Séances ordinaires

Résumé
Entre 1991 et 2000, 39 patients ont été traités chirurgicalement pour
un névrome de Morton. La série comprenait 33 pieds chez 30 patients.
La population féminine était prédominante avec une
moyenne d’âge de 48 ans. La neurectomie a été réalisée chez tous
les patients. Avec un recul dépassant 3 ans, 30 pieds soit 36 névromes
ont été revus. Trente quatre ont été améliorés sur le plan de la
douleur. Seuls 10 patients avaient une modification du chaussage.
Quatorze hypoesthésies commissurales et 7 hypoesthésies commissurales
et pulpaires ont été relevées. La cicatrice était indolore dans
31 cas, rétractile dans 3 cas. La neurectomie a permis d’obtenir un
bon résultat dans 90% des cas.

Abstract
Between 1991 and 2000, 39 patients having Morton’s neuroma
were treated surgically.The series included 33 feet in 30 patients.
Female predominance was clear with a mean age of 48 years.
Neurectomy was performed in all cases. With a follow-up period of
over 3 years, 30 feet were examined, which represented 36 neuromas.
Thirty four were painless. Shoe wear was normal in the whole
series except for 10 patients. Fourteen commissural hypoesthesia
and 7 commissural and pulpar hypoesthesia were noted. Scars were
painless in 31 cases, hyperkeratosic in 3 cases. Neurectomy led to a
total disappearance of pain in 90% of the cases.

Résumé
Nous avons une bonne expérience en traumatologie de l'amputation
de l'arrière pied avec arthrodèse tibio-calcanéenne, dérivée de la
technique de Pirogoff. Nous en rappellerons ici les principes et en
particulier l'intérêt de la verticalisation du calcaneum. Cette intervention
offre de nombreux avantages ; l'accourcissement est minimal
permettant la marche sans orthèse, pour le lever nocturne par
exemple, une excellente qualité du moignon distal utilisant la coque
talonnière "en place". La fixation de l'arthrodèse se fait en règle par
un vissage direct. Lorsqu'on est obligé de réaliser cette intervention
en milieu septique, la poursuite ou l'aggravation de l'infection, le
démontage des ostéosynthèses, sont des complications fréquentes et
graves et peuvent obliger à des amputations plus proximales. L'utilisation
dans ce cas du fixateur dynamique d'Ilizarov a été pour nous
d'un très grand secours. En effet, la méthode "d'Ilizarov" grâce à la
reprise très précoce de l'appui, permet d'obtenir les micro mouvements
bénéfiques qui stimulent la vascularisation. Cette méthode
est largement utilisée pour les allongements des membres et permet
même le traitement de certaines artérites périphériques. Nous avons
utilisé le fixateur circulaire d'Ilizarov dans 12 cas de maux perforants
plantaires gravissimes souvent multi opérés, lorsque les amputations
du métatarse, voire du tarse antérieur étaient dépassées. Il
s'agissait dans tous les cas de patients ayant une artérite diabétique
sévère. Tous les opérés ont pu reprendre un appui très précoce, ce
qui est essentiel pour la méthode. Toutes les arthrodèses ont fusionné
en moyenne en deux mois. Après l'ablation du fixateur, l'orthèse
définitive a été réalisée, permettant un chaussage quasi normal.
Nous n'avons observé aucune récidive infectieuse, et surtout la trophicité
du moignon a toujours été étonnamment bonne.

Abstract
Surgical results and functional outcome of a derived Pirogoff amputation
procedure using external fixation with Ilizarov technique
were studied retrospectively in 12 patients with severe diabetes
mellitus who had needed amputation for forefoot severe chronic
deep infection. Follow-up was over one year for all patients. All
patients had severe peripheral vascular disease. The amputation was
carried out as described by Pirogoff, but the calcaneous was bound
on the end of the tibia with an external Ilizarov system. The patients
were allowed to walk over the stump with full weight bearing immediately.
Fusion of the arthrodesis was achieved in all 12 cases
with an average of 2 months (45 days to 5 months) and we did not
observe any case of stump dislocation. The stump had a good trophicity
in all cases and there was no recurrence of infection. After
removal of the Ilizarov system, patients were able to wear shoes
with adequate prostheses and to deambulate successfully. The Pirogoff
amputation has the advantage of creating a strong weightbearing
stump that is the same length as the patient’s normal leg.
But stump dislocation is an important complication of this technique.
To avoid this problem, the use of splinting of the stump in the
postoperative period is mandatory but it prolongs the patients’ postoperative
rehabilitation. The Ilizarov system is solid enough to
allow immediate postoperative full weight bearing and improves the
bone fusion by micromobility. It makes the care of an eventual
wound easier.

