Séances ordinaires

Les échecs anatomiques des réparations par suture tendon-os des tendons de la coiffe rompus des rotateurs sont fréquents. Ils sont d'autant plus fréquents que la rupture traitée atteint non seulement le supraspinatus mais aussi l'infraspinatus et/ou le subscapularis. La dégénérescence graisseuse (DG) des muscles de la coiffe qui apparaît après la rupture de leur tendon et notamment la DG de l'infraspinatus et du subscapularis, muscles abaisseurs essentiels de l'humérus par rapport à la glène, serait-elle à l'origine des ruptures itératives ?.
Patients et methode : 231 épaules dont la rupture de coiffe avait été réparée par suture simple et dont la DG musculaire préopératoire (DG de chacun des muscles et DG globale de l'épaule ( IDG préopératoire) a été évaluée par scanner selon la cotation de D. Goutallier et J. Bernageau, ont été contrôlées en moyenne 3 ans après l'intervention par arthro-scanner ou des IRM.
Résultats : 34% des coiffes réparées étaient re-rompues. La fréquence des ruptures itératives qui intéressaient au moins le supra-spinatus était hautement corrélée à l'importance de la DG pré-opératoire des muscles infraspinatus et subscapularis . Elle était aussi corrélée à l'importance de l'IDG préopératoire.
Conclusion : La DG musculaire préopératoire des coiffes tendineuses rompues et notamment celle de l'infraspinatus est un facteur pronostique indiscutable pour le succès anatomique de la réparation tendineuse. Il faut opérer précocement les ruptures symptomatiques de la coiffe atteignant l'infrasinatus et le sub-scapularis en plus du supra-spinatus avant que n'apparaisse une dégénérescence graisseuse musculaire. Quinze pour cent de ruptures itératives surviennent encore sur des épaules sans DG notable. D'autres facteurs pronostiques doivent être recherchés, notamment l'étude histologique du tendon réinséré et la tension de la suture.

Depuis Péan en 1893 et Judet en 1947, l’arthroplastie prothétique
de l’épaule a considérablement évolué grâce aux travaux de Neer
qui propose, dès 1951, un concept nouveau de prothèse à glissement
dont la mise en place doit, d’une part, respecter et réparer les parties
molles et, d’autre part, être suivie d’une rééducation postopératoire
programmée qui fait 50 % du résultat fonctionnel. Toutes les
prothèses actuelles, modulaires et adaptables reposent sur ces deux
principes de base. Le choix entre prothèse humérale simple (30 %)
et prothèse totale (70 %) dépend des informations fournies par l’imagerie
préopératoire sur l’état des tendons de la coiffe des rotateurs
et le stock osseux glénoïdien. La chirurgie de la prothèse d’épaule
est une chirurgie des parties molles qui demande une technique
très minutieuse, qui va induire directement la qualité du résultat
fonctionnel, en particulier après mise en place pour une fracture
récente et complexe de l'extrémité supérieure de l’humérus du sujet
âgé. Les meilleurs résultats fonctionnels sont obtenus dans l’omarthrose
primitive et l’ostéonécrose idiopathique de la tête humérale.
Dans la polyarthrite rhumatoïde, les résultats sont constants sur la
douleur tandis que la récupération de la mobilité dépend du stade de
la maladie. Les résultats dans l’omarthrose post traumatique et post
instabilité dépendent de l’état préopératoire des parties molles. L’omarthrose
excentrée avec rupture massive de la coiffe est l’indication
la plus controversée quant au choix du type de prothèse, à glissement
ou inversée. Les complications de la prothèse d’épaule sont
liées à des indications mal fondées, à la technique opératoire et à la
pathologie causale.
La prothèse d’épaule est aujourd'hui une alternative thérapeutique
fiable à long terme avec 93 % de survie après dix ans et 87 % après
15 ans, à la condition qu’elle soit mise en place et suivie par une
équipe spécialisée ayant une bonne expérience de cette chirurgie.

