ou éviter la resténose après dilatation endovasculaire. Les travaux expérimentaux conduits au Centre de Recherche Chirurgical au CHU Henri Mondor et les premières implantations réalisées après dissection aigue de l’aorte descendante avaient cependant montré les nombreux problèmes possibles aussi bien à court terme qu’à long terme. L’enthousiasme de l’industrie a changé la donne.
Aujourd’hui toutes la plupart des lésions sont accessibles : les lésions coronaires, les lésons valvulaires aortiques et pulmonaires, bientôt les lésions mitrales, de nombreuses malformations cardiaques congénitales et pratiquement quelque soit leur localisation et leur présentation clinique, les lésions aortiques.
Une évaluation rigoureuse des résultats apparaît cependant nécessaire tant à court terme que à long terme, et leur comparaison aux traitements actuels tant médicaux que chirurgicaux traditionnels pourrait ramener les chirurgiens « hybrides » à une approche plus raisonnée. Il n’en resta pas moins vrai que le progrès technologique est continu et que ces techniques ont une place dans un arsenal thérapeutique aujourd’hui très élargi.
Les implications dans la formation des jeunes chirurgiens et l’organisation des blocs opératoires sont considérables.

Originaire de Normandie, Henri de Mondeville (1260-1320?) est le plus ancien auteur français qui ait écrit un traité de chirurgie. Chirurgien de Philippe le Bel, il appartenait alors à une catégorie rarissime en son temps, celle des chirurgiens clercs lettrés qui, ayant fait des études de médecine, possédaient un savoir théorique et pratique. Son caractère novateur apparaît autant dans sa pratique que dans son oeuvre écrite. Hostile à la suppuration des plaies, il défendit le pansement sec, qui aurait pu amener une révolution en chirurgie, s'il avait prévalu. De même il recommandait d'éviter la douleur. Il fut également le premier à avoir utilisé des planches anatomiques pour son enseignement, et peut être réalisa-t-il la première anatomie en Occident. En s'opposant à ses contemporains et aux mentalités de son temps, il apparaît souvent dans ses écrits comme un transgresseur, ses idées novatrices n'étant pas reconnues à leur juste valeur. Proche de la pensée nominaliste, il défendait une démarche que l'on pourrait qualifier d'être déjà sensualiste et pragmatique. Revendiquant l'autonomie de la science par rapport à la théologie, on assiste à travers lui à la naissance de l'esprit laïque. Défendant l'unité de la médecine et de la chirurgie, Mondeville voulait faire de son art une spécialité dépendant d'une nouvelle science médicale, basée sur l'anatomie. Hostile à la tradition médiévale du mystère, il chercha à divulguer son savoir par l'écrit. Son oeuvre sera injustement oubliée, à l'inverse de celle plus tardive et plus conformiste de Guy de Chauliac, qui sera considéré bien souvent comme le "Père de la chirurgie française". Injustement oubliée, l'oeuvre de Mondeville mérite d'être redécouverte et réhabilitée.

Matériel et Méthodes : De février2003 à février 2008, ,28 TH à DV ont été réalisées. Il s’agissait de 18 hommes et 10 femmes avec un âge médian= 32 ans (extrêmes : 15-55 ans) les étiologie de l’insuffisance hépatique terminale sont diverses, dominées pas les causes virales (6 cas), Buld Chiari (5 cas) et divers (13 cas) il a été prélevé 23 foies droits, 1 foie gauche – 1 donneur n’a pas été prélevé (décès sur table du receveur)
Résultats chez les donneurs : La mortalité est nulle. Les suites opératoires ont été simples dans 14 cas (50%) et compliquées dans 14 cas : majeures (5 fois) et mineures (9 fois). Le recul est de 02 à 76 mois. Tous les donneurs vont bien et ont repris leurs activités.
Résultats chez les receveurs : Les suites opératoires ont été simples chez 10 malades (37,7%). La morbidité péri-opératoire a concerné 18/28 cas (64,3)% La mortalité péri-opératoire précoce a été de 08/28 cas (27%) et tardive (2 cas) par complications biliaires et septiques. Au total, 18 receveurs (64,3%) sont vivants avec un recul de 08 à 76 mois (médiane = 38 mois)
Conclusion : Les bons résultats préliminaires de notre programme de transplantation hépatique à donneur vivant nous encouragent à persévérer dans cette vois dans l’attente de l’organisation de la greffe à donneur cadavérique

