Séances ordinaires

Sur une période de 18 ans (1981-1998), 501 patients ont été pris en charge pour une pathologie diverticulaire colique à la clinique chirurgicale A de l’Hôtel-Dieu de Nantes. Cent-trente et un patients ont eu un traitement médical (26 %) avec une mortalité de 2,3%. Deux-cent-onze patients ont été opérés en urgence pour des complications infectieuses (103 péritonites et 67 abcès), occlusives (19) ou hémorragiques (22) avec une mortalité globale de 12,3 %. Trente patients ont été opérés "à froid" pour une fistule avec une mortalité de 6,5 % et 129 ont eu une colectomie "préventive " avec une mortalité nulle et une morbidité de 11 %. En dehors des formes compliquées inaugurales qui représentent les deux-tiers des indications chirurgicales, la chirurgie préventive est licite chez les sujets "à risque".

La nécessité de limiter le taux de décès des adultes en attente de transplantation hépatique du fait de la pénurie de donneurs cadavériques a conduit à utiliser des techniques alternatives. Parmi celles-ci, la transplantation hépatique à partir de donneur vivant entre adultes apparentés peut représenter, dans certains cas prévisibles de difficulté d'obtention de greffons cadavériques, une chance de survie pour le patient. Le choix de la partie du parenchyme hépatique prélevé est essentiel car il faut assurer aux receveurs la meilleure fonction hépatique postopératoire par une masse hépatique optimale. Nous présentons 2 cas de transplantation hépatique, à partir de donneur vivant entre adultes après prélèvement d'un foie droit sans la veine sus-hépatique moyenne, réalisés avec succès.

Dans le cadre de sa vocation de centre de référence en nutrition spécifique parentérale, entérale ou orale pour adultes, le Centre Médical de Forcilles a développé depuis 1990 l'unité de "nutrition entérale à domicile" (NEAD) la plus importante actuellement en France et peut-être en Europe. La structure et le fonctionnement de ce service très particulier sont exposés. Sur 9 ans, il a pris en charge 3 814 malades, réalisant 713 752 journées de nutrition artificielle entérale correspondant à 4 624 séjours à domicile. La pathologie néoplasique en phase post-chirurgicale représente près de 50 % des prises en charge. Le bénéfice apporté par la NEAD est majeur. Grâce à la NEAD, pour les cancers ORL (36 % des patients), 80 % des traitements par radiations sont menés à bien contre 30 % seulement en l'absence de prise en charge nutritionnelle. Le risque majeur de la nutrition artificielle entérale est classiquement le syndrome de Mendelson. Il a été totalement écarté par la mise au point et l'utilisation d1un régulateur de débit (pompe). Tout autre mode d'administration comporte un danger. L'économie sur les dépenses de santé est un des intérêts majeurs de la méthode. En 1999, l'activité prévisionnelle de 190 000 journées de prise en charge à 122,19 F représente moins de 5 % du coût moyen d'une hospitalisation en Île de France (2 500 F). Comme toute hospitalisation à domicile, la NEAD nécessite des normes d'environnement socio-familial strictes. Le succès final de cette thérapeutique adjuvante est lié à des indications et à un suivi rigoureux.

Deux-cent-quarante patients de plus de 75 ans ont été opérés en 10 ans d’un cancer colique. Cinquante-quatre pour cent ont été opérés “à froid”, les autres en urgence vraie (18 %), ou différée. Les suites opératoires ont été simples dans les deux tiers des cas. Les complications médicales sont dues à la décompensation de tares préexistantes, et elles sont responsables de deux tiers des décès ; les complications chirurgicales ont nécessité une réintervention dans 50 % des cas. La mortalité globale est de 20,4 %. La mortalité est directement corrélée à l’urgence (10 % à froid versus 32 % en urgence), au stade évolutif du cancer et aux tares. Mais pour les exérèses curatives, la survie à 5 ans est équivalente à celle des sujets jeunes (45 %).