Shoulder arthroplasty in 2002

Since Péan in 1893 and Judet in 1947, shoulder arthroplasty subsequently
evolved with the original concept of non constrained prothesis
proposed by Neer in 1951. All actual modular and adaptable
shoulder arthroplasties are based on this concept, which associates
both repair of soft tissues and postoperative comprehensive rehabilitation
program. Preoperative imaging give information on the status
of rotator cuff and the glenoid bone stock and allows preoperative
choice between humeral or total shoulder arthroplasty. Shoulder
arthroplasty needs a good management of soft tissues and a
meticulous surgical technique, particularly in the treatment of acute
complex fractures in elderly patients. Best functional results are
obtained in primary osteoarthritis and avascular necrosis of humeral
head. In rheumatoid arthritis, pain is lessened and function is improved.
Results in post traumatic and post instability osteoarthritis
depend on preoperative status of soft tissues. Choice of type of
prosthesis is actually very controversial in cuff tear arthroplasy.
Complications of shoulder arthroplasty depend on non selective
indications, operative technique and aetiology.
In 2002, shoulder arthroplasty is a reliable long-term therapeutic
alternative with a 90% survival after 10 years and 87 % survival
after 15 years, when performed by an experienced team in the field
of shoulder’s surgery and rehabilitation.

L’arthroscopie de l’épaule a acquis en quinze ans une fiabilité qui
lui confère le privilège d’être aujourd’hui une méthode thérapeutique
aussi efficace et reproductible que l’arthroscopie du genou.
Réalisée sous anesthésie générale souvent associée à une anesthésie
loco-régionale, l’arthroscopie de l’épaule nécessite un équipement
très spécifique et onéreux. L’environnement musculaire et vasculonerveux
de l’articulation de l’épaule impose des voies d’abord précises
pour l’introduction de l’optique et des instruments dans l’art iculation.
L’indication d’arthroscopie diagnostique est rare et se
discute le plus souvent chez un sportif qui garde une épaule douloureuse
malgré un traitement fonctionnel codifié, et chez lequel les
techniques d’imagerie, type arthroscanner ou IRM, restent négatives.
L’arthroscopie de l’épaule est surtout devenue, comme au niveau
du genou, un moyen thérapeutique. Les avantages de la chirurgie
endoscopique sont bien connus : absence de cicatrice, douleurs
postopératoires diminuées du fait de l’absence d’incision des structures
capsulaires et musculaires, diminution du risque septique,
raccourcissement de la durée d’hospitalisation. Cependant, le temps
de cicatrisation est identique à celui de la chirurgie conventionnelle.
De nombreux gestes sont actuellement possibles : ablation d’un
corps étranger, d’un fragment ostéo-cartilagineux, lavage articulaire,
synovectomie. L’exérèse d’une calcification de la coiffe des
rotateurs, la suppression d’un conflit acromial par acromioplastie, et
la ténotomie ou la ténodèse de la longue portion du biceps sont les
interventions les plus courantes. La réparation arthroscopique des
ruptures transfixiantes de la coiffe et des lésions de Bankart dans
l’instabilité antérieure post -traumatique sont pratiquées seulement
dans des unités spécialisées dans la pathologie de l’épaule et ont des
limites d’efficacité imposées par l’extension des lésions anatomiques
à réparer. Au total, l’arthroscopie de l’épaule que nous pratiquons
depuis dix ans n’est ni une recette thérapeutique, ni une chirurgie
a minima. Elle représente aujourd’hui 50 % de notre activité
chirurgicale en matière d’épaule. Mais son développement doit être
contrôlé par un enseignement post -universitaire qui permette de
donner la maîtrise de cette technique à tous les chirurgiens orthop édistes
ayant à traiter la pathologie de l’épaule.

Shoulder arthroscopy in 2003

Shoulder arthroscopy is, in 2003, as reliable and efficient as knee
arthroscopy. Shoulder arthroscopy is realized under regional anesthesia
associated with general anesthesia. It requires specific and
expensive equipment. Muscular and neuro-vascular systems surrounding
the joint require very precise portals for optical and instruments.
Indications of diagnostic arthroscopy are discussed for athletes having
shoulder pain despite rehabilitation and negative imaging.
But operative shoulder arthroscopy is now performed with advantages
such as: no scar, reduced postoperative pain, reduced risk of
infection, shorter hospital stay. Many arthroscopic operative procedures
can be done: excision of calcium deposit of the cuff, acromioplasty
and tenotomy or tenodesis of long head of biceps.
Arthroscopic repair of cuff tears and Bankart repair are more sophisticated
procedures and have to be performed in specialized
shoulder units. Both have limits, depending on the type and size of
the lesions. Shoulder arthroscopy, which we have practiced for over
10 years, is used for more than 50 % of our patients. It requires
specific training to be done safely by most orthopedic surgeons.