Introduction : Le statut ganglionnaire est un facteur pronostic majeur et un critère déterminant dans la décision d’un traitement adjuvant dans les cancers utérins. Alors que la détection des micrométastases par les techniques d’ultrastadification est corrélée au pronostic pour d’autres cancers, la question est actuellement activement débattue pour les cancers de l’utérus. L’objectif de cette revue sur le ganglion sentinelle dans les cancers utérins est de déterminer l’intérêt de détecter par ultrastadification la présence de micrométastases.
Matériels et méthodes : Revue de la littérature sur la procédure du ganglion sentinelle dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre incluant les techniques d’hématéine éosine safran ( HES) , les coupes sériées, d’immunohistochimie (IHC) et les techniques moléculaires afin de détecter les micrométastases.
Résultats : A la fois dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre, les techniques d’histologie standart sont insuffisantes pour détecter la présence de micrométastases ganglionnaires. Dans les cancers du col de l’utérus, en associant l’étude en HES, les coupes sériées et l’étude en IHC, le taux de détection des macrométastases varie entre 7,1% et 36,3% avec une valeur moyenne de 25,8%. Le pourcentage de micrométastases détectées varie entre 0% et 47,4% avec une valeur moyenne de 28,3%. Dans le cancer de l’endomètre, le taux de macrométastases varie entre 0% et 22% et celui des micrométastases entre 0% et 15% avec une valeur moyenne de 5,8%. De nombreux travaux plaident en faveur de la valeur pronostique de la détection des micrométastases pouvant conduire à une modification des thérapeutiques adjuvantes. Pour ces deux types de cancers, les données de la littérature concernant la contribution des techniques moléculaires utilisées pour détecter la présence de micrométastases sont insuffisantes pour statuer sur leur rôle dans l’ultrastadification.
Conclusion : Dans les cancers utérins, l’association des techniques en HES, les coupes sériées et l’IHC semblent la meilleure stratégie pour détecter les micrométastases. Il reste à définir le bénéfice thérapeutique de la détection des micrométastases sur la survie.

Depuis 1985, nous implantons une allogreffe osseuse massive en cas de perte de substance osseuse de plus de 3 cm. Le registre des greffes utilisées dans le service entre 1985 et 2007 a été analysé. 180 greffes ont été analysées chez 153 patients avec un recul minimum de 24 mois. Par allogreffe massive, nous entendons une allogreffe osseuse prélevée stérilement chez un donneur d’organes et conservée à -80°C. Elle est appelée massive lorsqu’elle remplace un segment circulaire d’un os long ou une hémi-épiphyse. Les indications les plus fréquentes sont les tumeurs osseuses, les révisions de prothèse compliquée et les séquelles traumatiques pour les articulations. Elles comprennent les insertions capsulaires et tendineuses et sont utilisées comme réplique de la zone déficiente.
Les allogreffes non articulaires ont été implantées en grande partie au membre inférieur tandis que les greffes ostéoarticulaires ont été plus volontiers implantées au membre supérieur.
La chirurgie comportant une reconstruction du squelette avec une allogreffe massive est lourde et reste grevée d’un certain nombre de complications qui ont nécessité une reprise chirurgicale chez 54 % des patients. La pseudarthrose est de loin la complication la plus fréquemment observée avec une prévalence de 29% (52/180). La fracture ou la fissuration d’une allogreffe est la deuxième complication par ordre de fréquence avec une prévalence de 15,5 % (28/180). Ces deux complications ne sont pas nécessairement synonymes de reprise chirurgicale car elles peuvent bien tolérées ou asymptomatiques. L’infection reste une complication potentiellement redoutable mais qui est restée limitée à 6 % (11/180).
Nous pensons qu’en 2010, les allogreffes osseuses restent nécessaires dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien. En effet, elles peuvent restaurer l’anatomie du patient dans les cas complexes (pelvis, cheville, coude) avec ou sans prothèse. Elles facilitent le travail du chirurgien par les insertions capsulaires et tendineuses laissées sur la greffe. Elles autorisent la locomotion sans aide de marche dans la grande majorité des cas. Il faut cependant connaître leurs limites pour minimiser les complications potentielles : montage rigide, ajustement millimétrique, addition d’autogreffe spongieuse. Un dernier aléa est leur disponibilité dans les banques qui en France, reste confidentielle.
Les perspectives sont dominées par deux pôles : la navigation computérisée qui permettra une découpe précise de la greffe osseuse et la thérapie cellulaire qui rend possible l’amplification de cellules souches autologues sans ajout de facteurs de croissance.

