Séances ordinaires

Les lésions fémoro-poplitées symptomatiques relèvent d’un traitement invasif en cas d’ischémie sévère avec risque d’amputation ou de claudication invalidante rebelle au traitement médical. Le choix entre technique endovasculaire et chirurgie conventionnelle repose avant tout sur l’aspect lésionnel défini en artériographie. Les lésions courtes (occlusives ou sténosantes) relèvent de l’angioplastie avec ou sans stent, les lésions longues d’un pontage. La perméabilité immédiate et tardive des deux techniques est comparable dès lors que ces critères sont respectés.

Notre expérience de 64 patients montre l’intérêt de cette association dans de nombreuses indications : lésions obstructives multiples, nécessité d’améliorer l’amont ou l’aval d’un pontage, obstructions iliaques chez des patients à haut risque chirurgical, échec unilatéral d’un projet de dilatations iliaques bilatérales, pontage veineux trop court, contre-indication locale à l’abord chirurgical d’une artère, lésions de clamp... Dans des indications bien sélectionnées, les résultats sont excellents, le geste endovasculaire diminuant la longueur de l’opération et le risque opératoire.

De janvier 1989 à décembre 1998, 670 patients ayant une sténose serrée de la carotide interne ont été opérés dans le même centre et ont été classés en deux groupes suivant le mode d’anesthésie : groupe I, anesthésie générale (n = 312) et groupe II, anesthésie loco-régionale (n = 358). Les caractéristiques des deux groupes étaient voisines hormis un taux plus élevé de cardiopathies instables dans le groupe II et de pontages dans le groupe I. Un shunt a été utilisé dans 16,3 % des cas dans le groupe I et dans 8,4 % dans le groupe II. Les complications liées à l’utilisation du shunt et les incidents peropératoires observés sous anesthésie loco-régionale ont été détaillés. Il y a eu 6 cas de conversion d’anesthésie loco-régionale en anesthésie générale. La durée médiane de clampage a été plus longue dans le groupe II (30 min vs 25 min). Le taux de complications cardiaques a été similaire dans les deux groupes, notamment le taux de décès d’origine cardiaque (0,6 %). Il y a eu davantage de complications pulmonaires ou diverses dans le groupe I. Les complications neurologiques ont été plus fréquentes dans le groupe I, notamment les accidents vasculaires cérébraux mortels (1 % vs 0 %). Les taux cumulés de mortalité/morbidité neurologique ont été 3,1 % et 1,5 % respectivement mais la rareté de ces complications fait que la différence reste au-dessous du seuil de significativité. Ces résultats, en accord avec ceux de la littérature, confirment la supériorité de l'anesthésie loco-régionale sur l’anesthésie générale en chirurgie carotidienne. Le taux de mortalité/morbidité neurologique ne dépasse pas 2 %. La chirurgie sous anesthésie loco-régionale reste la technique de choix tant que les autres techniques et notamment le traitement endovasculaire n’ont pas démontré leur supériorité.

La chirurgie des anévrysmes et dissections de l'aorte thoracique est associée à une mortalité/morbidité élevée, surtout en urgence. Le traitement endovasculaire représente une alternative particulièrement attractive. Nous rapportons 12 cas traités par endoprothèse manufacturée (Excluder n= 9, Stentor n=2,Talent n=1) pour présenter la technique opératoire, les difficultés rencontrées et les résultats. La pathologie traitée était : -une dissection aiguë ou évolutive de type III ( n= 3), -un anévrysme athéromateux (n= 6), -une rupture traumatique ( n= 3 ). Le siège des lésions était la partie distale de la crosse aortique et/ou, l'isthme (n=3), l'aorte thoracique descendante (n= 8 ), et l'aorte thoraco-abdominale (n=1). Huit patients ont été opérés en urgence et quatre à froid. Toutes les interventions ont été effectuées sous anesthésie générale au bloc opératoire. Les endoprothèses ont été introduites par voie fémorale ou iliaque ou aortique. Le positionnement correct des prothèses a été déterminé par échographie transoesophagienne et radioscopie. Des gestes complémentaires ont été effectués : réimplantation carotido-sous-clavière ( n= 1), cure d'anévrysme de l'aorte abdominale (n= 2), fénestration et stent rénal (n=1). La durée moyenne des interventions a été de 120 min, 80% des malades n'ont pas été transfusés. Il n'y a eu aucun décès opératoire, aucune paraplégie. Un patient est décédé après 30 jours à la suite d'une fausse route, un autre à deux mois de pancréatite aiguë. La durée moyenne d'hospitalisation en chirurgie vasculaire a été de 4 jours. Les contrôles d'imagerie ont montré une exclusion d'emblée complète de l'anévrysme dans 10 cas. Chez un patient une endofuite a été traitée avec succès par nouvelle approche endovasculaire. Chez un autre, l'endofuite n'a pas été diagnostiquée d'emblée et le patient a rompu l'anévrysme après trois mois. Tous les autres opérés sont vivants En conclusion, le traitement endovasculaire de la pathologie de l'aorte thoracique est réalisable avec une faible mortalité/morbidité. Un suivi à long terme est nécessaire pour évaluer la durabilité de cette nouvelle approche thérapeutique.

