Séances ordinaires

De janvier 1989 à décembre 1998, 670 patients ayant une sténose serrée de la carotide interne ont été opérés dans le même centre et ont été classés en deux groupes suivant le mode d’anesthésie : groupe I, anesthésie générale (n = 312) et groupe II, anesthésie loco-régionale (n = 358). Les caractéristiques des deux groupes étaient voisines hormis un taux plus élevé de cardiopathies instables dans le groupe II et de pontages dans le groupe I. Un shunt a été utilisé dans 16,3 % des cas dans le groupe I et dans 8,4 % dans le groupe II. Les complications liées à l’utilisation du shunt et les incidents peropératoires observés sous anesthésie loco-régionale ont été détaillés. Il y a eu 6 cas de conversion d’anesthésie loco-régionale en anesthésie générale. La durée médiane de clampage a été plus longue dans le groupe II (30 min vs 25 min). Le taux de complications cardiaques a été similaire dans les deux groupes, notamment le taux de décès d’origine cardiaque (0,6 %). Il y a eu davantage de complications pulmonaires ou diverses dans le groupe I. Les complications neurologiques ont été plus fréquentes dans le groupe I, notamment les accidents vasculaires cérébraux mortels (1 % vs 0 %). Les taux cumulés de mortalité/morbidité neurologique ont été 3,1 % et 1,5 % respectivement mais la rareté de ces complications fait que la différence reste au-dessous du seuil de significativité. Ces résultats, en accord avec ceux de la littérature, confirment la supériorité de l'anesthésie loco-régionale sur l’anesthésie générale en chirurgie carotidienne. Le taux de mortalité/morbidité neurologique ne dépasse pas 2 %. La chirurgie sous anesthésie loco-régionale reste la technique de choix tant que les autres techniques et notamment le traitement endovasculaire n’ont pas démontré leur supériorité.

Depuis 1990 pour les formes neurogéniques pures réalisant un syndrome interscalénique nous avons opté pour un abord sus-claviculaire. Si les résultats immédiats semblaient prometteurs nous avons dû cependant réopérer entre 6 mois et 3 ans plus tard 13% des patients pour procéder à l’ablation de la première côte car le plexus et les éléments vasculaires s’étaient médialisés dans l’angle costo-claviculaire réalisant un véritable syndrome compressif neuro-vasculaire.
Suite à ces constatations que nous avons opté à partir de 2000 pour une ablation systématique de la 1ère côte par voie sus et sous claviculaire en s’inspirant de Cormier. Les résultats se sont avérés stables sur le long terme avec un taux de satisfaction de nos opérés de 88%.
Cette attitude systématique de résection de la première côte nous est apparue lourde techniquement et depuis la fin 2008 nous débutons désormais notre approche par une voie sus-claviculaire. Si en position de « beachchair » sous anesthésie générale l’opéré présente un espace costo-claviculaire non-compressif pour les structures neuro-vasculaires nous limitons le geste à la désinsertion du scalène moyen et non du scalène antérieur qui est préservé ainsi que toutes les autres structures ligamentaires de la fossette sus et sous pleurale. Nous y ajoutons systématiquement l’exploration du défilé du petit pectoral et particulièrement du ligament coraco-claviculaire, structure qui peut-être fortement compressive au niveau des troncs secondaires et qui avait été sous évaluée dans nos séries antérieures.
Nous présentons la justification de notre attitude thérapeutique en nous appuyons sur une série de 400 interventions chirurgicales réalisées durant ces dix dernières années.