Après une longue période consensuelle orthopédique, les principes de la réduction-fixation chirurgicale sont appliqués depuis 40 ans au traitement des fractures complexes du cotyle. L’analyse de l’os coxal s’est enrichie des reconstructions surfaciques tridimensionnelles exopelvienne avec soustraction de la tête fémorale et endopelvienne. Les coupes millimétriques analysent la congruence entre la tête fémorale et les facettes de centrage du cotyle au niveau du toit et des cornes antérieures et postérieures. Les indications théoriques de cette chirurgie fonctionnelle doivent être adaptées au terrain médical, psychologique et osseux du patient. Nous individualisons 4 types de traitement :
(1) La réparation chirurgicale curative anatomique des surfaces articulaires permet 76% de bons et excellent résultats cliniques à 6 ans dans des mains expertes. La complexité du geste peut nécessiter le recours à un expert régional. Les résultats sont tributaires de la qualité de la réduction, du terrain et de l’observance des consignes postopératoires.
(2) La réparation chirurgicale palliative architecturale de la cavité cotyloïdienne associé à une reconstruction prothétique en 1 temps émerge actuellement du fait des progrès de l’arthroplastie. Ainsi, nous mobilisons précocement des fractures au pronostic initial péjoratif. La prothèse peut être implantée secondairement après consolidation.
(3) Le traitement orthopédique curatif est proposé dans les lésions complexes des 2 colonnes, qui conservent une congruence tête, toit et facettes cotyloïdiennes. La traction mobilisation continue donne alors 83% de résultats bons et excellents.
Election de Membres Associés, Membres Honoraires, Membres à titre étranger
A l’issue de la séance l’Académie se réunira en comité secret pour entendre le rapport de la commission chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires

Introduction: Malgré des progrès scientifiques considérables, la chirurgie française a été, depuis 30 ans une suite d'échecs organisationnels, ceci constituant le paradoxe français de la chirurgie. Ces échecs organisationnels sont secondaires à un certain nombre de facteurs :
- La division du travail qui s'est instaurée progressivement entre les CHU, les CH et les cliniques privées.
- Les CHU ayant formé des ACC hyperspécialisés très performants ceux-ci ont pu bénéficier de PTL (plateaux techniques lourds) quel que soit les établissements.
- Les SROS de deuxième génération ont embolisé les hôpitaux publics (CHU et CH) avec les urgences frein au développement dans ces établissements de la chirurgie ambulatoire et programmée.
- Le numérus clausus, l'absence de revalorisation des honoraires en 30 ans (17%) et la crise assurantielle grave à partir de 2001 ont encore accentué ces problèmes.
- L'évolution des équipes chirurgicales (de plus en plus spécialisées) et l'évolution des spécialités médicales en PTL ont également impacté le devenir de la chirurgie.
Toutes ces raisons ont amené les chirurgiens a se poser la question de leur place dans la société et notamment la question du revenu cible comparé à une formation très longue avec un différentiel de plus en plus important.
Cette discordance entre formation et revenu cible associé à un accroissement de la demande sociale avec une augmentation de la productivité chirurgicale et une perte d'indépendance des chirurgiens ont entraîné une crise de l'identité chirurgicale menacée.
Le médecin, pratiquant la chirurgie est-il devenu un simple acteur social que l'on appelle encore chirurgien et qui se sent de plus en plus enfermé dans des murs ? Tout ceci nous a conduit à développer la notion d'entreprise chirurgicale avec un cahier des charges confortant 7 items.
Méthode : Les 7 items du cahier des charges de l'entreprise chirurgicale sont :
- la régulation des soins,
- l'offre de garantie sur la sécurité, la qualité et la compétence professionnelle (futur DPC),
- la gestion des ressources humaines,
- l'activité d'enseignement de recherche et le développement collectif de l'entreprise chirurgicale,
- la contractualisation avec les tutelles sur la base d'une répartition territoriale de l'offre de soins,
- le financement et
- le management de l'entreprise chirurgicale.
Nous nous sommes attelés à la faisabilité juridique, financière et organisationnelle de cette entreprise chirurgicale par une enquête nationale comportant un certain nombre de questions :
Comme faire renaître l'aptitude entrepreneuriale des chirurgiens ?
Quels rapports avec les plateaux techniques et les tutelles ?
Quels champs de compétence et que doit on inventer : la compagnie des chirurgiens autour d'un organe (la hanche), autour des professionnels (compagnie des orthopédistes), autour des techniques (la prothèse) ? Ceci étant un exemple pouvant s'appliquer à toutes les spécialités.
Cette étude de faisabilité comportera plusieurs scenarii.
Conclusion : L'entreprise chirurgicale doit nous rendre la maîtrise de notre profession basée sur notre savoir-faire. Elle doit intéresser à nouveau les plus jeunes, doit être simple et adaptable à de multiples formes organisationnelles. Il nous apparaît fondamental de faire passer ce nouveau message au niveau des différents intervenants de la chirurgie (tutelle état : ARS, Académie de chirurgie – Sociétés savantes – Organisations syndicales et professionnelles, Conseil national de la chirurgie, etc.).

