Séances ordinaires

Depuis 1993, le diagnostic de cancer médullaire familial de la thyroïde (FCMT) est établi par la mise en évidence de mutations du proto-oncogène RET. Le fichier du Groupe d'Etude des Tumeurs à Calcitonine (G.E.T.C) a permis d'analyser les constatations anatomopathologiques et les résultats de la chirurgie chez 71 patients opérés avant l'âge de 20 ans par les membres de l'AFCE. Tous faisaient partie de familles connues de NEM II ou FMTC et étaient porteurs de la mutation familiale. Tous avaient une calcitonine (CT) basale (n<10pg/ml) et/ou stimulée après injection de pentagastrine (Test pg : n<30 pg/ml) anormale. Tous ont eu une thyroïdectomie totale (critère d'inclusion). Un geste ganglionnaire a été associé dans 61 cas : 9 prélèvements isolés et 52 curages ganglionnaires. L'examen anatomo-pathologique a visualisé un CMT dans 66 cas (93 %), multifocal dans 54 cas, associé à une hyperplasie des cellules C (HCC) dans 50 cas. L'HCC était isolée dans 6 cas. Un envahissement ganglionnaire a été trouvé dans 4 cas. Une absence de guérison (test pg positif) postopératoire ou à distance a été observée dans 6 cas. Le geste ganglionnaire peut être considéré comme inadapté dans 5 de ces 6 cas. La morbidité récurrentielle a été nulle. Six patients ont eu une hypoparathyroïdie, transitoire dans 5 cas, définitive dans 1 cas. Dans cette série, il n'y a pas eu de chirurgie prophylactique puisque tous les patients présentaient des lésions histologiques des cellules C. Si l'indication d1une thyroïdectomie totale précoce n'est pas discutable, l'accord n1est pas encore fait sur l'âge auquel l1intervention doit être proposée, sur l'intérêt du dosage préopératoire de la CT et sur la nécessité d'associer systématiquement un curage ganglionnaire en cas de chirurgie prophylactique.

Les cancers médullaires familiaux de la thyroïde isolés ou intégrés dans le cadre d’une polyendocrinopathie NEM2A ou NEM2B sont liés à une mutation du gène RET dont la recherche permet au sein d’une famille d’identifier les patients exposés .Ces mutations sont multiples et il existe une bonne corrélation génotype – phénotype permettant en fonction du type de mutation de prévoir l’agressivité du cancer médullaire tant en terme d’âge d’apparition que d’évolutivité.
Pour cette raison, il a été individualisé trois groupes de mutations : à haut risque, à risque modéré et à faible risque pour lesquels l’âge indiqué pour une chirurgie prophylactique est variable.
Dès les premiers mois de la vie en cas de NEM2B, le cancer est présent dès l’âge de 6 mois et constant à l’âge de 2 ans avec la possibilité de présenter déjà des métastases ganglionnaires.
Pour les mutations d’agressivité moyenne, une chirurgie avant l’âge de 5 ans est indiquée, le plus souvent entre 2 et 3 ans.
Pour les mutations de faible agressivité, il n’y a pas de consensus.
Au sens strict du terme, une chirurgie prophylactique correspond à une thyroïdectomie avant l’apparition d’une pathologie des cellules C (thyroïde saine), une simple thyroïdectomie totale est suffisante pour prévenir le cancer médullaire.
Compte tenu du doute quant au stade exact de la maladie, à la possibilité de micro-cancer déjà métastatique au niveau ganglionnaire, un curage du compartiment central peut être indiqué en association à la thyroïdectomie.
Celui-ci sera systématiquement réalisé pour les mutations de haut risque.
A l’inverse, pour les mutations de risque modéré ou faible risque, la prise en compte du niveau de Calcitonine peut interférer non seulement sur l’âge de la chirurgie mais sur son étendue. Le risque de carcinome médullaire peut être considéré, en pratique, comme nul chez des sujets présentant un taux de Calcitonine normal et dans ces cas, une simple thyroïdectomie paraît suffisante sans exposer à la morbidité en particulier parathyroïdienne du curage central.
En plein développement depuis une dizaine d’années, la chirurgie prophylactique du cancer médullaire de la thyroïde voit ses indications et ses modalités pratiques s’affiner au fil du temps compte tenu du type de mutation mais également de la valeur de la Calcitonine sérique.
Intervenant : Y. CHAPUIS