Objectifs. Les cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire (CTD) ne sont pas toujours bien opérés ou bien surveillés. L’une des raisons tient à l’absence de classification fiable quant aux risques évolutifs et simple d’utilisation. Sur la dizaine de classifications, aucune ne répond parfaitement à ces exigences faute de prendre en compte le taux de Thyroglobuline (Tg) malgré sa valeur pronostique universellement reconnue. L’objectif de cette étude est de montrer l’intérêt - pour guider tant le traitement que la durée et les modalités de la surveillance et de l’hormonothérapie frénatrice - d’une classification originale, nommée EXT-TG qui tient compte de l’extension lors de l’opération puis du taux de Tg au terme du traitement initial, c’est à dire après totalisation par l’Iode¹³¹ lorsque ce complément a été jugé nécessaire. Malades et méthodes. Une cohorte de 850 CTD opérés a été classée avec EXT-TG . La plupart ont eu une thyroïdectomie totale, une totalisation par l’iode radioactif, une surveillance et une hormonothérapie frénatrice dont les modalités et la durée ont été adaptées à la classe. Les patients dont la Tg en sevrage était inférieure à 10 µg/l au terme du traitement initial ont été classés en : classe 1 (microcancers, n=268), classe 2 (cancers intra-thyroïdiens, n=310) et classe 3 (CTD avec extension uniquement ganglionnaire, n=142). La classe 4 (n=130) a réuni les CTD avec du tissu tumoral cervical inextirpable et/ou des métastases à distance et/ou une Tg supérieure à 10 µg/l après la destruction des reliquats. Résultats. A 25 ans, les taux actuariels de décès cancer-dépendants dans les classes 1, 2, 3, et 4 ont été respectivement de 0%, 1,4%, 0% et 46,9% ; ceux de récidives (incluant celles qui, décelées devant l’élévation isolée de la Tg ou une fixation en scintigraphie, n’étaient pas décelables sur les imageries traditionnelles) de 3,6%, 3,8%, 5,3% et 44,5% ; et ceux de réopérations pour récidives cervicales de 3,8%, 2,4%, 3,4% et 23,7%. Ces différences font que les classes 1, 2 et 3 forment indiscutablement un groupe de « patients à faible risque (PFR)». Des récidives ont été observées jusqu’à 11 ans dans ce groupe et jusqu’à 18 ans en classe 4.
Discussion. EXT-TG correspond mieux aux risques évolutifs que TNM/UICC dans sa version actuelle et est facile à utiliser. Elle nécessite un classement temporaire après l’opération et un classement définitif à la fin du traitement initial pour tenir compte du taux de Tg - sans stimulation en cas de thyroïdectomie incomplète et en stimulation en cas de thyroïdectomie totale avec ou sans totalisation par l’iode¹³¹. Elle permet d’ajuster les modalités et la durée de la surveillance et de la freination : 15 ans pour le groupe PFR, 20 ans pour les CTD de classe 4 dont les paramètres sont normalisés et à vie pour les autres.
Conclusion. La classification EXT-TG étant fiable et d’utilisation facile, nous en recommandons l’utilisation devant tout CTD.

La rupture traumatique de l’isthme de l’aorte est une pathologie rare, survenant dans un contexte de traumatisme violent avec forte décélération. Pour cette raison, elle s’accompagne fréquemment de lésions associées qui conditionnent le pronostic vital. Ses modalités diagnostiques ont bénéficié de la généralisation des explorations non invasives telles que la tomodensitométrie et l’échocardiographie transoesophagienne.
La chirurgie conventionnelle en urgence reste la référence thérapeutique pour les ruptures isthmiques isolées, ou ne s’accompagnant pas de lésion associée sévère, dont le pronostic ne risque pas d’être aggravé par le clampage aortique et l’héparinisation générale.
La faisabilité et l’efficacité du traitement endovasculaire réalisé en urgence justifient qu’il soit privilégié par rapport à l’indication plus classique de chirurgie conventionnelle différée, chez les blessés ayant des lésions associées sévères. Toutefois, la connaissance à plus long terme des résultats du traitement endovasculaire conditionne l’élargissement éventuel de ses indications dans cette pathologie d’urgence dont le pronostic reste grave.