Introduction : Le succès des lambeaux libres et des replantations dépend largement de la qualité des microanastomoses vasculaires. Au cours de l’histoire de nombreuses alternatives à la microsuture par fils ont été tentées pour aider le microchirurgien et réduire le taux de complications. Dans ce contexte, après plusieurs études animales, nous présentons notre expérience clinique à propos des micro anastomoses assistées par laser diode 1,9 µm avec une attention spéciale portée à la technique et aux résultats opératoires.
Méthode : La série comprend 27 patients, 14 femmes et 13 hommes, opérés entre janvier 2005 et décembre 2007. L’âge moyen est de 31 ans (extrêmes de 2 à 59 ans). La technique assistée par laser est utilisée pour des replantations digitales (n=2) ou des lambeaux libres (n=27). Pour deux patientes, l’acte microchirurgical est bilatéral. Les étiologies sont traumatiques (n=14), tumorales (n=9), congénitales (n=2), arthritiques (n=1), liées à des brûlures (n=1), une infection (n=1), ou une morsure de chien (n=1). Les micro anastomoses sont réalisées par un laser diode 1,9µm après placement de 3-4 points de rapprochement. Les paramètres suivants sont utilisés : taille du spot 400µm, puissance 125mW, temps d’application suivant le diamètre du vaisseau (0,8 mm à 1,8 mm): la fluence varie de 70 à 200 J/cm². Le mécanisme impliqué est un effet thermique sur le collagène de la media et de l’adventice conduisant à une soudure de la paroi du vaisseau.
Résultats : On dénombre trois révisions dues à un hématome et une nécrose de lambeau qui portent le taux de succès total a 96,6%.
Conclusion : Cette étude souligne les nombreux avantages de la technique: anastomose facilitée en cas d’accès difficile, diminution du saignement après ablation des clamps, taux de succès amélioré des procédures et finalement courbe d‘apprentissage aisée de la technique.

