Séances ordinaires

La bipartition d'un greffon hépatique pour transplantation chez deux receveurs représente une solution technique utilisée dans le but de pallier le manque de greffons pédiatriques. La partie gauche du greffon est attribuée à un enfant et le foie droit le plus souvent à un adulte. Alors que les adultes devraient bénéficier d'un greffon entier, l'utilisation d'un foie droit pourrait t-elle représenter un handicap pour ces patients ? Dans une étude rétrospective, nous avons analysé les résultats de la transplantation hépatique chez 15 patients ayant eu un foie droit (FD) en les comparant à ceux de 201 patients de démographie comparable ayant bénéficié d'un greffon entier (FE). D'octobre 1990 à janvier 1998, 219 TH ont été réalisées chez 216 patients pour cirrhoses virales, alcooliques, biliaires primitives, maladies des voies biliaires, maladie de Wilson. La gravité de l'état des patients au moment de la TH, représentée par le stade UNOS (3 et 4), concernait 19 % et 33 % des malades ayant eu un FE et un FD respectivement. L'utilisation de foies droits obtenus par bipartition d'un greffon d'adulte pour transplantation a permis, au prix d'une morbidité acceptable, de réduire la période d'attente avant TH et d'obtenir des résultats comparables à ceux des TH avec greffons entiers.

La nécessité de limiter le taux de décès des adultes en attente de transplantation hépatique du fait de la pénurie de donneurs cadavériques a conduit à utiliser des techniques alternatives. Parmi celles-ci, la transplantation hépatique à partir de donneur vivant entre adultes apparentés peut représenter, dans certains cas prévisibles de difficulté d'obtention de greffons cadavériques, une chance de survie pour le patient. Le choix de la partie du parenchyme hépatique prélevé est essentiel car il faut assurer aux receveurs la meilleure fonction hépatique postopératoire par une masse hépatique optimale. Nous présentons 2 cas de transplantation hépatique, à partir de donneur vivant entre adultes après prélèvement d'un foie droit sans la veine sus-hépatique moyenne, réalisés avec succès.

Les bons résultats de la transplantation hépatique (TH) entraînent une extension de ses indications et une inadéquation grandissante entre les receveurs potentiels et le nombre de greffons disponibles. Le but de ce travail était d’évaluer la faisabilité de la bipartition d’un greffon hépatique pour TH chez deux adultes. Nous avons colligé les informations concernant 100 prélèvements hépatiques consécutifs (janvier 1998 - mai 2000) réalisés chez des donneurs en état de mort encéphalique par la même équipe de transplantation et selon la même technique de prélèvement par canulation aortique exclusive. Nous avons défini 4 groupes de critères de faisabilité de la bipartition d’un greffon pour deux adultes, évoluant en fonction du déroulement chronologique du prélèvement : 1) critères initiaux: âge < 50 ans, poids > 60 Kg, transaminases < 500 UI/l et GGT < 2N ; 2) critères de prélèvement et de préparation du greffon : aspect macroscopique normal du greffon, stabilité hémodynamique au cours du prélèvement, poids du greffon > 1500 gr ; 3) critères anatomiques : absence de duplication biliaire ou artérielle de type (II + III) et IV ; 4) critères histologiques connus a posteriori (biopsie du greffon réalisée en fin de TH) : absence de lésions de conservation sévères. Si l’on avait envisagé à chaque fois la possibilité d’une bipartition et appliqué les critères que nous avons définis, 47 greffons auraient été écartés selon les critères initiaux, 34 au moment du prélèvement, 6 selon les critères anatomiques et histologiques. Finalement, 13 greffons auraient été retenus pour une bipartition entre deux adultes. La bipartition d’un greffon hépatique pour deux adultes pourrait être une solution au problème de la pénurie de greffons, permettant selon les critères que nous avons étudiés une augmentation du nombre de greffons de l’ordre de 13 %. Elle nécessite la maîtrise d’un certain nombre d’éléments techniques (apprentissage de la bipartition par les équipes de TH) et logistiques (nécessité de moyens importants en matériel, en personnel médical et paramédical, problème de la répartition des 2 greffons).

La thrombose portale (TP) est une complication non rare des cirrhoses. Le but de ce travail a été de décrire les problèmes techniques posés par l'existence d'une TP chez les malades au cours de la transplantation hépatique (TH) et de comparer la survie à un an après TH des malades présentant une TP par rapport au reste des malades transplantés. D'octobre 1990 à août 2000, 468 TH ont été réalisées dans notre unité. Dans 38 cas (8,1 %), il existait une TP, mais le diagnostic n'a été fait avant la TH que dans 17 cas seulement (44,7 %). Les 38 patients, d'âge médian 50 ans (35-62), 31 hommes et 7 femmes étaient porteurs de cirrhoses Child C (n=17), Child B (n=8) et Child A (n=13). L'indication de la TH était une cirrhose alcoolique (n=16), post-hépatitique (n=16) ou autres (n=6). Quatre fois, la TP était complète, dont une fois en Y, s'étendant dans la veine splénique et dans la veine mésentérique supérieure. Trente quatre fois, le thrombus était partiel, allant de 20 à 90 % de la lumière porte. Dans tous les cas, il a été réalisé une thrombectomie porte, permettant l'anastomose directe avec la VP du greffon ; aucune technique de pontage n'a été utilisée. Au cours de l'intervention, la thrombectomie a pu être complète dans tous les cas où le thrombus était restreint au tronc porte (n=24) et étendu au confluent spléno-mésaraïque (n=11). Dans 3 cas, la thrombectomie a été incomplète car une thrombose de la veine splénique (n=1), une thrombose de la veine mésentérique supérieure (n=1) et une thrombose des 2 veines splénique et mésentérique supérieure ont été laissées en place. Le rétablissement d'un bon flux porte a été récupéré dans tous les cas sauf chez ce dernier patient, qui a présenté la seule récidive de la série 6 heures après la TH, entraînant son décès. La survie actuarielle à 1 an de ces patients (83,7 %) a été comparable à celle de l'ensemble des patients sans thrombose portale (86,7 %), un seul cas de décès étant directement lié à la récidive de la thrombose. L'existence d'une thrombose portale ne représente plus une contre-indication à la TH. Une thrombectomie peropératoire est toujours réalisable et permet dans l'immense majorité des cas le rétablissement d'un flux veineux sub-optimal avec anastomose directe entre les VP du receveur et du greffon, sans nécessiter un recours à un pontage, source de complications. La survie des malades n'est pas influencée par l'existence d'une thrombose portale.