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Les thérapeutiques guidées par l’image deviennent de plus en plus des traitements de choix dans beaucoup de domaine permettant de se substituer à la chirurgie classique tout en diminuant la morbi-mortalité. Grâce à l’apparition de la technologie des capteurs plans associés à un arceau mobile, l’angiographie rotationnelle en 3D a pris une place en salle de radiologie interventionnelle. Plus récemment le cone-beam computed tomography (CBCT), permettant l’acquisition d’images volumiques de type scanner, complètent aujourd’hui l’angiographie habituelle en 2 dimensions (2D). De nos jours, un large choix de modalités d’images, encore sous-exploité est offert aux opérateurs interventionnels pour une grande variété d’interventions. Ces modalités d’images permettent trois étapes indispensables en imagerie interventionnelle que sont : voir et planifier, guider et atteindre, et enfin traiter et contrôler. Les différents types de nouvelles modalités d’imagerie disponibles pour chacune de ces étapes vont être détaillées ci-dessous pour différents types d’interventions.
1. Voir et planifier.
En plus de l’habituelle fluoroscopie 2D et de l’échographie en salle d’intervention, les images de CBCT, pouvant être acquises sans et avec injection de produit de contraste, offrent des images volumiques des tissus mous et des structures osseuses de haute qualité. Elles permettent entre autre de visualiser la cible et de planifier l’intervention. Ces images peuvent être une «baseline pré-traitement» qui servira à confronter les images initiales aux images finales. Ainsi, les images de CBCT avant une embolisation d’une fuite de type II par exemple peuvent être acquises avec une injection intra-artérielle rendant, les fuites, quasiment aussi bien visibles en CBCT qu’en angio-TDM le gold standard.
2. Guider lors des cathétérismes et Emboliser
Les gestes d’embolisation sont courants en en vasculaire (embolisations d’anévrysmes viscéraux). Celles-ci sont de plus en plus sélectives afin de préserver les tissus sains adjacents. La fluoroscopie présente des limites dans le cas d'artères tortueuses et dans le repérage des lésions et des artères nourricières. Celle-ci nécessite des injections de produits de contraste répétées responsable de l’effet néphrotoxique connu. L'intérêt des acquisitions 3D des images de CBCT et de la fusion d’images permet de faciliter les repérages des lésions cibles et la navigation endovasculaire. La fusion d'image consiste en l’obtention d'une cartographie artérielle 3D sur la fluoroscopie suite à la projection de «l’arbre» artériel 3D de l’angioscanner ou de l’angioIRM pré-intervention sur la fluoroscopie en utilisant les images de CBCT sans injection pour pourvoir calquer les images. L'intervention est ainsi facilitée et offre la possibilité de contrôle 3D en temps réel. Cette cartographie est synchronisée aux mouvements de l’arceau permettant un choix approprié de positionnement du capteur plan. En cas de mouvement du patient ou de «déformation» des artères liée au matériel introduit la cartographie 3D peut être manuellement ajustée.
4. Guider lors de la navigation et ciblage du traitement en pathologies vasculaires
Les techniques endovasculaires des pathologies anévrysmales ou athéromateuses se complexifient et impliquent des temps d’interventions longs, de grandes quantités de produit de contraste injectées et une exposition prolongée aux rayons X. Les endoprothèses aortiques fenêtrées, branchées sont des alternatives récentes au traitement chirurgical des anévrismes aortiques thoraco-abdominaux. L’utilisation de techniques d'imagerie modernes (CBCT, angiographie rotationnelle 3D, fusion d’images d’angioscanner ou d’angioIRM pré-intervention) permet d’obtenir une cartographie artérielle 3D sans injection de produit de contraste. La fluoroscopie, alors projetée l’arbre artériel des images d’angioscanner ou d’angioIRM per-intervention, est synchronisée aux mouvements de la table et de l’arceau; ceci permettant un contrôle continu du cathétérisme en fluoroscopie du volume sélectionné et ce, sans nécessiter d’injection de produit de contraste. Cette technique permet de réduire l’exposition aux rayons X et le volume de produit de contraste injecté sans augmenter la durée opératoire comparée à un traitement conventionnel utilisant l’angiographie 2D. La fusion d’image trouve des applications multiples comme les angioplasties de sténoses athéromateuses artérielles iliaques, rénales, mésentériques,....
5. Contrôle per-intervention de succès du traitement
Le contrôle du succès de la procédure est le point clé de toute intervention. Le contrôle angiographique 2D et l’imagerie CT-Like de CBCT offrent la possibilité d’évaluer en salle d’angiographie l’efficacité thérapeutique et l’absence de complication immédiate et ce pour beaucoup de type d’intervention: en radiologie et chirurgie interventionnelle vasculaire (par exemple: endoprothèse perméable, sans fuite péri-prothétique) mais aussi en oncologie (résultats immédiats prédictifs du contrôle par IRM en fin de TACE).
Beaucoup de ces applications sont encore des voies de recherche pour encore mieux améliorer leurs performances en terme d’amélioration des 3 étapes en lors des thérapeutiques interventionnelles guidées par l’imagerie : Mieux voir et cibler, mieux traiter, mieux contrôler.