Introduction : Combler une perte de substance osseuse est un problème quasi quotidien en chirurgie orthopédique et en traumatologie. L’autogreffe n’est pas toujours l’étalon-or quand la quantité ou la qualité ne sont pas au rendez-vous, sans compter la iatrogénie possible. L’allogreffe amène des résultats à court et moyen terme de qualité mais des complications plus tardives ont été publiées. Depuis 14 ans bientôt les auteurs se sont de ce fait tournés vers les substituts osseux de synthèse, qui se divisent en 3 grands groupes : les céramiques phosphocalciques, les ciments ioniques et les gels de nanoparticules.
1/ Les céramiques :
Matériel et méthodes : Pour des raisons physiques et biologiques nous nous sommes orientés vers les céramiques biphasées contenant hydroxylapatite et phosphate tricalcique, sous forme essentiellement de granulés, plus accessoirement de formes diverses plus denses lorsqu’un soutien mécanique était demandé. Elles ont été utilisées dans plusieurs centaines de cas, essentiellement dans des reprises de prothèses totales de hanche et dans des ostéotomies de tibia proximal d’ouverture, mais aussi dans le traitement de tumeurs bénignes, dans des cas de traumatologie fraîche ou de reprise.
Résultats : Les quelques déboires recensés (moins de 2% des cas) sont le fait d’erreurs techniques ou de complications infectieuses. Les céramiques ont toujours été progressivement bien intégrées dans l’os receveur, comme le montrent nos résultats radiologiques avec un recul jusqu’à plus de 13 ans; les études histologiques, que nous avons pu faire lors d’ablations de matériel, le confirment, avec parallèlement des résultats cliniques régulièrement satisfaisants.
2/ les ciments phosphocalciques :
Matériel et méthodes : Ils ont également été utilisés à partir de 1996 mais pour des indications différentes, issues de leur injectabilité avant tout et de son durcissement in situ. Nous avons d’abord choisi un ciment carbonaté, ceci dès son utilisation en France, dans les pertes de substance traumatiques d’os spongieux, en association avec une ostéosynthèse percutanée ou par mini-abord. Des fractures du poignet, du calcaneus et des plateaux tibiaux ont ainsi été traitées dans un premier temps, puis au vu des résultats quelques localisations moins fréquentes comme le fémur distal chez la personne âgée. Le coût de ce ciment l’a fait remplacer par un ciment brushitique, d’utilisation similaire depuis 10 ans.
Résultats : Le résultat de ces deux ciments, utilisés dans plus de 100 cas de traumatologie, sont tout à fait superposables, avec une bonne intégration dans le squelette receveur, un apport mécanique indiscutable améliorant ainsi certaines ostéosynthèses ; il y a toujours eu une excellente tolérance, lorsque le mode d’emploi, très précis, était respecté. Les études histologiques montrent un bon mais tout autre autre mode d’assimilation dans l’os que pour les céramiques.
3/ Les gels de nanoparticules d’hydroxylapatite (HA)
Matériel et méthodes : nous avons utilisés ces produits à partir de 2003. Il s’agit d’une suspension aqueuse de nanoparticules d’ HA sans adjonction d’aucun autre produit, prêt à l’emploi sous forme pâteuse. A l’inverse des ciments il n’a aucune vertu mécanique mais une réactivité biochimique hors normes habituelles de par sa surface d’échange qui a été calculée à plus de 100 m2 par gramme.
Résultats : Son utilisation dans plus de 150 cas d’ostéotomies d’ouverture tibiales proximales, plus facile d’emploi que les granulés de céramiques, a amené une consolidation très rapide et constante malgré un angle moyen d’ouverture de 9°. Le produit est devenu pour nous irremplaçable dans le traitement percutané de certaines tumeurs ostéolytiques bénignes; nous nous en servons aussi régulièrement en appoint aux céramiques dans certaines indications validées de ces dernières.
Conclusion: Sans qu’il ne s’agisse d’une panacée, l’émergence des substituts osseux de synthèse a profondément modifié notre pratique depuis une quinzaine d’années ; ils nous permettent de réduire certaines complications des auto- et des allogreffes, avec des résultats radiologiques et cliniques similaires et ceci sans iatrogénie propre ; il faut toutefois toujours respecter les règles techniques classiques de notre chirurgie, ainsi que celles spécifiques à ces produits, notamment au niveau des indications.

Avec l’avènement de la circulation extracorporelle au cours des années 1950, la chirurgie cardio-vasculaire a pris un essor extraordinaire. Pourtant, malgré de nombreuses améliorations et innovations, cette chirurgie reste un grand challenge pour le chirurgien cardio-vasculaire. La mortalité de telles interventions reste supérieure à 15% pour des interventions électives et dépasse les 60% en urgence. Outre cette mortalité, la chirurgie de l’aorte est aussi grevée d’une lourde morbidité (infection, défaillances rénales, respiratoires, hépatiques etc.).
Parallèlement à ces évolutions et depuis 1998, la disponibilité d’endoprothèses aortiques fiables, a permis de traiter des lésions aortiques toujours plus graves et étendues, chez des patients toujours plus fragiles et âgés. L’approche endovasculaire s’est limitée pendant de nombreuses années à l’aorte thoracique descendante et à certains segments de l’aorte abdominale. Pourtant, de nombreux chirurgiens ont vu le potentiel de telles techniques dans le traitement des lésions complexes de l’aorte thoracique ou thoraco-abdominale.
En dehors de protocoles de recherche, les endoprothèses disponibles actuellement ne disposent pas de « branche » permettant de couvrir par exemple une lésion de la crosse aortique ou des artères viscérales. Pour répondre à ce challenge, l’idée de la chirurgie hybride, combinant chirurgie conventionnelle et endovasculaire, s’est vite imposée. Ce fut d’abord des réimplantations d’artères sous-clavières gauches permettant la couverture de la crosse aortique distale puis des transpositions complexes des troncs supra-aortiques permettant une couverture complète de cette dernière. D’abord réservée à une chirurgie programmée, cette approche permet de traiter des lésions de plus en plus complexes, y compris en urgence.