Résumé
Depuis Péan en 1893 et Judet en 1947, l’arthroplastie prothétique
de l’épaule a considérablement évolué grâce aux travaux de Neer
qui propose, dès 1951, un concept nouveau de prothèse à glissement
dont la mise en place doit, d’une part, respecter et réparer les parties
molles et, d’autre part, être suivie d’une rééducation postopératoire
programmée qui fait 50 % du résultat fonctionnel. Toutes les
prothèses actuelles, modulaires et adaptables reposent sur ces deux
principes de base. Le choix entre prothèse humérale simple (30 %)
et prothèse totale (70 %) dépend des informations fournies par l’imagerie
préopératoire sur l’état des tendons de la coiffe des rotateurs
et le stock osseux glénoïdien. La chirurgie de la prothèse d’épaule
est une chirurgie des parties molles qui demande une technique
très minutieuse, qui va induire directement la qualité du résultat
fonctionnel, en particulier après mise en place pour une fracture
récente et complexe de l'extrémité supérieure de l’humérus du sujet
âgé. Les meilleurs résultats fonctionnels sont obtenus dans l’omarthrose
primitive et l’ostéonécrose idiopathique de la tête humérale.
Dans la polyarthrite rhumatoïde, les résultats sont constants sur la
douleur tandis que la récupération de la mobilité dépend du stade de
la maladie. Les résultats dans l’omarthrose post traumatique et post
instabilité dépendent de l’état préopératoire des parties molles. L’omarthrose
excentrée avec rupture massive de la coiffe est l’indication
la plus controversée quant au choix du type de prothèse, à glissement
ou inversée. Les complications de la prothèse d’épaule sont
liées à des indications mal fondées, à la technique opératoire et à la
pathologie causale.
La prothèse d’épaule est aujourd'hui une alternative thérapeutique
fiable à long terme avec 93 % de survie après dix ans et 87 % après
15 ans, à la condition qu’elle soit mise en place et suivie par une
équipe spécialisée ayant une bonne expérience de cette chirurgie.

Abstract
Since Péan in 1893 and Judet in 1947, shoulder arthroplasty subsequently
evolved with the original concept of non constrained prothesis
proposed by Neer in 1951. All actual modular and adaptable
shoulder arthroplasties are based on this concept, which associates
both repair of soft tissues and postoperative comprehensive rehabilitation
program. Preoperative imaging give information on the status
of rotator cuff and the glenoid bone stock and allows preoperative
choice between humeral or total shoulder arthroplasty. Shoulder
arthroplasty needs a good management of soft tissues and a
meticulous surgical technique, particularly in the treatment of acute
complex fractures in elderly patients. Best functional results are
obtained in primary osteoarthritis and avascular necrosis of humeral
head. In rheumatoid arthritis, pain is lessened and function is improved.
Results in post traumatic and post instability osteoarthritis
depend on preoperative status of soft tissues. Choice of type of
prosthesis is actually very controversial in cuff tear arthroplasy.
Complications of shoulder arthroplasty depend on non selective
indications, operative technique and aetiology.
In 2002, shoulder arthroplasty is a reliable long-term therapeutic
alternative with a 90% survival after 10 years and 87 % survival
after 15 years, when performed by an experienced team in the field
of shoulder’s surgery and rehabilitation.

Résumé
La reconstruction osseuse reste un problème difficile en dépit des nombreuses techniques disponibles. Paradoxalement, la diversité thérapeutique induit des difficultés dans le choix des programmes de reconstruction. Cette difficulté est accrue par les pertes de substance des tissus mous locaux qui nécessitent un apport complémentaire musculo-cutané de couverture. Les traumatismes sévères et les résections radicales de tumeurs produisent des pertes de substance complexes et multi-tissulaires. Les amputations très proximales du membre supérieur peuvent être difficiles à appareiller et l'allongement du moignon par un procédé chirurgical efficace change le pronostic. Les pseudarthroses, infectées ou non, peuvent être difficiles à traiter par une méthode chirurgicale de greffe osseuse conventionnelle. Des reconstructions plus ou moins complexes s'avèrent nécessaires pour retrouver une fonction et une esthétique satisfaisante. Le système sub-scapulaire offre une grande variété de lambeaux que l'on peut personnaliser en fonction de la situation clinique. Des associations de muscles, de palettes cutanées, de fascias et de baguettes osseuses sont déclinables en plusieurs possibilités. Tous ces lambeaux issus de l'artère sub-scapulaire ont des pédicules bien individualisés et favorisent les reconstructions de grandes pertes de substance dans les trois dimensions. De plus, les principaux sites donneurs de lambeaux composites ont une mobilité limitée des différents éléments. En effet, la vascularisation entre l'os et les tissus musculo-cutanés est souvent assurée par des vaisseaux perforants qui limitent l'arc de rotation contrairement à la région sub-scapulaire. Les lambeaux libres sont souvent utilisés pour reconstruire les pertes de substance. Actuellement, une connaissance plus exacte de l'anatomie chirurgicale des vaisseaux a permis le développement de lambeaux pédiculés. La réalisation de ces lambeaux pédiculés nécessite une parfaite maîtrise de la microchirurgie. Les variations anatomiques vasculaires et l'état tissulaire loco-régional peuvent avoir un impact sur la stratégie peropératoire, obligeant à convertir en intervention microchirurgicale. Nous décrivons la reconstruction humérale à l'aide du bord latéral de la scapula dans sa version pédiculée chez 7 patients. Cette reconstruction originale est comparée aux différentes techniques possibles actuellement.