L’angle ponto-cérébelleux peut être décrit selon trois grands espaces organisés autour des troncs nerveux dont les trajets sont toujours rectilignes :
- en bas, les nerfs mixtes, IX°, X° et XI° paire,
- au milieu, le paquet acoustico-facial, VII° et VIII° paire,
- en haut, le nerf trijumeau, V° paire.
Aussi tortueuses que les nerfs sont rectilignes, y serpentent les vaisseaux artériels et veineux du système vertébro-basilaire, en particulier :- le tronc basilaire, idéalement vertical et médian,
- l’artère cérébelleuse postéro-inférieure, branche de la vertébrale,
- l’artère cérébelleuse antéro-inférieure, première branche du tronc basilaire,
- l’artère cérébelleuse supérieure, deuxième branche du tronc basilaire,
- la grosse veine de Dandy rejoignant le sinus pétreux supérieur.
Ainsi, l’on conçoit que ces nerfs de l’angle peuvent être soumis diverses agressions mécaniques de la part de ces vaisseaux. Avec le temps, « l’érosion nerveuse » ainsi produite s’exprime sous diverses pathologies qui sont par ordre de fréquence :
- la névralgie du trijumeau,
- le spasme de l’hémiface,
- la névralgie du glosso-pharyngien.
Grâce à l’IRM 3 Tesla, le chirurgien est maintenant capable de situer au millimètre près le lieu du conflit. L’abord de la région par une chirurgie a minima, rétrosigmoïde, permet de confirmer les données cliniques et radiologiques et de lever le conflit en alternant les techniques endoscopiques et microscopiques. Lorsque la disposition anatomique permet par dissection la levée du conflit, la disparition des symptômes est constamment observée.

Du fait de la proximité de l’orbite et des fosses nasales, il est possible d’envisager certaines chirurgies ophtalmologiques par voie endonasale.
Cette chirurgie se fait sous endoscopie avec contrôle des gestes sur écran. Elle nécessite un matériel spécifique : endoscope rigide, caméra, pinces spéciales …
Deux interventions ophtalmologiques sont réalisées de façon courante à Reims par voie endonasale :
- la dacryocystorhinostomie qui a pour but de contourner un obstacle situé au niveau du conduit lacrymonasal par la réalisation d’un orifice osseux, mettant en communication le sac lacrymal et la fosse nasale. Les résultats obtenus sont sensiblement identiques à ceux obtenus par voie classique externe. L’avantage est l’absence de cicatrice cutanée et la possibilité de traiter dans le même temps des anomalies endonasales à type de polype. C’est la voie que nous préférons lorsqu’il faut réaliser une chirurgie bilatérale en un temps et en cas d’échec d’une dacryocystorhinostomie antérieure.
- la deuxième possibilité est la réalisation d’une décompression orbitaire lors d’orbitopathie dysthyroïdienne . Par voie endonasale on va réaliser une ethmoïdectomie antérieure avec ablation de la paroi médiale et de la partie médiale du plancher orbitaire.
- la troisième possibilité est la réalisation d’orbitotomie inférieure pour tumeur de l’orbite située dans la moitié inférieure de l’orbite.
En conclusion La voie endonasale est une alternative très intéressante pour la dacryocystorhinostomie permettant d’envisager ce geste sans cicatrice cutanée et pour les décompressions orbitaires réalisées devant des exophtalmies dans le cadre d’orbitopathies dysthyroïdiennes

Les très volumineuses éventrations dont le contenu viscéral a « perdu droit de domicile » dans la cavité abdominale posent des problèmes thérapeutiques difficiles et beaucoup de ces patients sont encore considérés comme au-delà des ressources de la chirurgie. Les problèmes posés sont l’appréciation des possibilités de réintégration, les risques d’hyperpression abdominale engendrés par la réintégration et enfin celui de la fermeture pariétale et de la solidité à long terme.
Depuis 2007, les patients porteurs d’une éventration non réintégrable spontanément ont été étudiés de façon prospective par un scanner abdominal avec étude volumétrique de la cavité abdominale et des viscères herniés. Tous les patients ont bénéficié d’une préparation respiratoire avec pneumopéritoine pré-opératoire progressif à la façon de Goni Moreno. L’étude volumétrique a été répétée après réalisation des pneumopéritoines immédiatement avant l’intervention.
La volumétrie permet de reconnaître les éventrations réellement non réintégrables et elle montre aussi que la technique du pneumopéritoine est efficace en allongeant les muscles larges et en augmentant de façon significative le volume de la cavité intra-abdominale, ce qui a permis le plus souvent un traitement définitif de l’éventration par la mise en place d’une prothèse non résorbable rétro-musculaire ou intra péritonéale.
Lorsque la préparation n’est possible ou inefficace, une large résection iléo-cæcale avec omentectomie peut représenter une solution au problème de la réintégration mais on ne peut utiliser dans ces cas une prothèse non résorbable en raison du risque infectieux et la récidive de l’éventration est pratiquement inéluctable. Le traitement définitif de la paroi constituera un deuxième temps opératoire.

Le traitement des troubles sphinctériens chez l’enfant fait appel très rapidement à une chirurgie invasive et souvent irréversible.
La neuromodulation sacrée (NMS) est considérée comme un traitement mini-invasif, mais
très peu de données sont publiées chez les enfants.Depuis 1999 notre équipe a bénéficié de deux programmes hospitaliers de recherche clinique sur la NMS.
La première étude (2000-2003) monocentrique, randomisée, concernait l’incontinence urinaire (IU) chez l’enfant porteur de Spina bifida ; 42 patients ont été inclus, d'âge moyen 11,9 ans (21 neuromodulés en S3, 21 traités de façon conservative servaient de témoins) et suivis pendant 12 mois. Un patient a présenté une disparition totale des fuites urinaires, 5 une diminution des épisodes d’infection urinaire, 6 une nouvelle sensation à vessie pleine et 9 une amélioration du transit intestinal.
La deuxième étude multicentrique (2004-2008) randomisée et croisée, concernait l’IU et l'incontinence fécale (IF) chez l’enfant présentant une atteinte malformative ou neurologique congénitale ;33 patients d'âge moyen de 12,2 ans ont été inclus et randomisés dans 2 groupes : NMS puis traitement conservateur ou inversement, le patient étant son propre témoin. L’amélioration clinique globale était de 81 % dans l’IU et 78 % dans l’IF pendant un suivi de 13 mois. Cette étude a démontré de façon nette que la NMS était cliniquement plus efficace que le traitement conservateur (p=0,001).
L’efficacité de la neuromodulation sur les troubles sphinctériens d’origine neurologique et congénitale est nette. Elle peut être proposée chez les enfants avec des troubles sphinctériens urinaires et fécaux d’origine congénitale.

L'exploration et l'évaluation des troubles urinaires du bas appareil (TUBAs) sont l'une des tâches quotidiennes historiques des urologues. L'émergence dans la conscience des patients des troubles sexuels, au premier rang desquels se situe la dysfonction érectile, constitue maintenant une demande fréquente de soins lors des consultations urologiques, d'autant plus que nous disposons actuellement de traitements actifs. L'exploration des troubles sexuels pouvant résulter des interventions pour Hypertrophie Bénigne de la Prostate, nous était déjà bien connue, faisant partie du rapport que nous avons présenté à l'Association Française d'Urologie ave Yves Lanson et Pierre Teillac.
Diverses études épidémiologiques internationales, parmi lesquelles des données ont été recueillies à Auxerre, permettent de mettre en évidence des corrélations fortes entre ces deux types de pathologies chez des patients n'ayant jamais reçu de traitement.
Des arguments expérimentaux, ainsi que l'action commune sur les deux types de symptômes par des médicaments censés traiter un seul d'entre eux, -action des inhibiteurs de la phosphdiestérase 5 sur les symptômes urinaires, et des alpha bloqueurs sur la qualité de vie sexuelle- permettent d'évoquer des mécanismes communs.
Même si cela ne débouche pas obligatoirement sur des interventions chirurgicales proprement dites, la compréhension et la prise en charge conjointe de ces troubles, fait clairement partie de la chirurgie urologique moderne.

Objectif : Estimation des résultats de la neuromodulation dans les dysfonctions vésico-sphintériennes d'origine neurologique.
Matériels et méthode : De 1988 à 2008, 62 patients ont bénéficié d'un test de stimulation, 47 femmes et 15 hommes pour troubles de vidange vésicale d'origine neurologique. L'âge moyen était de50.5±14.8 ans. Les symptômes urinaires étaient représentés par des vessies hyperactives dans( 34 cas), une rétention d'urine chronique dans( 28 cas), une dyssynergie vésico-sphintérienne était associée dans (9) cas. Avant stimulation chaque patient a eu un bilan urodynamique ,un catalogue mictionnel. Le test étant considéré comme positif, si le patient était amélioré à plus de 70 %.Après l'implantation du stimulateur, les patients étaient contrôlés avec les mêmes critères à 1 mois,6 mois et ensuite tous les ans.
Résultat : Pour l'ensemble des 62 patients, pour 41 patients (66. 1 %) le test a été considéré positif , 37 des 41 patients ont été implantés. Avec un recul moyen de 4.3 ± ans , 28 succès(75,7 %), 3 patients améliorés (8. 1 %), 6 patients n'ont pas eu de réponse (16. 2 %). Pour ces 6 cas, la neuromodulation a échoué après un fonctionnement normal pendant 12 ± 12.4 mois après l'implantation. Une deuxième implantation a été effectuée chez 8 patients, 2 cas pour un déplacement de l'électrode, 2 cas en raison d'un problème infectieux, 4 cas pour dysfonctionnement ou traumatisme du boitier.
Conclusion : la neuromodulation des racines sacrées doit être considérée comme un moyen efficace pour la prise en charge des troubles vésico-shinctériens d'origine neurologique avec une efficacité maintenue pour des reculs suffisants. Toutefois pour les résultats à court terme, on doit prendre en considération le type de neuropathie et son évolution

Le traitement chirurgical de première intention de l'incontinence urinaire d'effort de la femme est l'utilisation de bandelettes sous urétrales. Plusieurs voies d’abords, techniques et matériaux ont été utilisés afin de diminuer les risques opératoires et d'améliorer l'efficacité de ce traitement. Les complications tardives sont par définition celles qui surviennent après 6 semaines. Ce délai a été choisis afin de différencier les complications précoces qui sont liées aux gestes opératoires et regroupent principalement les rétentions urinaires transitoires et les infections postopératoires. Les complications tardives comprennent les érosions, les troubles urinaires dits «de novo», les infections urinaires récidivantes et les infections liées au matériel prothétique, les dyspareunies, troubles sexuels et algies chroniques. Les érosions sont l'exposition du matériel au niveau du vagin, de l'urètre ou de la vessie. Les causes de ces érosions sont multifactorielles. Les circonstances diagnostiques de ces érosions sont très variables car ces érosions peuvent être asymptomatiques et découvertes devant un examen systématique ou au contraire diagnostiquées devant des troubles urinaires ou un foyer infectieux vaginal ou urinaire. Le traitement de ces érosions est principalement lié la localisation et la gêne entrainée. Les troubles urinaires dits «de novo» sont soit des troubles complètement nouveaux liés à la pose de la bandelette ou sont des troubles qui étaient asymptomatiques en préopératoires et s'expriment maintenant en raison de la correction des autres troubles qui dominés le tableau clinique et parfois accentués par la pose de la bandelette. Le traitement de ces troubles est difficile et leur survenue est souvent mal vécue car ils peuvent être plus invalidants que l'incontinence urinaire. La qualité du geste opératoire et l'évaluation précise préopératoire des troubles urinaires permet de diminuer la survenue de ces risques. Les infections urinaires récidivantes après pose d'une bandelette urinaire nécessitent un bilan précis afin d'éliminer une érosion de matériel. Les troubles sexuels, dyspareunies et algies chroniques sont des complications plus rares dont les causes comprennent probablement la pose d'un matériel étranger mais sont souvent d’origine multifactorielle. Les infections secondaires au matériel utilisé sont aujourd'hui exceptionnelles grâce à une meilleure sélection des bandelettes utilisées.

Les dysfonctions érectiles (DE) par insuffisance de maintien caverno-veineuse (IMCV) demeurent d’un traitement difficile. Une meilleure compréhension des mécanismes hémodynamiques et métaboliques de l’érection et l’apport de la tomodensitométrie tridimensionnelle (TDM) nous ont permis de proposer une nouvelle classification de ces « fuites veineuses ». Cinquante patients ( 47 avec DE et 3 avec courbure du pénis) suspects d’IMCV sur l’histoire clinique et les explorations par écho-doppler , ont été explorés par TDM sous érection pharmacologique induite par injection intracaverneuse de médications vaso-actives. Nous avons définis quatre groupes distincts : A-Aucun drainage visible (16%) ; B- Drainage par la seule voie profonde avec ou sans visualisation du plexus de Santorini (30%) ; C- Drainage superficiel exclusif (28%) ; Drainage superficiel et profond (24%). Une communication caverno-spongieuse, associée à des fuites superficielles, est présente dans 20% des cas,. Seuls les patients du groupe A, ont une érection rigide lors des tests hémodynamiques.. Nous avons considéré que les drainages superficiels, qu’ils soient isolés (groupe C) ou associés à un drainage profond (groupe D) étaient certainement anormaux ; en particulier ceux des sujets jeunes dont la DE est primitive et sans autre facteur étiologique. Leur éventuelle origine métabolique et/ou endothéliale peut être éliminée par un test spécifique. A partir de ces constatations on peut redéfinir les contours de la chirurgie des IMCV : interruption des fuites superficielles soit chirurgicale par abord direct, soit par radiologie interventionnelle; l’artérialisation de la veine dorsale étant réservée aux fuites profondes non métaboliques, à condition d’avoir traité préalablement les fuites superficielles.